囊外法關節(jié)鏡治療頑固性網(wǎng)球肘手術技術、效果與影響因素分析

楊渝平 袁 碩 陶立元 安 寧 王夢楠 敖英芳

(北京大學第三醫(yī)院運動醫(yī)學研究所，北京 100191)

網(wǎng)球肘經(jīng)6個月以上保守治療疼痛仍未明顯緩解稱為頑固性網(wǎng)球肘，通常認為是手術適應證，約占所有網(wǎng)球肘的10%[1]。囊外法關節(jié)鏡手術通過在關節(jié)囊外完成伸肌總腱的清理與松解，達到治療頑固性網(wǎng)球肘的目的，同時有效避免術中并發(fā)癥[2,3]。目前國內(nèi)已有許多探討囊內(nèi)法關節(jié)鏡手術療效的研究，但囊外法關節(jié)鏡手術的研究很少，50例以上的研究更為鮮見，囊外法手術技術沒有形成相應的規(guī)范。我們已報道囊外法關節(jié)鏡技術治療頑固性網(wǎng)球肘21例的中長期結(jié)果[3]，但例數(shù)相對較少。本研究回顧性分析2012年3月～2016年11月因頑固性網(wǎng)球肘由同一位醫(yī)生實施的囊外法關節(jié)鏡手術連續(xù)50例的中長期隨訪資料，結(jié)合囊外法關節(jié)鏡處理頑固性網(wǎng)球肘的手術技術要點，分析其臨床療效；并對各個技術要點和臨床效果進行單因素及多因素分析，總結(jié)影響療效的技術因素，以期更準確地評價技術要點的價值，形成技術規(guī)范，便于臨床推廣。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組50例，男20例，女30例。年齡35～55(44.6±5.5)歲。BMI 17.7～31(23.84±3.54)。有肘關節(jié)外側(cè)疼痛癥狀，保守治療4～60個月無效，平均16個月。左肘15例，右肘35例。優(yōu)勢側(cè)24例。11例有外傷史。47例有局部激素封閉治療史1～10次，平均3次。

術前屈伸無疼痛18例，過伸痛20例，過伸、過屈均痛12例。伸直受限16例，中位伸直受限角度10.0°(5.0°，12.0°)，不受限34例，中位伸直疼痛視覺模擬評分(Visual Analogue Scale，VAS)3.5(3.0，5.0)分。僅2例有屈曲受限，角度分別為5°和26.8°，疼痛VAS評分分別為5和3分。術前均行MRI檢查，均有不同程度的伸肌總腱止點變性，其中7例伸肌總腱止點撕裂。依據(jù)Walz等[4]描述的MRI分級，1級18例，2級24例，3級8例。

網(wǎng)球肘診斷標準[5]：①有前臂伸肌慢性損傷史；②肘外側(cè)疼痛，伴或不伴肘兩側(cè)或前臂波及；③橈側(cè)腕短伸肌起點處(或肘外側(cè))壓痛；④伸腕抗阻痛陽性。其中③和④為診斷的主要依據(jù)。

納入標準[3]：①符合上述網(wǎng)球肘診斷標準；②非封閉的保守治療無效且癥狀超過12個月；③保守治療>6個月且封閉效果不佳，或封閉治療后反復發(fā)?。虎苡跋駥W顯示有伸肌總腱止點明顯變性或撕裂。

