淺析建立信任環(huán)境對醫(yī)療決策的影響

【摘 要】 本文通過分析建立信任環(huán)境對醫(yī)療決策的影響，提出如何在宏觀上通過建立或改善信任環(huán)境，使患者得到積極有效救治的目的：醫(yī)生職業(yè)化、專業(yè)化有助于增強公眾信任;積極探索醫(yī)療行為的標準化并頒布相應(yīng)的標準;建立健全醫(yī)療行業(yè)的征信機制有助于增強醫(yī)患雙方互信;推動實施健康中國戰(zhàn)略，從國家層面普及醫(yī)學科學知識;媒體對醫(yī)療行業(yè)及醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當客觀評價;通過家庭醫(yī)生的簽約有助于加強醫(yī)患雙方的信任鏈。

【關(guān)鍵詞】 信任環(huán)境;醫(yī)療決策;醫(yī)患互信

在人類與疾病斗爭的過程中產(chǎn)生了醫(yī)學，醫(yī)學在人類與疾病斗爭的過程當中發(fā)揮了非常大的作用。然而，從微觀來講，某一個個體是否能夠戰(zhàn)勝他所罹患的疾病，則是一個非常復(fù)雜的過程，取決于多重因素，其中比較主要的便是醫(yī)療決策。影響醫(yī)療決策的因素也有很多，比如醫(yī)生對患者所患疾病的認知水平，患者對自身所患疾病的認識水平、對自身疾病的重視程度， [1]醫(yī)生的道德水平以及患者的經(jīng)濟狀況等等。

2300多年前，大思想家莊子在《徐無鬼》中曾經(jīng)講述了一個“匠石運斤”的故事：楚國的郢都有個石匠，能用板斧將人鼻子上的白灰削干凈而鼻尖無損。宋元君聽到這件事后，便派人將石匠找來，對他說：“能用板斧為我也削一次么？”石匠回答：“我的確是這樣削的，但是讓我削的那個人已經(jīng)去世很久了，我再也找不到那樣和我配合的搭檔了?！笔秤兄叱募妓嚕軌蛴美魅e人鼻尖上的白灰，又不損傷別人鼻尖的皮膚。而他的搭檔面對利斧在鼻尖飛動，積極配合，使石匠的卓越本領(lǐng)得以完美發(fā)揮，信任在施術(shù)者與受術(shù)者當中起到了決定性的作用。在我們的醫(yī)療過程中信任也發(fā)揮著同樣重要甚至更加重要的作用。一次成功的救治需要醫(yī)患雙方的共同努力。

一、信任在醫(yī)療決策當中的作用

1、健康的醫(yī)患關(guān)系應(yīng)當包含雙向的尊重與信任

從倫理而言，醫(yī)患關(guān)系是一種信托關(guān)系。這種信托關(guān)系是區(qū)別于一般民事法律關(guān)系的，信托關(guān)系的雙方雖然具有平等的法律地位，但是在締約時的談判優(yōu)勢不對等。一方會因為知識或者專業(yè)方面的原因在某種程度上必須信賴于另一方。在醫(yī)患關(guān)系當中，患方由于其醫(yī)學知識和能力的限制，對醫(yī)方極大信任地將患者的生命健康權(quán)和財產(chǎn)交于了醫(yī)方。這就要求醫(yī)生做為受托一方也必須有較高的道德素質(zhì)和專業(yè)水平與這種信賴相適應(yīng)。

2、良好的信任環(huán)境下有助于醫(yī)生的醫(yī)療決策

醫(yī)生通常從患者的依從性來辨識患者對于醫(yī)生的信任程度，然后自己也會根據(jù)患者對自己的信任程度做出對策。我們在醫(yī)療過程中經(jīng)常見到，在面對依從性較高、家屬的信任關(guān)系更加牢固的患者時，醫(yī)生更容易提出一些積極的診療建議。而在面對依從性較差的患者或者比較難溝通的家屬時，醫(yī)生更傾向于提出一些保守的診療建議。

3、良好的信任環(huán)境下患者更易取得良好的治療效果

1800多年前的三國當中，關(guān)羽中了毒箭，華佗向他充分告知了病情和手術(shù)方案后，關(guān)羽只回答：“任汝醫(yī)治”。表達了對醫(yī)生的信任，并給予了充分的醫(yī)療決策權(quán)，經(jīng)過治療，減輕了病痛。而與之對比的是“醫(yī)鬧”曹操，才聽完手術(shù)方案便疑心華佗要趁機害他，于是便囚禁了華佗，使其死于獄中，后來自己病情變化發(fā)展，無法醫(yī)治導(dǎo)致死亡。以上故事雖為傳說，而我們在臨床醫(yī)療工作當中經(jīng)常見到患者在遲疑中錯失治療時機，導(dǎo)致不治的病例。也能見到非常多的高依從性患者在風險性極高的疾病當中得到有效救治，產(chǎn)生奇跡，戰(zhàn)勝病痛。

