ERAS理念在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者圍術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用

余雋禎 陳明艷 劉松華

作者單位：410004 湖南省長沙市中心醫(yī)院

加速康復(fù)外科（ERAS）是指通過循證醫(yī)學(xué)對(duì)圍手術(shù)期患者實(shí)施優(yōu)化護(hù)理，降低手術(shù)對(duì)患者身心造成的創(chuàng)傷，從而實(shí)現(xiàn)快速康復(fù)[1]。ERAS 核心理念為降低創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，以縮短患者住院時(shí)間，降低并發(fā)癥發(fā)生率及死亡風(fēng)險(xiǎn)[2]。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是一種臨床常見的治療膝關(guān)節(jié)疾病的方法，膝關(guān)節(jié)疾病患者較多，住院床位緊張，同時(shí)膝關(guān)節(jié)手術(shù)術(shù)后常需要患者盡早運(yùn)動(dòng)，鍛煉膝關(guān)節(jié)功能，因此，如何減少患者住院等待時(shí)間、縮短患者住院時(shí)間、提升患者住院期間舒適度、降低并發(fā)癥發(fā)生率給臨床護(hù)理帶來挑戰(zhàn)?；诖耍狙芯繉RAS 理念用于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期護(hù)理，以評(píng)價(jià)其臨床應(yīng)用效果。

1 材料與方法

1.1 一般資料選取我院關(guān)節(jié)外科近兩年收治的60例膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：既往無膝關(guān)節(jié)置換術(shù)禁忌證；無凝血功能障礙或血液系統(tǒng)疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙或精神障礙；家屬或患者不同意參與本次研究；患者依從性差。根據(jù)隨機(jī)原則分為兩組，對(duì)照組30 例，男20 例，女10 例，年齡58～75 歲，平均（67.0±5.2）歲，文化程度：初中5 例，高中10 例，大專及以上15例；觀察組30 例，男18 例，女12 例，年齡57～76 歲，平均（66.5±4.8）歲，文化程度：初中4 例，高中11例，大專及以上15 例。該研究獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 兩組患者經(jīng)同一組醫(yī)師治療，在椎管內(nèi)麻醉下實(shí)施常規(guī)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。

1.2.2 護(hù)理方法 對(duì)照組僅常規(guī)圍術(shù)期護(hù)理，術(shù)前禁食8～12h，禁飲4h，術(shù)后觀察生命體征，根據(jù)麻醉方式做好飲食護(hù)理、引流管護(hù)理、切口護(hù)理，術(shù)后72h后下床活動(dòng)，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，平均住院15～20d。

觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，結(jié)合ERAS 理念，建立ERAS 團(tuán)隊(duì)，成員包括麻醉師、主管醫(yī)生、康復(fù)師各1 名，護(hù)士2 名，由科室主任負(fù)責(zé)，為患者提供全面護(hù)理，減輕醫(yī)療操作對(duì)患者機(jī)體造成的不良影響。

圍術(shù)期ERAS 理念護(hù)理措施包括：①術(shù)前護(hù)理。入院前評(píng)估患者的心理活動(dòng)、自理能力、營養(yǎng)狀況及心肺功能，并了解患者的想法以及健康需求，患者、康復(fù)醫(yī)師、護(hù)師以及外科醫(yī)師共同協(xié)作，制定一系列的康復(fù)護(hù)理措施[3]；指導(dǎo)患者手術(shù)前6h 禁食固體食物，術(shù)前2h 禁飲，之前可口服清飲料，指導(dǎo)患者術(shù)前10h 適當(dāng)食用12.5%碳水化合物，晨間6：00 服用25ml 10%葡萄糖，接臺(tái)術(shù)前8h 禁食、2h內(nèi)禁飲；根據(jù)疼痛評(píng)分采取預(yù)防性鎮(zhèn)痛方式，可使用NSADS 類藥物干預(yù)，口服艾瑞昔布，2 次/d，1 次0.1g，以減輕患者痛苦[4]。②術(shù)中護(hù)理。術(shù)中應(yīng)用與體溫接近的液體洗術(shù)區(qū)。③術(shù)后護(hù)理。嚴(yán)密觀察患者生命體征，做好保暖措施，調(diào)控室溫在合適范圍內(nèi)，維持患者身體舒適度；抬高患肢15°～30°，足下墊軟枕，使膝關(guān)節(jié)處于伸直位，并冰敷24h，以減輕傷口疼痛和腫脹；早期康復(fù)鍛煉：麻醉清醒后即指導(dǎo)患者做踝泵訓(xùn)練、股四頭肌訓(xùn)練及腘繩肌等長訓(xùn)練，防止下肢靜脈栓塞及肌肉萎縮[5]，術(shù)后1d 拔除引流管，指導(dǎo)患者做直腿抬高訓(xùn)練，方法：患者仰臥，伸膝后直腿抬高距離床15～30cm，堅(jiān)持5～10s，放下，每天5～8 組，每組10～15 個(gè)，同時(shí)使用間歇性充氣壓力波治療20min，每天3 次，術(shù)后2d 使用助行器下床行走；疼痛護(hù)理：使用VAS 評(píng)分，0～3 分者分散患者注意力，保持舒適的臥位，使用靜脈自控鎮(zhèn)痛，4～6 分者可遵醫(yī)囑使用氟比洛芬脂50mg 靜脈注射，2 次/d 或與阿片類藥物口服及肌注同時(shí)使用，采取多模式鎮(zhèn)痛方式，≥7 分時(shí)，可請(qǐng)麻醉醫(yī)生會(huì)診，進(jìn)行個(gè)性化鎮(zhèn)痛。責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者實(shí)際情況進(jìn)行評(píng)估，做好記錄并掛于床頭，以便醫(yī)生了解患者疼痛情況。術(shù)后飲食干預(yù)：待患者徹底清醒后，可先少量多次飲溫開水，每次攝入量不超過100ml，緩解其口渴與口干情況，4～6h 后可食用米湯、稀粥等流食，術(shù)后第2 天進(jìn)食高蛋白、高維生素、清淡飲食。術(shù)后實(shí)施肢體按摩、環(huán)境中護(hù)理、心理護(hù)理。保持患者身心平和，并請(qǐng)康復(fù)師為患者制定康復(fù)計(jì)劃，循序漸進(jìn)。環(huán)境護(hù)理：盡量安排患者在人少的環(huán)境中鍛煉，避免撞到患者，影響患者肢體功能恢復(fù)。心理護(hù)理：支持鼓勵(lì)患者，激勵(lì)患者加強(qiáng)鍛煉，樹立信心，介紹成功案例，促進(jìn)肢體功能早日恢復(fù)，并縮短住院時(shí)間至7～14d。

