全球化下的公共衛(wèi)生：變化與挑戰(zhàn)

胡玉坤

在過(guò)去數(shù)十年，全球化的不斷提速戲劇性地改變了全球的疾病譜。勢(shì)不可擋的全球化浪潮催生并加快了各種社會(huì)與經(jīng)濟(jì)巨變。經(jīng)濟(jì)一體化、工業(yè)化、城市化、大規(guī)模人口遷徙、社會(huì)分化、環(huán)境退化乃至氣候變暖等錯(cuò)綜復(fù)雜地交織在一起，使當(dāng)今世界充滿了各種各樣的公共衛(wèi)生風(fēng)險(xiǎn)。傳染性疾病和非傳染性疾?。ㄒ喾Q慢性病）的發(fā)展變得越來(lái)越復(fù)雜化。伴隨因傳染病身亡者人數(shù)的急劇下降，更多人得以邁入老年期；伴隨人口老齡化的推進(jìn)，心臟病、中風(fēng)、癌癥和糖尿病等發(fā)達(dá)國(guó)家常見(jiàn)的疾病，也開(kāi)始在發(fā)展中國(guó)家滋生并攀升。

傳染性疾病和非傳染性疾病的全球化已成為一個(gè)不爭(zhēng)的事實(shí)。在世界緊密交往互動(dòng)的今天，一些疫病屢屢經(jīng)由國(guó)際航線迅速蔓延擴(kuò)散。每年搭乘全球航空公司航班的乘客多達(dá)20余億人次，而病毒也得以在極短時(shí)間內(nèi)快速由一國(guó)傳播到另一國(guó)，因而可能將疾病和死亡風(fēng)險(xiǎn)帶到地球每個(gè)洲的每個(gè)角落。

特別值得關(guān)注的是，各種突發(fā)性公共衛(wèi)生事件頻繁造訪人間。此次新冠肺炎疫情是新發(fā)傳染病快速國(guó)際傳播的又一例證。恰逢歲末年初這個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)，大規(guī)模人口遷徙疊加便捷的國(guó)際旅行，疫情借由全球化的交通運(yùn)輸網(wǎng)絡(luò)急速波及世界上60多個(gè)國(guó)家和地區(qū)。這再一次警示人類，迎戰(zhàn)重大公共衛(wèi)生危機(jī)將是長(zhǎng)期的挑戰(zhàn)。

傳染性疾病的威脅

由于數(shù)十年堅(jiān)持不懈的公共衛(wèi)生干預(yù)，全球范圍內(nèi)傳統(tǒng)傳染病的發(fā)病和死亡負(fù)擔(dān)已大為降低。雖然人類曾長(zhǎng)期慘遭天花、流感、瘧疾等古老病種的蹂躪，但自20世紀(jì)中葉以來(lái)，一些新疫苗相繼問(wèn)世。20世紀(jì)50年代小兒麻痹癥疫苗問(wèn)世。20世紀(jì)60年代有了麻疹疫苗。到1979年，人類終于將天花趕出了地球。通過(guò)各種大張旗鼓的計(jì)劃免疫活動(dòng)，世界各地越來(lái)越多的兒童受惠于疫苗的免疫保護(hù)，其中主要包括卡介苗、脊髓灰質(zhì)炎、麻疹、腮腺炎、風(fēng)疹以及百白破三聯(lián)疫苗（百日咳、白喉、新生兒破傷風(fēng)三種疫苗的聯(lián)合制劑）等。具有神奇功效的疫苗成為遏制傳染病并造福全人類的最為有效的公共衛(wèi)生干預(yù)之一。同時(shí)，抗生素的發(fā)明和普遍使用也發(fā)揮了舉足輕重的作用。

盡管如此，一些傳統(tǒng)的傳染病并未在地球上絕跡。譬如，人類迄今仍未攻克結(jié)核耐藥性（含耐多藥結(jié)核和廣泛耐藥結(jié)核）的挑戰(zhàn)，耐藥患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)依舊十分沉重；全球每年還約有100萬(wàn)人死于瘧疾，但至今尚無(wú)新疫苗可以徹底根除該頑疾；此外，病毒性乙肝和丙肝等的侵?jǐn)_亦不容忽視。

