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    219例圍產(chǎn)期自然死胎的臨床分析及預(yù)防探討

    2020-03-31 09:33:32周士平王小新
    關(guān)鍵詞:死胎產(chǎn)兒圍產(chǎn)期

    李 聯(lián) 周士平 王 欣 侯 磊 王小新

    首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院(100026)

    圍產(chǎn)兒死亡發(fā)生率是衡量一個(gè)國(guó)家及地區(qū)圍產(chǎn)保健工作質(zhì)量的一個(gè)重要指標(biāo),體現(xiàn)了一個(gè)國(guó)家或地區(qū)的圍產(chǎn)保健水平。圍產(chǎn)兒死亡中大部分是圍產(chǎn)期死胎,在國(guó)內(nèi)外圍產(chǎn)兒死亡病例中占50%~60%[1-5],因此,如能減少?lài)a(chǎn)期死胎將有助于降低圍產(chǎn)兒死亡率。本文通過(guò)對(duì)近年圍產(chǎn)期死胎病例資料進(jìn)行分析,探討降低圍產(chǎn)期死胎的臨床路徑。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料

    本文采用回顧性研究方法,收集本院2012年1月1日—2019年12月31日115 447例圍產(chǎn)兒資料。其中妊娠滿(mǎn)28周,出生體重≥1000g或身長(zhǎng)≥35cm的死胎共357例,其中圍產(chǎn)期自然死胎219例。死因診斷和死因分類(lèi)按照國(guó)際疾病分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)(ICD-10)[6],以臨床診斷中的主要死因?yàn)橐罁?jù)。妊娠期高血壓疾病(HDP)、妊娠期糖尿病(GDM)、胎兒生長(zhǎng)受限(FGR)等診斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[7] 。對(duì)照組為同期活產(chǎn)兒115 090例。

    1.2 統(tǒng)計(jì)方法

    2 結(jié)果

    2.1 一般情況

    2.1.1發(fā)生率2012—2019年北京婦產(chǎn)醫(yī)院分娩量為115 447例,死胎357例,圍產(chǎn)期死胎發(fā)生率為3.1‰。2012—2019年各年圍產(chǎn)期死胎率無(wú)差異(χ2=3.88,P>0.05)。見(jiàn)表1。

    2.1.2產(chǎn)婦情況357例產(chǎn)婦年齡(31.1±4.1)歲,均曾接受產(chǎn)前檢查,其中產(chǎn)前檢查≤4次或初次產(chǎn)檢孕周>13周者27例,包括外地戶(hù)籍產(chǎn)婦23例(85.2%)。219例自然死胎產(chǎn)婦年齡(30.9±4.0)歲,未規(guī)范產(chǎn)檢者16例,外地戶(hù)籍產(chǎn)婦為13例。

    2.1.3胎兒情況357例圍產(chǎn)期死胎中,治療性引產(chǎn)共138例(38.7%),其中106例(77.4%)因出生缺陷而行引產(chǎn),包括結(jié)構(gòu)異常78例(73.6%),染色體異常28例(26.4%);自然死亡219例(61.3%),其中男性胎兒99例(45.2%),女性胎兒119例(54.3%),性別不明1例(0.5%)。

    表1 2012—2019年北京婦產(chǎn)醫(yī)院圍產(chǎn)期死胎情況

    2.2 圍產(chǎn)期自然死胎原因分析

    自然死胎共219例(61.3%),主要死因以臍帶纏繞或扭轉(zhuǎn)為主,占32.9%(72/219)。其次為重度子癇前期,占11.3%(36/219)。再次為出生缺陷,占6.4%(14/219)。不同孕周?chē)a(chǎn)期自然死胎原因構(gòu)成情況見(jiàn)表2。

