導(dǎo)引型針刀治療指屈肌腱狹窄性腱鞘炎30例

沈子威，杭柏亞

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京市中醫(yī)院 骨傷科，江蘇 南京 210001)

指屈肌腱狹窄性腱鞘炎(Flexon tendon tenosynovitis stenosis，F(xiàn)TTS)是骨傷科的常見(jiàn)多發(fā)病，該病又稱扳機(jī)指(Trigger finger，TF)，大多數(shù)患者發(fā)病以拇指居多，其余四指發(fā)病也很常見(jiàn)，兩個(gè)及以上手指同時(shí)發(fā)病的患者很少見(jiàn)，本病嚴(yán)重影響患者日常生活[1]。本病多發(fā)于長(zhǎng)期從事手工業(yè)勞動(dòng)者，且女性發(fā)病率多于男性，一般集中在40歲～60歲的中老年人群。早期臨床癥狀常表現(xiàn)為患指屈伸活動(dòng)不利，活動(dòng)后可減輕或消失。中晚期表現(xiàn)為患指疼痛明顯，屈伸受限，伸直時(shí)伴有彈響聲，指間關(guān)節(jié)具有強(qiáng)烈的壓迫感，有時(shí)還可觸及米粒大小的硬節(jié)[2]，按壓結(jié)節(jié)的同時(shí)屈伸患指，患處疼痛明顯加重。本病的治療方式目前多種多樣，西醫(yī)對(duì)于本病大多采取局部封閉治療、傳統(tǒng)手術(shù)治療，前者容易復(fù)發(fā)，后者手術(shù)方式不易被接受。中醫(yī)治療本病方法較多，如針灸、中藥熏洗、針刀等，療效確切。本研究對(duì)導(dǎo)引型針刀治療指屈肌腱狹窄性腱鞘炎的臨床效果進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

全部60例均為南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京中醫(yī)院骨傷科2019年8月～2019年12月門診患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組。治療組30例，男11例，女19例；年齡45歲～65歲，平均(55.19±5.99)歲；病程3個(gè)～18個(gè)月，平均(9.69±2.09)個(gè)月。對(duì)照組30例，男17例，女13例；年齡45歲～65歲，平均(52.63±5.92)歲；病程3個(gè)～18個(gè)月，平均(9.81±2.37)個(gè)月。兩組基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 中醫(yī)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]及《中醫(yī)筋傷學(xué)》[4]評(píng)定。①有手指部勞損史。②手指關(guān)節(jié)活動(dòng)痛，晨起或手勞動(dòng)后癥狀明顯，嚴(yán)重時(shí)患指彈響，或交鎖在屈曲位；掌側(cè)掌指關(guān)節(jié)可觸及結(jié)節(jié)、壓痛，指屈伸時(shí)可觸及結(jié)節(jié)滑動(dòng)、彈跳。③屈指抗阻試驗(yàn)陽(yáng)性。

1.2.2 輕重程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)Quinnell分級(jí)法，將病變程度分為5級(jí)[5]。0級(jí)——無(wú)壓痛或輕度壓痛，屈伸活動(dòng)正常；1級(jí)——輕度壓痛，屈伸活動(dòng)輕度受限，不伴有彈響；2級(jí)——屈伸活動(dòng)受限，伴有彈響，可主動(dòng)矯正；3級(jí)——屈伸活動(dòng)受限，伴有彈響，不能主動(dòng)矯正，可被動(dòng)矯正；4級(jí)——手指關(guān)節(jié)交鎖，不能屈伸活動(dòng)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；②Quinnell分級(jí)達(dá)到3級(jí)、4級(jí)者；③年齡45歲～65歲，男女不限；④治療前1個(gè)月及治療中均未服用激素類及消炎鎮(zhèn)痛類藥物；⑤告知患者本次觀察的目的、方法及參與意義，患者自愿參加；⑥導(dǎo)引型針刀治療的患者需簽署治療知情同意書。

2 治療方法

2.1 治療組

患者仰臥于治療床，患肢充分外展，掌心向上，于患指的掌指關(guān)節(jié)掌側(cè)處觸及壓痛最明顯的位置予以標(biāo)記，囑患者抬高患肢，予碘附紗布消毒患肢至肘關(guān)節(jié)處，消毒3遍，術(shù)者戴無(wú)菌手套，鋪治療巾，予1 % 利多卡因1 mL～2 mL于定位點(diǎn)附近進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉，一次性使用尖刀片刺入表層后，導(dǎo)引型針刀于刀口進(jìn)入，針刀刃口與肌腱走行一致，進(jìn)針后囑患者微曲患指，針刀觸及屈曲的肌腱后提起針刀保持針刺深度后向進(jìn)針點(diǎn)遠(yuǎn)端和近端分別切割松解局部增生的腱鞘，切割10 mm～15 mm將針刀退至皮下，并囑患者屈伸患指，若仍有嵌頓感，繼續(xù)切割，若無(wú)彈響及嵌頓，可退出針刀，按壓術(shù)口1 min～2 min，無(wú)菌敷料包扎3 d，懸吊患肢，術(shù)區(qū)3 d內(nèi)保持干燥，術(shù)口愈合后，每日予以溫開(kāi)水熱洗患手。