1.2 手術方法

臂叢麻醉，仰臥位，患肢放于胸前，無需側(cè)臺或者側(cè)體位架輔助手術。上氣性止血帶。肱骨外上髁采用針頭定位，近端和遠端各3 cm處分別做近端和遠端入路(長0.5 cm)(圖1A)。入路通過皮下間隙延伸至伸肌腱表面，關節(jié)鏡由近端入路進入，刨刀由遠端入路進入。關鍵步驟：①清理暴露伸肌總腱止點肌腱表面腱膜，結(jié)合術前近期的MRI結(jié)果，依據(jù)“刮除”試驗(scratch test)原則[3,6]邊清理邊查找肌腱變性、薄弱處或斷裂部位，用刨刀進行恰當、充分的清理。病灶清理力求完全。②13例清理后止點骨床完全暴露，故對止點骨床行去皮質(zhì)化處理后，進一步用微骨折器進行微骨折處理；其余37例止點骨床未完全暴露，未做微骨折處理。③前兩步完成后，如果關節(jié)囊明顯有裂口(22例)，則在關節(jié)鏡監(jiān)視下，采用0號PDS帶針線(Ethicon，美國)經(jīng)皮縫合清理后肌腱和關節(jié)囊形成的裂口，3-0抗菌薇喬可吸收線(Ethicon，美國)打結(jié)固定(圖1B)；關節(jié)囊沒有明顯裂口者(28例)不做縫合處理。

圖1 囊外法關節(jié)鏡入路及鏡下所見：A.手術入路；B.鏡下可見肌腱裂口，鏡下縫合

1.3 術后康復

前20例參考文獻[7]報道的方法，術后予肘關節(jié)伸直位石膏固定2周，固定解除后逐步開展肘關節(jié)屈伸活動。2例術后20～30天逐漸出現(xiàn)患側(cè)肩周炎，嚴重影響術后康復過程及手術效果，基于相關研究[8]，后30例術后康復不再進行石膏固定，僅采用棉花夾板加壓包扎2周。

1.4 療效評價

術后6周、3個月、6個月、12個月門診隨訪，術者負責查體和術后康復指導，未參與手術的門診助手進行主觀評分。術后24個月和末次隨訪(2017年12月～2018年1月)以及極少數(shù)外地、門診復查很難實現(xiàn)者采用電話隨訪，均由未參與手術的助手完成。

門診隨訪包括外上髁壓痛、伸腕抗阻痛檢查及疼痛評分，術后半年或1年盡量行MRI檢查。術后功能恢復主要采用主觀問卷評分：疼痛程度采用VAS評分(0分代表無疼痛，10分代表無法忍受的疼痛)；肘部功能恢復情況采用Mayo肘關節(jié)功能評分(0～100分，90分以上為優(yōu)，75～89分為良，60～74分為中，小于60分為差)和臂肩功能障礙評分(Disability of Arm，Shoulder and Hand，DASH)(0分表示上肢功能完全正常，100分表示上肢功能極度受限)[9]。隨訪時注意記錄日常生活活動恢復時間、工作恢復時間、運動恢復時間和手術滿意度，其中手術滿意度分為非常滿意、滿意和不滿意三級。療效影響因素分析時，分別以末次隨訪時VAS、Mayo、DASH是否達到完全正常(VAS 0分、Mayo評分100分、DASH 0分)作為最終臨床療效的評價指標。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 手術效果

手術時間25～62 min，平均46 min，均未發(fā)生感染、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。術后隨訪13～60個月，平均36.7月，18例>36個月，其中6例滿60個月。末次隨訪疼痛VAS評分、Mayo功能評分和DASH肩肘關節(jié)評分較術前均顯著改善(P=0.000)(表1)，Mayo評分優(yōu)良率100%。

表1 術前和末次隨訪各評分比較[n=50，M(Q1，Q3)]

末次隨訪伸腕抗阻痛陽性2例(陽性率4%)，伸腕抗阻痛陰性但外上髁局部有壓痛15例，疼痛完全消失33例。

術后麻醉消退后即檢查術前疼痛部位的壓痛情況：16例主觀感覺疼痛完全消失，外上髁部壓痛也完全消失，隨訪期間無疼痛復發(fā)，最終隨訪VAS仍為0分。其他34例術后6個月VAS中位數(shù)為3(1，4)分，相比術前7(6，8)分明顯降低(Z=-6.054，P=0.000)，末次隨訪時17例疼痛完全消失，另17例仍存在不同程度疼痛(VAS評分1～6分)，但對生活均無明顯影響，疼痛評分較術前減少1～9分。

