根管預備中碎屑從根尖推出量的比較研究*

柳振坤 張 杰 岳 林

根管治療術的技術關鍵之一是有效地預備根管，以達到根管內(nèi)徹底清理和成形的目的，在根管預備過程中所產(chǎn)生的硬組織碎屑可混合軟組織殘渣、細菌和毒素，在化學沖洗和機械預備的壓力下，由根尖孔推出至根尖周組織[1]。碎屑推出根尖一方面可引發(fā)以根尖周組織急性腫痛為表現(xiàn)的診間急癥，另一方面可影響根管治療后有根尖周組織病變患牙的愈合[2]。目前，根管機械預備多采用機動鎳鈦器械，器械的設計多種多樣，日新月異，器械的運動方式也不同。查閱文獻發(fā)現(xiàn)評價機動鎳鈦器械對根管壁清理成形效果的研究較多，而關于器械在根管預備過程中碎屑推出的研究尚少[3,4]。以往研究顯示影響根尖碎屑推出量的因素包括器械的運動方式、器械橫截面設計、器械的錐度、沖洗器類型、沖洗方式、沖洗液類型和濃度、預備過程中的操作因素及患牙的彎曲度等，但以往的研究存在著研究因素混雜，結果不一的問題[3,5-7]。本研究的目的是抽取單一因素比較機動根管預備器械在根管預備過程中對根尖碎屑推出量的影響，以期為臨床治療中合理的選擇根管預備器械提供參考。

1.材料和方法

1.1 離體牙的收集和準備

1.1.1 離體牙的收集 經(jīng)北京大學口腔醫(yī)院生物醫(yī)學倫理委員會批準(倫理審查批件號：PKUSSIRB-201523088),收集2015.9 月至2017.3月在北京大學口腔醫(yī)院完整拔除的未經(jīng)治療的下頜恒前磨牙，去除牙根表面牙石和軟組織，置于1%次氯酸鈉溶液中浸泡24 小時，然后儲藏于4℃的蒸餾水中備用。納入標準：①根尖發(fā)育完全；②只有一個根尖孔；③根管彎曲度小于15 度(Schneider法)；④根管橫斷面最大徑與最小徑之比小于2；⑤初銼號數(shù)小于15 號。排除標準：牙根表面有齲壞、裂紋、穿孔、多根管的牙齒。共90 顆牙齒進入研究。

1.1.2 離體牙的準備 90 顆下頜前磨牙開髓，拔髓，8# K 銼通暢根管，立體顯微鏡下在解剖根尖孔剛剛看見銼尖，此長度減去1mm 作為工作長度。

1.2 碎屑推出模型的建立 離心管管蓋打孔后在電子天平上稱重(Mettler Toledo,上海津崎,中國)，精確到10-5g,反復稱重7 次，記錄每次的數(shù)據(jù)，去除最大和最小值，取余下數(shù)值的平均值作為離心管的重量，重量精確到10-6g，記錄。

將牙齒以釉牙骨質(zhì)界為界固定在離心管管蓋上，并插入27 號針頭用來平衡離心管內(nèi)外的壓力，牙齒與離心管之間用粘接劑(百得超級膠漢高百得，廣東，中國)封閉。將離心管固定在玻璃瓶上。用橡皮障隔離牙齒和固定裝置,以防止預備過程中操作者觀察離心管中液體的量，并防止沖洗液從外部流入離心管內(nèi)(圖1)。

圖1 碎屑收集裝置

1.3 根管預備

1.3.1 分組 共選取6 種機動鎳鈦銼，按照器械橫截面形態(tài)為等邊三角形且三點接觸根管壁的器械為參考，共分為三組(圖2)：第一組為大橫截面組，凸等邊三角形，三點接觸根管壁，順時針連續(xù)旋轉(zhuǎn)運動器械(ProTaper Universal(PTU))；第二組為小橫截面組，兩點接觸根管壁，順時針連續(xù)旋轉(zhuǎn)運動器械(ProTaper Next(PTN)、M3-L)；第三組為中橫截面組，等邊三角形，三點接觸根管壁，在本組內(nèi)按照器械的運動方式，又分為A 組，順時針連續(xù)旋轉(zhuǎn)運動器械(Hyflex CM(HF)、M3)，和B 組，智能化往復運動器械(Twisted File Adaptive(TFA))；將90 顆離體牙通過簡單隨機法分組，每種器械預備15 顆離體牙根管。單因素方差分析顯示六組牙工作長度無顯著性差異(P＞0.05)。

圖2 器械分組

1.3.2 機械預備參數(shù)

第一組：PTU 組(Dentsply Maillefer,Ballaigues,Switzerland)，預備順序如下：X-smart 馬達(Dentsply Maillefer,Ballaigues,Switzerland)，轉(zhuǎn)速為250rmp,扭矩為2.5Ncm,SX 銼敞開冠方1/3，依次使用S1、S2、F1、F2，均到達工作長度。