2.2 對(duì)照組

每天取一包透骨散，用冷水浸泡30 min后煮沸，再大火煎煮10 min，將煎好的藥湯倒入盆中，患手置于盆上，蓋上毛巾，熏蒸，待水溫稍降后，患手泡入盆中，以毛巾用藥湯浸濕，敷洗患手，重復(fù)操作20 min，每天2次。透骨散組方：透骨草9 g，伸筋草12 g，醋三棱10 g，醋莪術(shù)9 g，海桐皮9 g，忍冬藤15 g，生艾葉15 g，川木瓜9 g，紅花10 g，雞血藤10 g，炙桂枝10 g，炒桑枝10 g，蘇木6 g，白芍9 g，桑寄生9 g，巴戟天9 g，牛膝10 g。(中藥材來(lái)源于南京市中醫(yī)院中藥房)。

2.3 療 程

每組治療4周

3 療效分析

3.1 觀察指標(biāo)

①疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS評(píng)分)于治療前及治療第1、2、4周后各記錄1次。②手指肌腱功能評(píng)定：TAM系統(tǒng)評(píng)定(Total active motion，TAM)[6]采用美國(guó)手外科學(xué)會(huì)及肌腱損傷委員會(huì)聯(lián)合推薦的按患指主動(dòng)活動(dòng)范圍TAM系統(tǒng)評(píng)定方法，即總主動(dòng)活動(dòng)度測(cè)定法。將掌指關(guān)節(jié)(MP)、近側(cè)指間關(guān)節(jié)化(PIP)、遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)(DIP)主動(dòng)屈曲度和，減去各關(guān)節(jié)主動(dòng)伸直受限度之和，即為該手指總主動(dòng)活動(dòng)度TAM。各關(guān)節(jié)伸直以0°為準(zhǔn)，過(guò)伸不計(jì)。于治療前及治療第1、4周后各記錄1次?？傊鲃?dòng)活動(dòng)度=各關(guān)節(jié)屈曲度之和-各關(guān)節(jié)受限度之和。評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(正常值MP 90°，PIP 80°～90°，DIP 70°～90°)：優(yōu)：TAM>220°；良：200°

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照1994年國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》判定。治愈：患指掌指關(guān)節(jié)部疼痛消失，患指屈伸活動(dòng)正常，無(wú)彈響音及扳機(jī)樣動(dòng)作；顯效：患指掌指關(guān)節(jié)部疼痛消失或明顯改善，稍有壓痛，患指屈伸活動(dòng)明顯改善，偶有頓挫感，無(wú)彈響音或扳機(jī)樣動(dòng)作；有效：患指掌指關(guān)節(jié)部疼痛改善，局部仍有壓痛，患指活動(dòng)輕度受限，屈伸時(shí)有彈響音或扳機(jī)樣動(dòng)作，但較前好轉(zhuǎn)；無(wú)效：患指掌指關(guān)節(jié)部疼痛無(wú)緩解，壓痛陽(yáng)性，患指活動(dòng)仍受限，仍有彈響音或扳機(jī)樣動(dòng)作。臨床總有效率=(治愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100 %。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組患者臨床療效比較(見(jiàn)表1)

表1 兩組患者臨床療效比較 例

3.4.2 兩組VAS評(píng)分比較

兩組治療前及治療4周后VAS評(píng)分均值比較見(jiàn)表2，不同時(shí)間段兩組的VAS評(píng)分均值比較見(jiàn)表3。

表2 兩組治療前后VAS評(píng)分比較

表3 兩組不同時(shí)段VAS評(píng)分比較

治療前，兩組之間經(jīng)U檢驗(yàn)，Z=-0.657，P=0.511，P>0.05，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。治療1周后，兩組之間經(jīng)U檢驗(yàn)，Z=-5.021，P<0.05，有顯著性差異。治療2周后，兩組之間經(jīng)U檢驗(yàn)，Z=-6.350，P<0.01，有顯著性差異。治療4周后，兩組之間經(jīng)U檢驗(yàn)，Z=-6.283，P<0.01，有顯著性差異。在各個(gè)階段治療組患者疼痛改善效果優(yōu)于對(duì)照組。

3.4.3 兩組TAM系統(tǒng)評(píng)定比較

兩組治療前TAM評(píng)定結(jié)果比較見(jiàn)表4，治療后TAM評(píng)定結(jié)果見(jiàn)表5。

表4 兩組治療前TAM評(píng)定結(jié)果比較 例

表5 兩組治療4周后TAM評(píng)定結(jié)果比較 例

4 討 論

指屈肌腱狹窄性腱鞘炎在祖國(guó)醫(yī)學(xué)中沒(méi)有明確記載，但可歸屬于“痹證”“傷筋”范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病的發(fā)生與風(fēng)、寒、濕外邪密切相關(guān)，患指長(zhǎng)期慢性勞損，加之外邪客于皮膚腠理關(guān)節(jié)，邪氣入里，致使局部氣血受阻，筋脈失去濡養(yǎng)，最終發(fā)為本病?！端貑?wèn)·痹論》中亦提道：“風(fēng)、寒、濕三氣雜至，合而為痹也，其風(fēng)氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也?！闭f(shuō)明外邪侵襲，使得經(jīng)脈血管閉塞，氣血不暢，榮衛(wèi)不和，筋脈攣急，不通則痛，進(jìn)而誘發(fā)疼痛、活動(dòng)受限等癥狀。

