同期雙側(cè)單孔胸腔鏡手術(shù)治療胸腺瘤合并重癥肌無力*

朱 峰 徐 寧 葛騰飛 湯 磊 王 路 劉 丹 馬冬春

(安徽省胸科醫(yī)院胸外三科，合肥 230022)

隨著胸腔鏡技術(shù)的發(fā)展和腔鏡器械、設備的改進，胸腔鏡已廣泛應用于縱隔腫瘤切除，胸腺瘤合并重癥肌無力(myasthenia gravis，MG)是其中較為復雜的疾病。傳統(tǒng)胸腔鏡采用三孔法，為避免源于觀察孔和輔助操作孔的切口疼痛，愈來愈多的中心采用單孔胸腔鏡手術(shù)[1]，但單孔胸腔鏡手術(shù)應用于胸腺擴大切除術(shù)的報道較少。2017年8月～2019年6月，我們行同期雙側(cè)單孔胸腔鏡胸腺擴大切除術(shù)20例，現(xiàn)進行回顧性分析，以探討其可行性及早期手術(shù)效果。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組20例，男7例，女13例。年齡31～69(48.0±10.6)歲。單純上瞼下垂14例，四肢乏力2例，上瞼下垂伴四肢乏力2例，吞咽不適1例，胸悶不適1例。根據(jù)美國重癥肌無力協(xié)會(MGFA)臨床分型[2]：Ⅰ型14例，Ⅱa型3例，Ⅱb型2例，Ⅲa型1例。術(shù)前應用溴吡斯的明30～60 mg/次，每日3次，肌無力癥狀緩解或穩(wěn)定。合并高血壓5例，糖尿病2例，均藥物控制平穩(wěn)。

病例選擇標準：①胸部增強CT顯示前上縱隔占位，考慮胸腺腫瘤可能，腫瘤最大徑≤6 cm；②術(shù)前重癥肌無力癥狀緩解或穩(wěn)定。

1.2 方法

雙腔氣管插管，單肺通氣。肩部墊高呈左側(cè)45o臥位。右側(cè)切口位于腋前線和腋中線之間第4肋間，長3 cm(圖1)，使用切口保護套，10 mm 30°胸腔鏡。確切分辨右側(cè)膈神經(jīng)，于右側(cè)膈神經(jīng)前方切開縱隔胸膜，超聲刀繼續(xù)向前方分離心包表面、胸骨后及大血管前方胸腺組織。于無名靜脈起始部水平膈神經(jīng)前方仔細解剖，游離出胸腺滋養(yǎng)血管，Hem-o-lok閉合近端(圖2)，用超聲刀離斷。于上腔靜脈和乳內(nèi)靜脈匯合處完整清除右上極(必要時可切斷右胸廓內(nèi)靜脈，以達到充分顯露)。繼續(xù)向下方清除右側(cè)心膈角及膈肌頂部脂肪組織，徹底止血，縫合切口。變換體位，重新消毒，左側(cè)切口選擇稍偏向外側(cè)(圖3)，避免心臟對手術(shù)操作的影響。亦從膈神經(jīng)前方打開縱隔胸膜，沿膈神經(jīng)內(nèi)側(cè)、心包表面及胸骨后平面逐步向上游離，充分顯露無名靜脈，分離左側(cè)胸腺上極(圖4)。超聲刀繼續(xù)清除主肺動脈窗淋巴結(jié)及下方心包表面至膈肌頂部脂肪組織。標本置入標本袋內(nèi)經(jīng)左側(cè)操作孔取出，送術(shù)中快速病理。胸腔、縱隔沖洗后，左側(cè)胸腔切口處置一根引流管。

圖1 右側(cè)切口 圖2 處理胸腺滋養(yǎng)血管 圖3 左側(cè)切口 圖4 分離左側(cè)胸腺上極

2 結(jié)果

20例胸腺擴大切除術(shù)均順利完成，無肌無力危象、氣管插管呼吸機輔助呼吸、胸腔出血、切口感染、切口疝、面頸部腫脹、上肢水腫、肺部感染等并發(fā)癥及死亡。手術(shù)時間130～240(183.2±27.8)min，術(shù)中失血量10～100(36.0±27.2)ml，胸腔引流時間3～7(3.9±1.1)d，術(shù)后住院時間4～9(6.1±1.4)d。術(shù)后病理診斷均為胸腺瘤，病理測量瘤體最大徑2～6(4.3±1.3)cm。WHO組織學分型[2]AB型10例，B1型5例，B2型4例，B3型1例。Masaoka分期[2]Ⅰ期2例，Ⅱ期16例，Ⅲ期2例(B2型和B3型各1例)。

