膀胱孤立性纖維性腫瘤1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

許曉棟 尚攀峰 石 瑋 包軍勝 寧忠運(yùn)

(蘭州大學(xué)第二醫(yī)院泌尿外科，蘭州 730030)

孤立性纖維性腫瘤(solitary fibrous tumor，SFT)是一種少見的來源于間葉組織的梭形細(xì)胞瘤，由Klemperer和Rabin于1931年首次報(bào)道[1]，由于最初的病例均與胸膜關(guān)系密切，因此被認(rèn)為是起源于臟層胸膜的病變，后來陸續(xù)有其他部位發(fā)病的報(bào)道[2～4]。胸膜外SFT少見，原發(fā)性膀胱SFT罕見。胸膜外SFT形態(tài)類似于胸膜SFT，典型者無固定結(jié)構(gòu)，發(fā)生于膀胱的SFT易與其他梭形細(xì)胞間葉性腫瘤相混淆。本文回顧性分析蘭州大學(xué)第二醫(yī)院泌尿外科1例膀胱SFT的臨床特點(diǎn)、免疫組織學(xué)形態(tài)特征、鑒別診斷，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，以提高對(duì)SFT的認(rèn)識(shí)水平，尤其是胸膜外SFT。

1 臨床資料

患者女，43歲，主因“尿頻、尿急伴排尿不暢2年，加重5天”2018年3月入院。泌尿系B超及增強(qiáng)CT(圖1)均提示膀胱類圓形實(shí)性占位，未見盆腔及腹膜后淋巴結(jié)腫大。膀胱鏡檢查見腫瘤表面光滑，質(zhì)韌，取材失敗。于硬膜外麻醉下行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)，術(shù)中見腫瘤球形，5.0 cm×4.0 cm，位于膀胱頸部右側(cè)，廣基、無蒂，與膀胱壁之間無包膜。等離子電切鏡切除腫瘤至膀胱深肌層，艾力克沖洗器(ELLIK)沖出腫瘤組織送病檢，肉眼觀腫瘤表面光滑，呈灰褐色，質(zhì)韌，切面灰白，編織狀，無出血、壞死。標(biāo)本經(jīng)福爾馬林溶液固定，常規(guī)脫水，石蠟包埋切片，HE染色。鏡下見瘤細(xì)胞梭形，呈席紋狀排列，較稀疏，細(xì)胞核無明顯異形性，核分裂象少見(圖2)。免疫組化染色：瘤細(xì)胞白細(xì)胞分化抗原34(CD34)(+)，白細(xì)胞分化抗原99(CD99)(+)，波形蛋白(Vimentin)(+)，B淋巴細(xì)胞瘤2基因(Bcl-2)(+)，信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)和轉(zhuǎn)錄激活因子6(STAT6)(+)，可溶性蛋白100(S-100)(-)，黑色素瘤45(HMB-45)(-)，轉(zhuǎn)錄協(xié)同抑制分子1(TLE1)(-)，F(xiàn)riend白血病集成轉(zhuǎn)錄因子1(FLI-1)(-)，細(xì)胞角蛋白(CKP)(-)，Ki-67陽性細(xì)胞數(shù)為5%。病理診斷孤立性纖維性腫瘤。術(shù)后恢復(fù)良好，排尿通暢，無尿頻、尿急，無肉眼血尿。術(shù)后3、6個(gè)月復(fù)查泌尿系CT、膀胱鏡，膀胱未見明顯異常(圖3、4)。

2 討論

2.1 臨床特點(diǎn)

SFT好發(fā)于胸膜，以前曾命名為局限性間皮瘤、孤立性纖維性間皮瘤和間皮下纖維瘤等，認(rèn)為是間皮細(xì)胞向纖維母細(xì)胞分化的結(jié)果[5]。胸膜外SFT可發(fā)生在全身多個(gè)部位，但較少見，原發(fā)于膀胱的SFT非常罕見。宗華鳳等[6]總結(jié)文獻(xiàn)報(bào)道的24例膀胱SFT，男20例，女4例，男女之比為5∶1，發(fā)病年齡23～81歲[7]，其中50～70歲16例(67%)。常無明顯臨床癥狀，隨著腫瘤體積的增大，會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)臨床表現(xiàn)，如血尿、排尿困難、尿路刺激征、盆腔壓迫癥狀，因部分腫瘤細(xì)胞能分泌胰島素樣生長因子Ⅱ，少數(shù)患者可伴有低血糖綜合征[8]。影像學(xué)表現(xiàn)具有一定的特征性，如邊界清楚的圓形或橢圓形孤立性軟組織腫塊，密度或信號(hào)較均勻，增強(qiáng)掃描呈“快進(jìn)慢出”型輕度至中度或明顯強(qiáng)化，T2WI見低信號(hào)區(qū)且明顯強(qiáng)化。但因臨床上相對(duì)罕見，影像學(xué)診斷正確率相對(duì)較低，其準(zhǔn)確診斷有賴于影像征象的綜合分析和常見腫瘤的排除性診斷[9]。

圖1 泌尿系增強(qiáng)CT提示膀胱頸部類圓形實(shí)性占位，表面光滑，大小約5.0 cm×4.0 cm，CT值74 HU(延遲期) 圖2 鏡下見瘤細(xì)胞梭形，呈席紋狀排列，較稀疏，細(xì)胞核無明顯異形性，核分裂象少見(HE染色，A ×100，B、C ×200) 圖3 術(shù)后6個(gè)月泌尿系CT示膀胱未見明顯異常 圖4 術(shù)后6個(gè)月膀胱鏡示膀胱頸口及三角區(qū)術(shù)后改變，雙側(cè)輸尿管口噴尿正常