第二組：PTN 組(Dentsply Maillefer,Ballaigues,Switzerland)，預備順序如下：X-smart 馬達(Dentsply Maillefer,Ballaigues,Switzerland)，轉(zhuǎn)速為300rmp,扭矩為2.5Ncm,依次使用X1(17#／0.04)、X2(25#／0.06)，均到達工作長度。

M3-L 組(YiRui,Shanghai,China)，預 備順序如下：X-smart 馬達(Dentsply Maillefer,Ballaigues,Switzerland)轉(zhuǎn)速為500rmp,扭矩為2.5Ncm,預備順序為：M3-L2(25#)。

第三組：A 組：HF 組(Coltene-Whaledent,Allstetten,Switzerland),預備順序如下:X-smart馬達(Dentsply Maillefer,Ballaigues,Switzerland)轉(zhuǎn)速為500rmp,扭矩為2.5Ncm，根管預備順序為：開口銼敞開冠方1/3、依次使用20＃／0.04、25＃／0.06，均到達工作長度。

M3 組(YiRui,Shanghai,China)，預備順序如下：X-smart 馬達(Dentsply Maillefer,Ballaigues,Switzerland)轉(zhuǎn)速為350rmp，扭矩為2.5Ncm，預備順序為：開口銼敞開冠方1/3、依次使用M1(20＃/0.04)、M2(25＃/0.06)，均到達工作長度。

B 組：TFA 組(SybronEndo,Orange,CA)，預備順序如下：TFA 專用馬達(Elements Motor,SybronEndo)，依次使用20#/0.04、25#/0.06，均到達工作長度。各組根管預備參數(shù)如表1 所示。

表1 根管機械預備參數(shù)

每套銼使用5 次，預備5 個根管。根管預備過程中，每支銼進入根管前均要復核工作長度，固定止動片和標志點，當銼到達工作長度，立即移開，換用下一支銼，當最后一只銼到達工作長度后，根管預備完成，六組離體牙均預備至25#。

1.3.3 根管沖洗 根管預備由一名醫(yī)生完成。每更換一根銼，用27 號側方開口的沖洗器用1ml蒸餾水沖洗。沖洗器的尖端進入根管的長度比工作長度短2mm，橡皮止動片固定沖洗器針頭長度，以保證每次進入根管后，止動片在同一位置，采用溫和的上下提拉的方式，所有沖洗過程用秒表計時，確保5s 內(nèi)1ml 沖洗液能勻速推注完，總沖洗液量5ml。

1.4 碎屑收集 操作完成，將離心管取下，將牙齒取出，用1ml 蒸餾水沖洗牙根將液體接至離心管內(nèi)，放置在70℃的恒溫箱內(nèi)4 天，按照初始稱量離心管的方法再次稱重。碎屑的量=預備后離心管的重量-預備前離心管的重量。

1.5 統(tǒng)計學分析 應用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。對測量結果先進性方差齊性檢驗，如方差齊，則采用單因素方差分析進行比較，如方差不齊，采用Games-Howell 兩兩比較，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2.結果

2.1 六種器械根尖碎屑的推出量 各組器械根管預備過程中均有根尖碎屑推出，見圖3。其中PTU 組根尖碎屑推出量最多，要顯著高于PTN、M3-L、HF、M3 和TFA，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；后五種器械的根尖碎屑推出量之間差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

圖3 六種器械根尖碎屑推出量比較

2.2 不同橫截面形態(tài)的器械致根尖碎屑推出量的比較 小橫截面與根管壁兩點接觸器械(PTN、M3-L)和中橫截面與根管壁三點接觸器械(HF、M3)在根管預備中碎屑推出量的差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)(表2)。

表2 小橫截面器械與中橫截面器械碎屑推出量比較(g)

2.3 相同橫截面不同運動方式的器械致根尖碎屑推出量的比較 順時針連續(xù)旋轉(zhuǎn)運動器械HF、M3 與智能化往復旋轉(zhuǎn)運動器械TFA 根尖碎屑推出量差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)(表3)。

表3 HF、M3 與TFA 根尖碎屑推出量比較(g)

3.討論

本研究發(fā)現(xiàn)所納入的6 種器械在根管預備過程中均有根尖碎屑推出，各種器械碎屑推出量有所不同，其中，PTU 碎屑推出量最多，其他5 種器械之間沒有顯著差異。