除了結(jié)核病和瘧疾等傳統(tǒng)傳染病，諸如艾滋病、急性呼吸道綜合征及禽流感等更具傳播力的新型傳染病，也有可能從地方性瘟疫演變成為全球?yàn)?zāi)難，從而對(duì)全人類構(gòu)成更大的威脅。導(dǎo)致艾滋病（AIDS）的HIV病毒便是當(dāng)代新發(fā)傳染病跨境越洋傳播的一個(gè)典型例證。1982年，HIV在美國(guó)首次被發(fā)現(xiàn)，艾滋病的觸角逐漸深入世界各個(gè)角落。盡管控制HIV病毒傳染及防止HIV轉(zhuǎn)化為AIDS的抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物應(yīng)運(yùn)而生并獲取了許可，但艾滋病每年仍?shī)Z走數(shù)十萬(wàn)人的生命。人口的全球流動(dòng)為傳染性疾病的傳播提供了肥沃的土壤。

突發(fā)公共衛(wèi)生危機(jī)

更令人憂慮的是，重大突發(fā)性新型傳染病的大舉進(jìn)犯依然難以預(yù)料。無(wú)國(guó)界的病毒會(huì)借助于四通八達(dá)的環(huán)球航線漂洋過(guò)海，傳遍所有大陸。2002-2003年蔓延30多個(gè)國(guó)家和地區(qū)的SARS疫情引起全世界的警惕。此后，世界衛(wèi)生組織專門特設(shè)了國(guó)際專家構(gòu)成的《國(guó)際衛(wèi)生條例（2005）》突發(fā)事件委員會(huì)。繼SARS之后，H7N9禽流感、甲型H1N1（即“豬流感”）及埃博拉病毒等接踵而至。除了正在持續(xù)肆虐的新冠肺炎之外，自2009年以來(lái)的短短十年時(shí)間里，世界衛(wèi)生組織先后宣布過(guò)五起重大的“國(guó)際關(guān)注的突發(fā)公共衛(wèi)生事件”（PHEIC）。它們分別是：2009年甲型H1N1流感、2014年脊髓灰質(zhì)炎疫情、2014-2015年的西非埃博拉疫情、2015-2016年的寨卡病毒疫情以及2018-2019年首發(fā)剛果的埃博拉疫情。

與新世紀(jì)之初不同的是，如今，全球各地往來(lái)更加密切，緊密依存，國(guó)際旅游和商務(wù)活動(dòng)愈益頻繁。以我國(guó)為例，據(jù)國(guó)家移民管理局官方數(shù)據(jù)，2019年，中國(guó)邊檢機(jī)關(guān)檢查的出入境人員高達(dá)6.7億人次——這與17年前SARS疫情時(shí)的情形不可同日而語(yǔ)。

截至目前，新冠肺炎疫情已波及幾十個(gè)國(guó)家和地區(qū)。全球數(shù)千人死亡。其中，韓國(guó)、意大利、伊朗成為中國(guó)境外疫情最嚴(yán)重的三個(gè)國(guó)家。瑞士也發(fā)現(xiàn)了確診病例，這意味著疫情已來(lái)到了世界衛(wèi)生組織的“家門口”。

即便人口的國(guó)際流動(dòng)大幅減少之后，病毒的全球化傳播依然還在路上。頗為詭異的是，疫情還有可能在各國(guó)之間折返“倒灌”、交叉感染。世界衛(wèi)生組織已將全球風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的級(jí)別調(diào)為“非常高”。

凡此種種皆表明，疫病的“幽靈”一直在我們的“地球村”游蕩。在全球化的世界里，這些人類共同“敵人”的突襲變得愈發(fā)頻繁莫測(cè)，而跨境跨國(guó)延燒也越來(lái)越難以避免。

非傳染性疾病的挑戰(zhàn)