50例術后日常生活活動均恢復正常，恢復時間中位數(shù)為6周(3.0，6.5)。手術滿意度：非常滿意47例，滿意3例，術后滿意率100%。沒有非常滿意的3例，術后疼痛VAS評分>4分，雖疼痛較術前減輕，但仍留有疼痛，重體力勞動時較明顯。

2.2 手術技術要點對手術效果的影響

按照常規(guī)手術關鍵步驟，總結(jié)手術治療技術要點有刨刀清理、去皮質(zhì)化和微骨折、裂口縫合和術后石膏固定4項。其中刨刀清理因為是基本技術，每例都需要采用，且技術原則一致，故不進行分析。將后3項技術要點與術后效果進行多因素分析。術前各項評分、是否進行外上髁微骨折處理、是否進行肌腱裂口縫合、是否石膏固定這4項因素對預后的影響分析結(jié)果見表2。單因素分析顯示，石膏固定與術后VAS評分預后相關(P=0.044)，術前Mayo評分與術后Mayo評分相關(P=0.026)。多因素分析顯示，術后石膏固定是術后VAS評分預后好的獨立相關因素(OR=6.525，95%CI：1.005～42.364，P=0.049)，術前Mayo評分是術后Mayo評分預后好的獨立相關因素(OR=1.059，95%CI：1.003～1.119，P=0.040)。

表2 末次隨訪VAS、Mayo、DASH是否完全正常的預后因素分析

1.三項評分完全正常的標準：VAS=0分，MAYO=100分，DASH=0分

2.對連續(xù)變量進行正態(tài)性檢驗，其中術前Mayo評分和DASH評分分布符合正態(tài)，用均值±標準差描述，并使用獨立樣本t檢驗比較該指標在不同結(jié)局患者間的差異(a)；術前VAS評分不符合正態(tài)分布，用中位數(shù)、四分位數(shù)描述，并采用Mann-WhitneyU檢驗比較該指標在不同結(jié)局患者間的差異(b)

3.對于二分類變量，微骨折、裂口縫合、石膏固定與否為參照組，給出進行上述操作的患者構成比

4.比較上述二分類變量在兩結(jié)局間的差異時，根據(jù)四格表的期望值選擇χ2檢驗(c)或連續(xù)校正χ2檢驗(d)

5.以VAS、Mayo、DASH是否完全正常作為結(jié)局評價指標時，使用logistic回歸進行多因素分析，得到各預后因素調(diào)整后OR值和P值；其中VAS為結(jié)局的logistic回歸中納入年齡、微骨折、裂口縫合和石膏固定作為自變量，Mayo為結(jié)局的logistic回歸中納入手術時間早晚、年齡、術前Mayo作為自變量，DASH作為結(jié)局的logistic回歸中納入手術時間早晚、年齡、裂口縫合、石膏固定作為自變量

3 討論

關節(jié)鏡治療頑固性網(wǎng)球肘的研究[7,10,11]病例數(shù)往往較少(大多不足40例)，術后滿意率多在80%～95%。本研究樣本量大(50例)，隨訪時間長(平均36.7月)，術后疼痛與功能的各項評分均顯著改善，術后滿意率高(滿意率100%，非常滿意率94%)，未發(fā)生感染、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，顯示囊外法手術的良好且穩(wěn)定的治療效果。結(jié)合我們之前的研究[3]，我們認為囊外法關節(jié)鏡治療頑固性網(wǎng)球肘療效確切，患者疼痛與功能恢復良好，術后并發(fā)癥少。這種僅在肘關節(jié)囊外進行頑固性網(wǎng)球肘微創(chuàng)手術的處理方法，值得通過進一步的標準化，作為手術規(guī)范進行推廣。