    表2 不同孕周?chē)a(chǎn)期自然死胎原因構(gòu)成情況

    按孕周不同將219例圍產(chǎn)期自然死胎分成28~31+6周組、32~36+6周組、≥37周組,各組死胎分別為83例(37.9%),80例(36.5%),56例(25.6%)。28~31+6周組死胎主要原因?yàn)橹囟茸影B前期,占27.7%(23/83);32~36+6周組、≥37周組死胎主要為臍帶纏繞或扭轉(zhuǎn),分別占31.3%(25/80)、53.6%(30/56)。不同孕周組圍產(chǎn)期自然死胎死因構(gòu)成總體有差異(χ2=15.50,P=0.017)。兩兩比較28~31+6周組與≥37周組有差異(χ2=14.85,P=0.002)。

    2.3 圍產(chǎn)期自然死胎風(fēng)險(xiǎn)因素分析

    自然死胎組與活產(chǎn)兒組比較,產(chǎn)婦高齡、多胎、妊娠期高血壓疾病、巨細(xì)胞病毒感染、臍帶纏繞和附著異常、前置胎盤(pán)等有差異。見(jiàn)表3。

    表3 圍產(chǎn)期自然死胎因素分析例(%)]

    3 討論

    2012—2019年本院圍產(chǎn)期死胎率為3.1‰,與張璐[1]等報(bào)告的2010—2014年北京市圍產(chǎn)期死胎率3.5‰相符,遠(yuǎn)低于Zhu[8]等于2016年在Lancet Glob Health發(fā)表的中國(guó)基于人口出生監(jiān)測(cè)的數(shù)據(jù)分析報(bào)道的8.8‰,說(shuō)明圍產(chǎn)期死亡存在地區(qū)差異,降低圍產(chǎn)期死胎應(yīng)整體提高圍產(chǎn)保健水平。

    3.1 出生缺陷和治療性引產(chǎn)

    本研究提示出生缺陷是圍產(chǎn)期死胎主要的因素,胡美娜等[9]及馮莉等[10]的研究也得出了同樣的結(jié)果。本院作為產(chǎn)前診斷中心,接納來(lái)自外院的轉(zhuǎn)診患兒,特別是心血管異常和神經(jīng)系統(tǒng)異常的胎兒,在早中孕周時(shí)存在診斷難度,最終診斷時(shí)間往往在妊娠28周以后[11-12]。因此目前國(guó)內(nèi)外對(duì)胎兒心血管結(jié)構(gòu)的觀察,已經(jīng)由原來(lái)的妊娠22周提前至妊娠12周[13-14]。但胎兒神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育持續(xù)整個(gè)妊娠期,依然影響了圍產(chǎn)期死胎的發(fā)生率。

    3.2 圍產(chǎn)期自然死胎風(fēng)險(xiǎn)因素分析

    研究顯示高齡是圍產(chǎn)期自然死胎風(fēng)險(xiǎn)因素,與高齡孕婦胎兒畸形、胎兒染色體異常以及妊娠并發(fā)癥及合并癥增加相關(guān)。 妊娠期高血壓疾病是死胎另一主要因素,本研究中自然死胎產(chǎn)婦患妊娠期高血壓疾病高達(dá)24.2%,與國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究一致[15-16]。通過(guò)死胎原因與孕周的分析發(fā)現(xiàn),28~31+6周死胎的主要原因?yàn)橹囟茸影B前期。 研究表明,子癇前期患者全身小血管痙攣,胎盤(pán)灌注不足,隨孕齡增加,胎兒生長(zhǎng)速度加快,胎盤(pán)功能相對(duì)不足,增加死胎風(fēng)險(xiǎn)[17-18]。