非傳染性疾病的威脅伴隨著全球化進(jìn)程也逐漸趨同。諸如心腦血管疾病、肥胖癥、癌癥、中風(fēng)、糖尿病等原本被視為富裕社會(huì)才有的慢性病，也開(kāi)始在資源匱乏、衛(wèi)生系統(tǒng)脆弱的發(fā)展中國(guó)家滋生蔓延。精神疾患、暴力及傷害等風(fēng)險(xiǎn)亦不斷增多。據(jù)WHO的官方數(shù)據(jù)，非傳染性疾病業(yè)已取代傳染病成為公共衛(wèi)生領(lǐng)域的主要“殺手”。

2016年，在全球5700萬(wàn)死亡人數(shù)中非傳染性疾病占71%，其中五分之四發(fā)生在中低收入國(guó)家。細(xì)分一下我們可以看到，心腦血管疾病占31%、癌癥占16%、慢性呼吸系統(tǒng)疾病為7%、糖尿病為3%，孕產(chǎn)婦、圍產(chǎn)兒及營(yíng)養(yǎng)狀況致死總計(jì)為20%，傷害占9%，剩下的慢性病占14%。全球疾病與死亡模式的轉(zhuǎn)變反映了發(fā)展中國(guó)家環(huán)境衛(wèi)生、醫(yī)療服務(wù)和糧食供應(yīng)的普遍改善。這也表明提升疫苗接種覆蓋面的公共衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)獲得了斐然成就。

公共衛(wèi)生干預(yù)的全球化

自1948年成立以來(lái)，世界衛(wèi)生組織（WHO）就在引領(lǐng)全球公共衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)方面發(fā)揮了不可或缺的關(guān)鍵性作用。過(guò)去數(shù)十年，世界衛(wèi)生組織一直在全球范圍內(nèi)倡導(dǎo)并推動(dòng)各種公共衛(wèi)生實(shí)踐，其中包括疫苗接種，講究個(gè)人衛(wèi)生和良好的生活習(xí)慣（如肥皂洗手、戴口罩），搞好環(huán)境衛(wèi)生（像改水改廁）、強(qiáng)身健體，母乳喂養(yǎng)，及改變不良習(xí)慣（如抽煙酗酒、隨地吐痰、不戴避孕套及不系安全帶）等等。作為擁有194個(gè)成員國(guó)的多邊國(guó)際機(jī)構(gòu)，世界衛(wèi)生組織也與各個(gè)成員國(guó)攜手應(yīng)對(duì)傳染病和慢性病等健康挑戰(zhàn)。

邁入20世紀(jì)90年代以來(lái)，疾病的全球化也呼喚公共衛(wèi)生干預(yù)的全球化。每當(dāng)重大傳染性病魔降臨后，沒(méi)有任何一個(gè)國(guó)家/地區(qū)能獨(dú)善其身或孤軍抗擊疾病的入侵和蔓延。一些公共衛(wèi)生體系薄弱，衛(wèi)生籌資能力有限的發(fā)展中國(guó)家則更易被“攻陷”。有鑒于對(duì)全球化直接和間接健康威脅的新認(rèn)知，加上重大突發(fā)性公共衛(wèi)生事件一次次地敲響警鐘，全球衛(wèi)生治理與公共衛(wèi)生領(lǐng)域的國(guó)際集體行動(dòng)也在不斷升級(jí)。所幸的是，國(guó)際專業(yè)知識(shí)、信息和人員的全球流動(dòng)，也有助于各國(guó)同舟共濟(jì)攻克病魔。

鑒于全球化時(shí)代全球直面重大傳染病侵襲的共同脆弱性與強(qiáng)化集體行動(dòng)的必要性，重大傳染病的防控被提上國(guó)際議程并走上法制化軌道。早在1969年，世界衛(wèi)生大會(huì)就推出了首個(gè)《國(guó)際衛(wèi)生條例》。該條例的出臺(tái)當(dāng)時(shí)主要是為了成員國(guó)一起監(jiān)測(cè)并控制六種嚴(yán)重傳染病，即霍亂、鼠疫、黃熱病、天花、回歸熱及傷寒。