囊外法與囊內(nèi)法相比有如下優(yōu)勢[3]：①安全性高，降低關節(jié)液滲出和關節(jié)內(nèi)重要神經(jīng)血管損傷的風險；②可操作性強，仰臥體位省時省力，直視伸肌腱使得清理、微骨折和去皮質(zhì)化等操作更加簡便；③易普及，囊外法較囊內(nèi)法操作相對簡單，學習曲線短，便于年輕醫(yī)生的學習和推廣。

文獻中網(wǎng)球肘手術對病變肌腱組織的處理方式主要有2種：清理變性組織與松解橈側(cè)腕短伸肌肌腱，其中前者是本研究采取的處理方式。Solheim等[12]對變性組織清理與橈側(cè)腕短伸肌肌腱松解2種方式進行回顧性研究，結(jié)果表明，2種方式均能有效處理病變組織，獲得滿意療效，相比肌腱松解，清理的手術時間短，手術成本低，創(chuàng)傷小，肌肉力量損失也相對更小。當然，關于2種處理方式仍需進一步的臨床隨機對照研究來確定其效果是否有差異。

本研究中，我們在伸肌腱清理的基礎上，還對13例清理后止點骨床完全暴露者進行外上髁微骨折處理[13]。既往研究中多采用鉆孔術以激活修復機制[7,10]。閆輝等[7]認為鉆孔能幫助患者盡快恢復運動，術后滿意率更高；而Khashaba[14]則認為鉆孔增加了機體的損傷，導致術后疼痛時間延長、出血增多、活動不良。同樣作為骨髓刺激技術，微骨折能夠激活骨髓間充質(zhì)干細胞，促進骨、軟骨和纖維結(jié)締組織的生成，在膝關節(jié)軟骨修復中廣泛應用[15,16]。與鉆孔術相比，微骨折創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，療效可靠。本研究中，單因素和多因素分析表明微骨折處理與預后缺乏統(tǒng)計學顯著性關聯(lián)，一方面這可能提示微骨折處理對肘關節(jié)肌腱的修復機制激活作用有限，另一方面也可能與多因素分析所使用的樣本量還不夠多有關。

囊外法可以從外側(cè)直視伸肌腱表面，使鏡下快速縫合伸肌腱裂口成為可能。關于術中伸肌腱清理后裂口的縫合方式，閆輝等[7]和劉玉雷等[10]都對伸肌腱大部分裂傷者予以縫合，研究結(jié)果均表明縫合對術后療效無明顯影響，與我們的研究結(jié)果相同。值得注意的是，本研究中我們只對伸肌腱清理后存在裂口的病例進行鏡下縫合，而無裂口者不進行縫合，因此裂口縫合是否有助于改善預后仍值得商榷，需要進一步的臨床隨機對照研究來證實。

術后康復方面，多數(shù)研究認為術后疼痛緩解后即可開展肘關節(jié)被動活動訓練[1]，并鼓勵盡早開展主動活動[8,11]；而有些研究則認為術后需要經(jīng)過一段時間的靜養(yǎng)方可恢復正?；顒覽17,18]。早期我們采用石膏固定2周的方法，2例術后20～30天逐漸出現(xiàn)患側(cè)肩周炎的表現(xiàn)，考慮很可能與石膏固定相對限制了肩關節(jié)活動有關，于是后期沒有采用石膏外固定。在單因素和多因素分析結(jié)果中，石膏固定與術后VAS評分預后良好相關，提示術后一定時間的活動限制有助于疼痛的恢復。相比于其他預后指標，術后疼痛的消除對網(wǎng)球肘患者更為重要，因其直接影響患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，囊外法關節(jié)鏡治療頑固性網(wǎng)球肘的中長期療效滿意、穩(wěn)定，操作相對簡單，安全性高。主要技術要點包括刨刀清理、去皮質(zhì)化和微骨折、裂口縫合和術后石膏固定，易于形成手術規(guī)范進行推廣。其中術后采用石膏固定與長期預后相關。本研究主要缺點為缺乏對照組，可能會產(chǎn)生統(tǒng)計結(jié)果的偏倚，需要臨床隨機對照研究進一步明確其效果。