20例隨訪2～24個月，中位數(shù)14個月，其中12例>12個月。2例Ⅲ期患者術(shù)后輔助放療。肌無力癥狀完全緩解10例(Masaoka Ⅰ期2例，Ⅱ期8例)，部分緩解8例(Masaoka Ⅱ期7例，Ⅲ期1例)，癥狀較術(shù)前無顯著變化2例(Masaoka Ⅱ期1例，Ⅲ期1例)，總體緩解率90%(18/20)。均做胸部增強CT，未發(fā)現(xiàn)腫瘤復發(fā)。10例完全緩解者未再服用膽堿酯酶抑制劑及激素類等藥物；另10例繼續(xù)口服溴吡斯的明，初始用法同術(shù)前，均未加用激素，其中4例逐漸減量至停藥。

3 討論

胸腺瘤來源于胸腺上皮細胞的良性或低度惡性腫瘤，胸腺組織的病理改變被認為是重癥肌無力發(fā)病的重要原因[3]。如果無麻醉或手術(shù)禁忌，手術(shù)是治療胸腺瘤的首選[4]。手術(shù)方式包括胸骨正中劈開、單側(cè)胸腔鏡入路、雙側(cè)胸腔鏡入路、機器人手術(shù)、經(jīng)頸部切口以及劍突下切口等，治療重癥肌無力效果不同[5～7]。當胸腺瘤合并重癥肌無力時，疾病更加復雜。ChART數(shù)據(jù)庫研究[8]表明，WHO分型、Masaoka分期和臨床切除狀況是獨立的預后預測指標。張云峰等[9]認為無論是開放手術(shù)還是胸腔鏡手術(shù)，均主張行胸腺擴大切除，即完整切除胸腺組織和清除頸根、前縱隔各組脂肪組織和異位胸腺。部分患者腫瘤周圍胸腺組織增生可能是引起MG的真正原因，加上異位胸腺中微小胸腺瘤的存在，單純胸腺瘤切除或胸腺切除達不到治療MG的預期效果，甚至可誘發(fā)術(shù)后肌無力危象。因此，無論是否合并重癥肌無力，胸腺擴大切除應為胸腺瘤治療的標準手術(shù)方式。

隨著手術(shù)技術(shù)的提高，我們將胸腔鏡下胸腺擴大切除術(shù)進行改良，本組均行同期雙側(cè)單孔胸腔鏡下胸腺擴大切除術(shù)，無追加操作孔或中轉(zhuǎn)開胸。單孔胸腔鏡手術(shù)的觀察鏡放在切口內(nèi)側(cè)端，優(yōu)點在于視野開闊，使用彎頭吸引器與超聲刀交叉配合，可以實時吸引和及時暴露，大部分操作不使用抓鉗，避免使用抓鉗牽拉疏松脂肪組織造成破碎、出血。在清掃胸腺上極脂肪時，用抓鉗適度向下方牽拉胸腺組織，吸引器配合，可從直視角度清晰地觀察無名靜脈及胸腺滋養(yǎng)血管，便于解剖及處理。瘤體與無名靜脈或上腔靜脈外膜較為粘連時，單孔胸腔鏡的觀察角度更顯優(yōu)勢，可以全面顯示瘤體四周情況，利于最大限度解剖出安全范圍，最后處理危險區(qū)域。即使發(fā)生意外出血，也能清晰地觀察出血部位，并以最短路徑直接控制。單側(cè)胸腔鏡不能清掃對側(cè)脂肪及遺留迷走胸腺，特別是右側(cè)入路行左側(cè)主肺動脈窗脂肪及淋巴結(jié)清掃比較困難，為避免膈神經(jīng)水腫，雙側(cè)胸腔鏡手術(shù)時，能夠清楚地直視雙側(cè)膈神經(jīng)，避免膈神經(jīng)損傷，還能徹底清除兩側(cè)心膈角脂肪。雙側(cè)單孔胸腔鏡手術(shù)能夠?qū)o名靜脈、上腔靜脈以及雙側(cè)胸廓內(nèi)血管及頸部血管充分暴露，避免損傷。

本組無論從手術(shù)時間和出血量，還是術(shù)后胸腔引流時間和住院時間，都顯示較好的臨床指標，圍手術(shù)期未出現(xiàn)肺部感染、肌無力危象等并發(fā)癥。本組女性占比65%(13/20)，組織學分型AB型10例，B型10例，Ⅰ期及Ⅱ期占比90%(18/20)，也體現(xiàn)了臨床分期與組織學分型存在較好的一致性，即AB型和B1型中的Masaoka分期Ⅰ期、Ⅱ期比例較高，與文獻報道相符[10]。

同期雙側(cè)單孔胸腔鏡下行胸腺擴大切除術(shù)并不需要特殊的器械和設備，一般使用彎頭吸引器、抓鉗和超聲刀，已掌握單孔胸腔鏡操作技術(shù)和具有胸腺瘤手術(shù)經(jīng)驗的醫(yī)師都可以完成。此術(shù)式治療胸腺瘤合并重癥肌無力安全可靠，術(shù)后總體緩解率達90%(18/20)，隨訪2～24個月，胸部增強CT均未發(fā)現(xiàn)腫瘤復發(fā)，10例直接停藥，4例經(jīng)治療后停藥，近期效果滿意。但由于本組病例數(shù)較少，隨訪時間短，且未納入對照組比較，結(jié)果尚需要進一步驗證。