    本研究顯示,觀察組中FGR的比例高達(dá)23.7%,遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于對(duì)照組的2.2%。部分早發(fā)子癇前期的孕婦,首發(fā)臨床表現(xiàn)即為FGR[19],所以,當(dāng)診斷FGR時(shí),也應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血壓變化。進(jìn)入圍產(chǎn)期后,更需加強(qiáng)胎兒監(jiān)測(cè),生物物理評(píng)分或多普勒血流監(jiān)測(cè)聯(lián)合電子胎心監(jiān)護(hù)有助于及早發(fā)現(xiàn)胎兒的不良狀況,適時(shí)終止妊娠,減少?lài)a(chǎn)期自然死胎的發(fā)生[20]。因此,對(duì)早發(fā)子癇前期,特別是合并FGR的產(chǎn)婦,應(yīng)加強(qiáng)孕期監(jiān)測(cè),適時(shí)終止妊娠。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)妊娠期高血壓疾病學(xué)組頒布的《妊娠期高血壓疾病診治指南(2015)》,現(xiàn)已推薦:對(duì)早發(fā)重度子癇前期妊娠不足26周,經(jīng)治療病情危重者建議終止妊娠;孕28~34周者,經(jīng)積極治療病情仍加重,應(yīng)終止妊娠;病情穩(wěn)定者期待治療至妊娠>34周可考慮終止妊娠[21]。

    通常認(rèn)為孕婦血糖代謝異常也是死胎的重要風(fēng)險(xiǎn)因素之一,但本研究中則顯示觀察組妊娠糖尿病產(chǎn)婦的比例低于對(duì)照組。這是與規(guī)范妊娠期血糖篩查和血糖管理密切相關(guān)。而本研究中觀察組主要是妊娠糖尿病,病程短,對(duì)血管系統(tǒng)的損傷相對(duì)較輕。 推薦妊娠期血糖管理模式:早孕期進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)教育,使孕婦自主關(guān)注、管理體重增長(zhǎng);妊娠24~28周篩查糖耐量,根據(jù)血糖水平,合理管控飲食和運(yùn)動(dòng);妊娠晚期,持續(xù)關(guān)注孕婦、胎兒體重增長(zhǎng),如有孕婦體重超范圍增加或胎兒明顯大于相應(yīng)孕齡,應(yīng)適時(shí)監(jiān)測(cè)血糖變化,合理控制熱量攝入,維持血糖穩(wěn)定。

    本研究發(fā)現(xiàn)足月圍產(chǎn)期自然死胎由臍帶胎盤(pán)因素導(dǎo)致(64.3%),與國(guó)內(nèi)同期研究結(jié)果一致[9,22]。臍帶纏繞致死一直是產(chǎn)科難以預(yù)料的風(fēng)險(xiǎn)因素,目前還是認(rèn)為胎動(dòng)監(jiān)測(cè)是較為敏感的指標(biāo)[23],在妊娠28周以后,應(yīng)加強(qiáng)對(duì)孕婦進(jìn)行宣教胎動(dòng)計(jì)數(shù)的重要性。多胎妊娠特別是單絨雙羊妊娠,發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較高,應(yīng)嚴(yán)格依照診療常規(guī)進(jìn)行產(chǎn)前檢查。游雪云等[24]研究報(bào)道通過(guò)外周血測(cè)量HCMV-DNA含量,死胎組與對(duì)照組的病毒活動(dòng)感染率為3.9%和1.2%。本研究中觀察組中巨細(xì)胞病毒感染3例(1.4%),均為尸檢發(fā)現(xiàn)胎兒組織中病毒包涵體,巨細(xì)胞病毒感染在對(duì)照組中共5例(0.0%),均低于文獻(xiàn)報(bào)道,可能與檢測(cè)方法不同有關(guān)。

    綜上所述,造成胎兒宮內(nèi)死亡的原因及高危因素紛繁復(fù)雜,建立不同孕周的重點(diǎn)的圍產(chǎn)保健計(jì)劃,是進(jìn)一步降低死胎率的關(guān)鍵措施。多學(xué)科協(xié)作,及早診斷出生缺陷、預(yù)測(cè)早發(fā)子癇前期,提高早產(chǎn)兒救治水平都是降低圍產(chǎn)兒死亡的重要手段。

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