4、診療過程中如不建立互信對醫(yī)患雙方都有非常大的危害

在患者的診療過程中如果不能達到較高程度的互信時，醫(yī)患雙方都會采取自己的方式去進行防備，患者會采取不遵醫(yī)囑甚至拒絕進行檢查治療的方式，而醫(yī)生會采取防御性醫(yī)療如為了避免醫(yī)療糾紛進行一些過度的檢查、檢驗，轉(zhuǎn)診或拒收危重患者，回避高危手術(shù)以及風險較大但價值較高的特殊處置等。

二、當前我國醫(yī)患之間信任環(huán)境的特點

1、中國人更加于依賴信任鏈建立信任

中國人的行為區(qū)別于其他國家，中國是一個“鄉(xiāng)土的中國”，關(guān)系取向較高。[2]和一個人有無關(guān)系或者關(guān)系的好壞成為信任能否有效建立的關(guān)鍵。當今，信息獲取的渠道雖然很多，但人們依然喜歡通過自己的關(guān)系網(wǎng)絡(luò)來建立信任，外在表現(xiàn)就是我們常見到的中國人喜歡托“熟人”看病。[3]根據(jù)相關(guān)調(diào)查，大部分就醫(yī)的患者都會認為通過自己的關(guān)系介紹的醫(yī)生更加值得信任，心里也更為踏實。

2、歷史形成的角色期待和患者對治療效果的心理預(yù)期總是存在高估或低估現(xiàn)象

自古以來，醫(yī)生被賦予一種高角色期待， [4]在歷代都受到比較高的尊重，具有精湛醫(yī)術(shù)和高尚醫(yī)德的名醫(yī)們在民眾心中具有良相一般的待遇。當然這種高角色期待雖然有助于快速建立信任，但是卻容易讓病患心理預(yù)期高啟，在出現(xiàn)落差時引發(fā)醫(yī)患矛盾。近代以來，非常不好的風氣在蔓延，對醫(yī)生的妖魔化又使得民眾的戒備心理增強，有礙于建立信任關(guān)系。

3、不同的部門和科別中醫(yī)患關(guān)系的信任程度存在顯著的差異

從技術(shù)糾紛之外的醫(yī)療投訴的分布來看，住院的患者對醫(yī)生的信任程度顯著高于門診患者，究其原因，住院患者在與醫(yī)務(wù)人員的多次互動當中，更易建立起信任。同樣，病程較長，互動較多的內(nèi)科系統(tǒng)患者對醫(yī)生的信任程度遠遠高于互動較少的外科、婦產(chǎn)科等系統(tǒng)。[5]

三、如何從宏觀上進行信任環(huán)境的優(yōu)化

1、醫(yī)生職業(yè)化、專業(yè)化有助于增強公眾信任

根據(jù)有關(guān)實證研究顯示，患者在對再診意向和推薦意向的考量當中，患者對醫(yī)生技術(shù)能力信任因素高于對醫(yī)生態(tài)度程度的信任。換句話說，就是患者在進行再診或向親友推薦時考慮醫(yī)生的技術(shù)能力因素更多一些。

目前我國通過醫(yī)學院校選拔更加優(yōu)秀的生源，實施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓和?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓便是加強醫(yī)生職業(yè)化和專業(yè)化，培訓高層次醫(yī)師。通過這個角度增強醫(yī)生的公眾信任度。[6]

2、積極探索醫(yī)療行為的標準化并頒布相應(yīng)的標準有助于增強醫(yī)療行為的公信度，消除基于不信任的負影響

建立醫(yī)療行為的標準化可以避免醫(yī)生的隨意性，減少醫(yī)生因技術(shù)水平造成的醫(yī)療質(zhì)量問題。也可以避免醫(yī)生因道德水平造成的偏差。頒布相應(yīng)的標準也有助于增強醫(yī)療行為的公信度。目前我國也在積極探索醫(yī)療行為的標準化，以消除不信任對醫(yī)療決策的負影響?；颊呤怯胁町惖?，性別、年齡、身高體重、個人經(jīng)歷、所在地域、病史、所患疾病的種類、數(shù)量、嚴重程度、合并癥與并發(fā)癥等因素千差萬別，有些因素對疾病的變異甚至是決定性的。我們在上一輪醫(yī)改當中進行試點推行的臨床路徑和在本輪醫(yī)改推行的始創(chuàng)于美國的分類診斷相關(guān)組的DRGs付費。[7]就是希望能夠?qū)⑨t(yī)療行為標準化，消除基于醫(yī)療行為隨意性帶來的不信任的負影響。

3、建立健全醫(yī)療行業(yè)的征信機制有助于增強醫(yī)患雙方互信

建立健全醫(yī)療行業(yè)的征信機制，將醫(yī)療失信行為納入征信系統(tǒng)，有效對失信行為進行懲戒，有利于增強醫(yī)患雙方的互信。[8]隨著我國征信體制的不斷健全，將醫(yī)療失信行為已經(jīng)納入到全國的征信系統(tǒng)當中，對“醫(yī)鬧”堅決打擊，針對近年來個別地區(qū)社會辦醫(yī)的術(shù)中惡意加價、虛假診斷、惡意夸大病情、利用醫(yī)托欺騙誘導(dǎo)患者等一系列醫(yī)療欺詐也作為掃黑除惡的重點予以清除。這是一個良性的循環(huán)，醫(yī)患之間的差信任關(guān)系正在逐步修復(fù)。也希望這個勢頭能夠繼續(xù)下去。