1.3 觀察指標(biāo)①兩組患者圍術(shù)期手術(shù)指標(biāo)：手術(shù)等待時(shí)間（T0）、術(shù)后首次下床運(yùn)動(dòng)間隔時(shí)間（T1）、住院時(shí)間（T2）；②兩組患者運(yùn)動(dòng)與靜息狀態(tài)下視覺模擬評(píng)分（VAS）；③兩組圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料、計(jì)數(shù)資料間比較分別用t、χ2檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較觀察組患者手術(shù)等待時(shí)間、術(shù)后首次下床運(yùn)動(dòng)間隔時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)對(duì)比（±s）

表1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)對(duì)比（±s）

組別 例數(shù) T0（d） T1（h） T2（d）對(duì)照組 30 4.0±0.5 12.0±5.5 15.0±7.5觀察組 30 2.5±0.5 6.0±3.2 10.0±5.0 t 2.531 4.644 8.936 P 0.000 0.000 0.010

2.2 兩組患者運(yùn)動(dòng)與靜息狀態(tài)下VAS 評(píng)分比較觀察組患者運(yùn)動(dòng)與靜息狀態(tài)下VAS 評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況比較觀察組發(fā)生深靜脈血栓1 例，對(duì)照組發(fā)生深靜脈血栓2 例，血腫2 例，兩組未發(fā)生切口并發(fā)癥，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率（3.33%）低于對(duì)照組（13.33%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.01，P<0.05）。

表2 兩組患者術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)靜態(tài)和動(dòng)態(tài)VAS 評(píng)分比較（±s，n=30）

表2 兩組患者術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)靜態(tài)和動(dòng)態(tài)VAS 評(píng)分比較（±s，n=30）

組別 狀態(tài) 6h 12h 24h對(duì)照組 靜態(tài) 4.07±0.36 6.74±0.61 6.93±0.65動(dòng)態(tài) 5.82±0.61 6.01±0.56 6.08±0.79觀察組 靜態(tài) 2.16±0.75 4.34±0.71 4.09±0.67動(dòng)態(tài) 3.08±0.33 4.50±0.59 5.10±0.76 P 靜態(tài) 0.000 0.000 0.000動(dòng)態(tài) 0.000 0.000 0.000

3 討論

對(duì)行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者建立 ERAS 團(tuán)隊(duì)（麻醉師、主管醫(yī)生、康復(fù)師、護(hù)士），實(shí)施 ERAS 理念下護(hù)理措施，術(shù)前心理干預(yù)，縮短禁食禁飲時(shí)間，做好疼痛治療，麻醉期間做好術(shù)中保溫保護(hù)，術(shù)后早期指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉，減輕肢體腫脹，預(yù)防血栓發(fā)生，做好鎮(zhèn)痛護(hù)理，可以有效緩解術(shù)后疼痛應(yīng)激反應(yīng)，從而加快患者術(shù)后康復(fù)，縮短住院時(shí)間[6]。

本研究中，對(duì)觀察組實(shí)施ERAS 理念圍術(shù)期護(hù)理后發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組（圍術(shù)期常規(guī)護(hù)理組）相比，患者的手術(shù)等待時(shí)間、手術(shù)后首次下床運(yùn)動(dòng)間隔時(shí)間、住院時(shí)間均明顯縮短，說明實(shí)施快速康復(fù)外科縮短了膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的康復(fù)時(shí)間，同樣靜息與運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下患者的VAS 評(píng)分較對(duì)照組明顯降低，說明快速康復(fù)外科護(hù)理理念下的護(hù)理行為有效減輕了患者痛苦，提高了患者舒適度，符合舒適化醫(yī)療的要求。圍術(shù)期患者并發(fā)癥的減少也證實(shí)快速康復(fù)外科護(hù)理理念改善了患者預(yù)后，有重要的臨床意義。ERAS 理念下的護(hù)理，將術(shù)前人文關(guān)懷、術(shù)前評(píng)估、術(shù)后康復(fù)貫穿于整個(gè)護(hù)理過程，大大提高了手術(shù)治療效果，加快了患者整體康復(fù)進(jìn)程，促進(jìn)了患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

綜上所述，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)實(shí)施圍術(shù)期ERAS 理念下的護(hù)理措施，能有效加速膝關(guān)節(jié)手術(shù)患者術(shù)后功能恢復(fù)，降低并發(fā)癥發(fā)生率，其臨床應(yīng)用價(jià)值顯著，值得推廣。