2.2 病理學(xué)特點(diǎn)

鏡檢SFT組織形態(tài)多樣，典型者見梭形細(xì)胞無規(guī)律排列，間質(zhì)纖維組織增生伴膠原化，血管豐富，血管壁膠原變性較為常見， 部分病例間質(zhì)黏液變性或呈膠凍狀，部分瘤細(xì)胞呈上皮樣改變。其他排列方式還有席紋狀、魚骨樣等多種形態(tài)結(jié)構(gòu)。無明顯異型性，核分裂象一般稀少，不超過3/10 HPF。免疫組化CD34、CD99、Vimentin、Bcl-2彌漫性強(qiáng)陽性表達(dá)。Bcl-2是SFT最敏感的標(biāo)志物之一，在SFT中通常強(qiáng)表達(dá)，盡管缺乏高的特異性，但對(duì)鑒別診斷很有用[6,10,11]。2013年對(duì)SFT全球基因表達(dá)的研究[12]顯示離子型谷氨酸受體2(GRIA2)基因高表達(dá)，并導(dǎo)致GRIA2蛋白異常表達(dá)。GRIA2蛋白是一種谷氨酸受體，通常在中樞神經(jīng)系統(tǒng)之外未被檢測(cè)到，但在一些腫瘤中表達(dá)，如SFT和皮膚纖維肉瘤[13]，在86%的惡性和100%的普通SFT中表達(dá)[14]，所以GRIA2也可以作為SFT的比較敏感而特異的指標(biāo)。同年檢出的神經(jīng)生長因子誘導(dǎo)基因A結(jié)合蛋白2(NAB2)-信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)和轉(zhuǎn)錄激活因子6(STAT6)融合基因[15,16]是SFT特異性分子標(biāo)志物，SFT細(xì)胞核中特異表達(dá)STAT6，可與絕大部分梭形細(xì)胞腫瘤鑒別。在SFT診斷中最重要、最有價(jià)值的陽性標(biāo)志物為STAT6、CD34、CD99和BCL-2。本例中STAT6、CD34、CD99和BCL-2均為陽性。對(duì)SFT作出明確診斷要依靠組織形態(tài)、免疫組化，必要時(shí)行分子生物學(xué)檢測(cè)相結(jié)合。

2.3 鑒別診斷

2.3.1 膀胱癌 為中老年男性常見惡性腫瘤，好發(fā)于膀胱三角區(qū)，表現(xiàn)為向腔內(nèi)呈菜花狀生長或局限性增厚的軟組織腫塊影，易囊變壞死，CT增強(qiáng)掃描呈明顯不均勻強(qiáng)化，伴或不伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，易與SFT鑒別。

2.3.2 膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤 為富血供腫瘤，影像學(xué)上表現(xiàn)為膀胱壁突向腔內(nèi)實(shí)性腫物，邊界清楚，基底較寬，出血、囊變、壞死多見，增強(qiáng)掃描病灶強(qiáng)化明顯，可見包膜樣異常強(qiáng)化，較具特征[17,18]，多合并陣發(fā)性高血壓，特別是排尿后血壓一過性升高，實(shí)驗(yàn)室檢查亦有助于鑒別[19]。

2.3.3 平滑肌腫瘤 腫瘤呈膨脹性生長，膀胱黏膜下型平滑肌瘤有時(shí)可形成似帶蒂的膀胱腫瘤，常在膀胱后壁有完整的包膜。鏡下瘤細(xì)胞呈平行或編織束狀排列，胞質(zhì)嗜酸，核呈桿狀，惡性者細(xì)胞致密，異形性顯著，常見病理性核分裂象，免疫組化顯示強(qiáng)的肌源性表達(dá)。

2.3.4 膀胱纖維瘤 鏡下呈典型的纖維瘤圖像，也可呈纖維脂肪瘤、血管纖維瘤或纖維組織細(xì)胞形態(tài)，易與SFT鑒別。

2.3.5 轉(zhuǎn)移性腫瘤 病灶可呈息肉狀或結(jié)節(jié)狀，依據(jù)病史、癥狀、形態(tài)和免疫表型不難與SFT鑒別。

2.4 治療及預(yù)后

目前認(rèn)為膀胱SFT最好的治療手段是手術(shù)完整切除，大部分組織學(xué)表現(xiàn)為良性的病例經(jīng)完整局部切除后治愈，但少數(shù)組織學(xué)良性的SFT復(fù)發(fā)后可轉(zhuǎn)化為惡性，如Kanthan等[20]報(bào)道1例女性胸膜孤立性纖維腫瘤，在10年內(nèi)復(fù)發(fā)4次后轉(zhuǎn)為惡性。腫瘤是否被完整切除是影響預(yù)后的重要因素，SFT生物學(xué)行為難以預(yù)測(cè)，膀胱SFT由于患者較少，預(yù)后是否與其他部位SFT完全一致有待進(jìn)一步深入研究。WHO腫瘤分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)中將SFT的生物學(xué)行為編碼定為1(交界性或生物學(xué)行為未定腫瘤)。因此，對(duì)所有SFT進(jìn)行隨訪非常必要。SFT對(duì)放療、化療均不敏感。2008年De Pas等[21]報(bào)道用伊馬替尼治療胸膜惡性孤立性纖維瘤，獲得21個(gè)月的持久的主要臨床獲益，類似研究為SFT的靶向治療帶來希望。本例術(shù)后無特殊不適，3、6個(gè)月泌尿系CT及膀胱鏡檢查膀胱未見明顯異常，未做進(jìn)一步治療，繼續(xù)隨訪觀察。