為預(yù)防和應(yīng)對(duì)全球化時(shí)代的公共衛(wèi)生威脅，世界衛(wèi)生大會(huì)2005年專門修訂了《國(guó)際衛(wèi)生條例（2005）》。在管控突發(fā)性公共衛(wèi)生問(wèn)題急速國(guó)際傳播方面，這個(gè)凝聚了國(guó)際共識(shí)的全球立法框架堪稱促進(jìn)國(guó)際公共衛(wèi)生合作的里程碑。據(jù)此，世界衛(wèi)生組織被賦予了檢測(cè)、預(yù)防和管理傳染性疾病的新權(quán)威；而各成員國(guó)則負(fù)有遏制傳染性疾病國(guó)際傳播和應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的法律義務(wù)。WHO負(fù)有就重大流行病做出決策并提出全球應(yīng)對(duì)措施的責(zé)任，而且要確保各國(guó)履行國(guó)際衛(wèi)生法規(guī)的義務(wù)。例如，2014年西非埃博拉疫情暴發(fā)，在病毒的瘋狂肆虐之下，WHO調(diào)派了數(shù)千技術(shù)專業(yè)人員馳援并提供不少相關(guān)醫(yī)療設(shè)備。

邁入21世紀(jì)之后，應(yīng)對(duì)非傳染性疾病的國(guó)際干預(yù)也不斷升級(jí)。鑒于煙草是全世界可預(yù)防的一個(gè)主要死因，早在2003年6月，世界衛(wèi)生大會(huì)就通過(guò)了《煙草控制框架公約》。這個(gè)國(guó)際多邊協(xié)議于2005年2月正式生效，成為世界上第一個(gè)具有法律效力的公共衛(wèi)生條約，并成為聯(lián)合國(guó)歷史上得到最廣泛接受的公約之一。其主要目標(biāo)是“保護(hù)當(dāng)代和后代免受煙草消費(fèi)和接觸煙草煙霧對(duì)健康、社會(huì)、環(huán)境和經(jīng)濟(jì)造成的破壞性影響”。此外，聯(lián)大2011年通過(guò)了《預(yù)防和控制非傳染性疾病的聯(lián)合國(guó)大會(huì)高級(jí)別會(huì)議政治宣言》。世界衛(wèi)生大會(huì)據(jù)此在2013年通過(guò)了世界衛(wèi)生組織負(fù)責(zé)起草的《預(yù)防和控制非傳染性疾病的全球行動(dòng)計(jì)劃（2013-2020年）》，設(shè)定了預(yù)防和控制心臟病、糖尿病、癌癥等非傳染性疾病的全球目標(biāo)。為了應(yīng)對(duì)日趨嚴(yán)峻的人口老齡化的挑戰(zhàn)，世界衛(wèi)生組織先后開(kāi)發(fā)了“積極老齡化”和“健康老齡化”政策框架。

在全球化的時(shí)代，每個(gè)國(guó)家甚至每個(gè)人在重大公共衛(wèi)生危機(jī)面前都不可能獨(dú)善其身。到了21世紀(jì)的今天，面對(duì)公共衛(wèi)生領(lǐng)域不可預(yù)見(jiàn)的“黑天鵝”和極有可能發(fā)生的“灰犀牛”，人類依然顯得十分無(wú)力。

公共衛(wèi)生事業(yè)的建設(shè)需要國(guó)際社會(huì)、國(guó)與國(guó)之間以及地方社區(qū)的通力合作。唯有整個(gè)人類命運(yùn)共同體的“守望相助”，才能不斷戰(zhàn)勝各種傳染病和慢性病的全球蔓延。

加強(qiáng)國(guó)際公共衛(wèi)生合作理應(yīng)成為國(guó)際發(fā)展政策的優(yōu)先關(guān)注領(lǐng)域，世界各國(guó)都應(yīng)該以更開(kāi)放的心態(tài)更積極地參與全球衛(wèi)生治理與國(guó)際合作，以便相互汲取和吸納前沿的健康新知、干預(yù)舉措以及更專業(yè)化的危機(jī)處理與應(yīng)對(duì)經(jīng)驗(yàn)。唯其如此，才能在公共衛(wèi)生的共同敵人面前，不斷取得人類共同的勝利。（作者為北京大學(xué)人口研究所副教授）