4、推動實施健康中國戰(zhàn)略，從國家層面普及醫(yī)學科學知識，也有助于增強醫(yī)患雙方的互信

目前公眾接受信息的途徑較多。而很多不負責任的機構(gòu)和個人，為了博人眼球或是為了謀求自己的不當利益，抓住公眾急于求成和病急亂投醫(yī)的心理，散布一些偽科學、反科學的“科普知識”，一些并無科學實證依據(jù)的“偏方”“秘方”，散布一些針對于現(xiàn)代醫(yī)學的謠言。而這種偽科學和謠言對于醫(yī)患之間信任的傷害是巨大的，筆者就經(jīng)常見到因接受到了網(wǎng)絡(luò)上的“支架無用論”和因為憤怒支架的成本只有幾十塊而拒絕安裝支架，最終失去治療機會的患者。

由于每個患者文化水平不同，接受教育的程度和經(jīng)歷都不相同，對謠言和偽科學鑒別的能力有高有低，所以從國家層面普及醫(yī)學知識有助于順利推動實施健康中國戰(zhàn)略，也有助于增強醫(yī)患雙方的互信程度。

5、媒體對醫(yī)療行業(yè)及醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當客觀評價

不可否認，我們的醫(yī)務(wù)人員隊伍中有一大批秉承“大醫(yī)精誠”精神，道德高尚、醫(yī)術(shù)精湛，全心全意奉獻的醫(yī)務(wù)人員。歷來是各級政府樹立的典型和各類媒體寫實的素材。但是我們更多的是默默奮斗在一線，沒有什么突出的英雄事跡，遵守各項規(guī)章制度，需要養(yǎng)家糊口，有血有肉的普通人，他們的恪盡職守才是我們穩(wěn)健推進健康中國戰(zhàn)略的基礎(chǔ)。在媒體當中的好素材不管家屬簽字就進行手術(shù)，一言不合就墊錢做手術(shù)，一輩子看病不收錢很容易讓患者出現(xiàn)對醫(yī)生的畸形的期待，這也是一種錯誤的導(dǎo)向。醫(yī)療行業(yè)是一個特殊的行業(yè)，過度“捧”或“黑”都不益于建立互信，所以在對醫(yī)療行業(yè)及醫(yī)務(wù)人員進行評價時務(wù)必科學、可觀。

6、通過家庭醫(yī)生的簽約有助于加強醫(yī)患雙方的信任鏈

利用中國人關(guān)系取向高的特點，幫助民眾建立關(guān)系鏈，由市民來選擇自己信任的家庭醫(yī)生。家庭醫(yī)生在對重癥患者進行轉(zhuǎn)診時也會選擇自己信任的醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)生。這樣在這個鏈條上每一個人都不是陌生人，這樣有助于加強醫(yī)患雙方的信任鍵，形成一種信任環(huán)境。

建立信任環(huán)境在醫(yī)療決策當中具有重要的作用。同時也是降低社會內(nèi)耗降低醫(yī)療改革風險和成本的重要一環(huán)。信任的重建和信任環(huán)境的建立需要我們每個人共同的努力。

【參考文獻】

[1] 林堅，鮑菊敏，徐江明.永久性起搏器植入后隨訪失訪分析[J].全科醫(yī)學臨床與教育，2013.11（3）312-314.

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[3] 莫陶欣，王曉燕，郭蕊，劉蘭秋，楊佳，于魯明.醫(yī)生視角下的城市三級醫(yī)院醫(yī)患信任建立機制研究[J].中國醫(yī)院管理，2015.35（10）51-53.

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[5] 呂小康，趙曉繁.主觀社會階層和負性情緒對醫(yī)患信任的影響：一個有調(diào)節(jié)的中介模型[J].西北師大學報，2019.56（2）127-132.

[6] Jordan J Cohen著，魏芬譯.美國醫(yī)學教育中的職業(yè)化問題[J].復(fù)旦教育論壇，2007.5（1）85-89.

[7] 郭秋鴻.醫(yī)院推行DRGs初期工作探討[J].辦公室業(yè)務(wù)，2018（4）197+191.

[8] 高競.健全征信業(yè)務(wù)對醫(yī)療體制改革的影響探析[J].新西部，2016（4）16+23.

【作者簡介】

高 競（1981.11—）男，漢族，法學學士，寶雞市中心醫(yī)院高級經(jīng)濟師，研究方向：衛(wèi)生經(jīng)濟政策、衛(wèi)生法、衛(wèi)生事業(yè)管理.

本文為寶雞市衛(wèi)生健康委員會科研計劃項目《醫(yī)患關(guān)系影響因素的實證研究及對策分析》 （2018-02）