針刀治療指屈肌腱狹窄性腱鞘炎是中醫(yī)骨傷科的常用療法，且操作簡(jiǎn)單，術(shù)后損傷小且不用縫合，術(shù)后感染發(fā)生率極小，療效確切[7]。但針刀治療是在“盲視”情況下進(jìn)行，如果對(duì)局部解剖不清楚，或操作方式不當(dāng)，會(huì)造成肌腱、神經(jīng)、血管等不可逆性損傷。導(dǎo)引型針刀為我院骨傷科陳榮國(guó)副主任醫(yī)師[8]設(shè)計(jì)，并已經(jīng)獲得“實(shí)用新型專利證書”，與常規(guī)的小針刀相比，導(dǎo)引型針刀由微型導(dǎo)引器和可拆卸、安裝的刀片組成，微型導(dǎo)引器具備探查、定位、導(dǎo)向、撐開(kāi)、保護(hù)、測(cè)量等功能，其設(shè)計(jì)更針對(duì)普通針刀治療的不足之處，通過(guò)導(dǎo)引器準(zhǔn)確的導(dǎo)向、定位功能以及安全的保護(hù)作用，以減少或避免屈肌腱、指神經(jīng)血管等結(jié)構(gòu)的副損傷。導(dǎo)引型針刀治療將增生的腱鞘松解，解除了肌腱的機(jī)械性卡壓，使得可以在手指屈伸時(shí)順利通過(guò)纖維鞘管，解除了病因，同時(shí)后期佐以溫開(kāi)水熏洗，增加手指的屈伸的功能鍛煉，可以達(dá)到顯著的臨床療效。

透骨散[9]是江蘇名老中醫(yī)朱金山所創(chuàng)作的外用方，經(jīng)導(dǎo)師杭柏亞教授在內(nèi)的本院歷代醫(yī)家不斷實(shí)踐和完善，如今已成為南京市中醫(yī)院協(xié)定方，廣泛應(yīng)用于骨傷科各種軟組織急慢性損傷、骨性關(guān)節(jié)炎、骨折術(shù)后康復(fù)的外用藥物治療，具有配伍精良、療效顯著、價(jià)格低廉、使用便捷等優(yōu)點(diǎn)。相關(guān)研究表明[10]，中藥熏洗藥物滲透入關(guān)節(jié)組織，使關(guān)節(jié)組織內(nèi)的藥物濃度增高，改善周圍組織狀態(tài)，積極發(fā)揮祛風(fēng)除濕、活血祛瘀等作用，消除局部反應(yīng)性炎癥。透骨散由透骨草、伸筋草、海桐皮、忍冬藤、生艾葉、川木瓜、紅花、雞血藤、炙桂枝、炒桑枝等十余味中草藥組成，透骨草為君藥，性味辛、苦、溫，有輕微毒性，善入肝、腎二經(jīng)，《本草綱目》記載：“治筋骨一切風(fēng)濕疼痛攣縮?！北痉街信c伸筋草配伍相用，共奏祛風(fēng)除濕、活血止痛、舒筋通絡(luò)之功。海桐皮性味苦、辛、平，可入肝、脾兩經(jīng)，用于治療風(fēng)寒濕邪引起的風(fēng)濕痹痛、腫脹攣縮、關(guān)節(jié)屈伸不利之癥，為祛風(fēng)除濕散寒的要藥，與川木瓜、炒桑枝配伍相用，共奏舒筋活絡(luò)、通利關(guān)節(jié)之效。忍冬藤性味甘、寒，可入肺經(jīng)，《本草綱目》記載“治一切風(fēng)濕氣及諸腫痛，癰疽疥蘚，楊梅惡瘡，散熱解毒。”本方中具有清熱疏風(fēng)、通絡(luò)止痛之效。諸藥合用，共奏祛風(fēng)散寒除濕之功。但是運(yùn)用透骨散熏洗治療指屈肌腱狹窄性腱鞘炎時(shí)，雖然借助熱力及藥力協(xié)同作用，使藥力經(jīng)皮膚直達(dá)病所，從而達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)的治療目的，但由于疾病已發(fā)展到中晚期，肌腱周圍充血水腫、腱鞘增生變性，肌腱的物理卡壓得不到解決，導(dǎo)致手指活動(dòng)度依然較差，所以達(dá)不到很好的療效。

綜上所述，運(yùn)用導(dǎo)引型針刀治療指屈肌腱狹窄性腱鞘炎具有安全簡(jiǎn)便、療效顯著、副損傷小等優(yōu)勢(shì)，值得在臨床上廣泛推廣應(yīng)用。