3.1 大橫截面器械致根尖碎屑推出量多的原因分析 本研究結果顯示，所納入器械中PTU 根尖碎屑推出量最多。原因在于首先，PTU 的器械橫截面設計為凸三角形，與其他5 組器械的等邊三角形、偏心矩形和“S”形橫截面設計相比較，器械的橫截面積增大，導致器械與根管壁之間的碎屑排出通道較其他五組器械小；其次，在器械設計上PTU 為變錐度器械，F(xiàn)1、F2 尖端錐度分別為0.07和0.08，較其他5 組恒定錐度器械(PTN/0.06，M3-L/0.065，HF/0.06，M3/0.06，TFA/0.06)尖端錐度大，大錐度器械會產(chǎn)生更多的牙本質(zhì)碎屑，同時器械錐度的增加會導致器械的柔韌性降低，與根管壁之間的碎屑排出空間減小，尤其是在碎屑易于堆積的根管根尖部，更容易將碎屑擠壓出根尖孔[8-10]；第三，在器械支數(shù)上，PTU 預備到根尖直徑25mm 時需要5 支銼(SX、S1、S2、F1、F2),器械支數(shù)明顯多于其他5 種器械，導致根管預備時間也隨之延長，而器械支數(shù)的增多和根管預備時間的延長都會增加根尖碎屑推出量[11,12]。

3.2 中、小橫截面器械設計對根尖碎屑推出量的影響 本研究結果顯示，HF、M3 2 種中橫截面器械在根管預備中根尖碎屑推出量的差異無統(tǒng)計學意義。HF、M3 橫截面均為等邊三角形，與根管壁三點接觸，器械尖端錐度均為0.06，預備至工作長度所使用的器械的支數(shù)均為2 支，根尖碎屑推出量之間沒有顯著性差異。本研究結果還顯示，PTN、M3-L 2 種小橫截面器械在根管預備中根尖碎屑推出量的差異無統(tǒng)計學意義。PTN 的橫截面為偏心矩形[9]，M3-L 的橫截面采用雙“S”形兩點式接觸設計，兩者的橫截面形態(tài)不同，但橫截面面積均較小，而且與根管壁均為兩點式接觸，從而減小了器械和根管壁間的接觸面積，使得器械與根管壁之間碎屑排出空間大，碎屑能更好的向根管冠方排出[4]，兩者根尖碎屑推出量無顯著性差異。

本研究結果顯示，小橫截面與根管壁兩點接觸器械(PTN、M3-L)和中橫截面與根管壁三點接觸器械(HF、M3)在根管預備中碎屑推出量的差異無統(tǒng)計學意義。研究結果與Ustun 等[13]的研究結果相一致。而與Capar 等[8]及Kocak 等[14]的研究結果不一致，Capar 等[8]認為PTN 在減少根尖碎屑推出方面要優(yōu)于HF，分析其原因可能是在其實驗中80%的HF 發(fā)生了解螺旋，導致推出根尖的碎屑量增多；而Kocak 等[14]則認為HF 器械特性使其在彎曲根管有更好的柔韌性，能有效的減少碎屑的產(chǎn)生，因此，HF 在減少根尖碎屑推出方面優(yōu)于PTN。由于本研究中使用的均為彎曲度小于15 度的直根管，且實驗過程中并未發(fā)現(xiàn)HF 大量解螺旋的情況，這可能是與Capar 等[8]及Kocak 等[14]的研究結果不一致的原因。

本研究結果顯示，所納入器械中，中橫截面連續(xù)旋轉(zhuǎn)運動器械HF、M3 和中橫截面往復旋轉(zhuǎn)運動TFA 3 種器械在根管預備中根尖碎屑推出量的差異無統(tǒng)計學意義。三種器械橫截面均為等邊三角形，與根管壁三點接觸，器械尖端錐度均為0.06，預備至工作長度所使用的器械的支數(shù)均為2 支。不同之處在于HF、M3 是連續(xù)旋轉(zhuǎn)運動，TFA 是智能化往復運動。根管預備過程中，不同的運動方式對根尖碎屑的推出量是有影響的，大多數(shù)的研究認同往復運動根尖碎屑推出量要多于連續(xù)旋轉(zhuǎn)運動[1,15-17]。但因本研究所納入的離體牙根管在機械預備過程中均未發(fā)生明顯阻力，故TFA 的實際運動模式類似于連續(xù)旋轉(zhuǎn)運動，因此可以解釋為什么三者之間碎屑推出量無區(qū)別[8,18]。

綜上所述，本研究納入的6 種根管預備器械在體外根管預備過程中均有根尖碎屑的推出，中、小橫截面、恒定錐度、支數(shù)少的器械在減少根尖碎屑推出方面優(yōu)于大橫截面、大錐度、多支數(shù)器械。本研究采用離體牙作為實驗對象，根尖碎屑的推出量是機械預備和沖洗的綜合結果，碎屑稱量所使用的精密天平也可能容易受到外界因素的干擾，故本研究僅對器械設計致根尖碎屑推出的影響進行了初步探討。在臨床操作中，為了減少碎屑推出根尖孔，應盡量選擇支數(shù)少，銼尖錐度小、橫截面小的鎳鈦器械。現(xiàn)代根管治療是通過機械預備和化學消毒共同完成清創(chuàng)任務，只有嚴格遵循操作原則，規(guī)范實施技術步驟，才能使根管治療達到良好效果。