集束化護理在預(yù)防早產(chǎn)兒非骨縫閉合性斜頭畸形中的作用

樓燕芳，朱旭強，葉麗娟，金巧燕

(浙江省義烏市中心醫(yī)院新生兒科，浙江 義烏)

0 引言

非骨縫閉合性斜頭畸形（non-synostotic plagiocephaly，NSP）是嬰幼兒斜頭畸形的一種類型。NSP的發(fā)生受產(chǎn)前、產(chǎn)時和產(chǎn)后等因素影響。產(chǎn)前因素主要包括產(chǎn)婦的年齡、教育程度、家庭經(jīng)濟情況等有關(guān)；產(chǎn)時因素主要跟緊的宮內(nèi)環(huán)境、初產(chǎn)婦、高齡產(chǎn)婦、羊水少、頭顱血腫、枕先露、先天性斜頸、宮內(nèi)窘迫等相關(guān)；產(chǎn)后因素與睡眠姿勢有很大關(guān)系，仰臥姿勢更容易引起斜頭，因為新生兒及較小的嬰兒沒有能力變換頭的姿勢，所以仰臥位更容易使頭枕后較平一側(cè)長期受壓；此外喂養(yǎng)模式也對斜頭畸形產(chǎn)生不可低估的影響。而很多早產(chǎn)兒需要在新生兒重癥監(jiān)護室中呼吸機支持下度過，較長時間被固定的頭顱便增加了患斜頭的風(fēng)險。有報道表明[1]，新生兒出生時NSP發(fā)病率約為7.3%，之后隨著嬰幼兒年齡的變化而變化，出生后6周齡時發(fā)病率顯著增加至16%，生后4月齡時達到高峰19.7%，然后逐漸下降至2歲時的3.3%。所以前4個月是預(yù)防的關(guān)鍵時期。集束化護理由美國健康促進研究所首先提出，其目的在于幫助醫(yī)務(wù)人員為患者提供盡可能優(yōu)化的醫(yī)療護理服務(wù)和護理結(jié)局。因此，本研究對NSP實施集束化護理，效果滿意。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選用2017年6月至2019年6月在我院住院的早產(chǎn)兒100例為研究對象，按照住院順序編號，采用隨機數(shù)字表隨機分為對照組和觀察組各50例。其中對照組男26例，女24例；早產(chǎn)時胎齡31～36W，平均（34.1±2.2）W。觀察組男28例，女22例；早產(chǎn)時胎齡32～36W，平均（34.2±1.9）W；2組性別、年齡資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標準

均為早產(chǎn)兒；均經(jīng)過家屬知情同意并簽訂知情同意書者；均經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

1.3 排除標準

有先天畸形者；家屬不同意配合者。

1.4 研究方法

1.4.1 對照組

對早產(chǎn)兒進行常規(guī)護理。

1.4.2 觀察組

在對照組基礎(chǔ)上給予集束化護理。具體如下：①使用合適的枕頭，新生兒期使用的枕頭要求厚實而柔軟，使得嬰兒頭部得到支持，填充物可以熱水洗滌，嬰兒接觸位置沒有縫線。當孩子可以翻身的時候改用扁平的枕頭。②鼓勵清醒時俯臥位，俯臥位的時間注意循序漸進，由開始的每次1-2分鐘逐漸加強到30分鐘，俯臥位時可以在胸部放置小軟枕來增加嬰兒的舒適度，并注意俯臥位要在大人的監(jiān)管下進行，以防發(fā)生意外。③病房暖箱的位置相對固定，喂奶的位置注意左右更換。④健康宣教：出院后鼓勵父母擁抱孩子，注意交替使用左右手；更換嬰兒床的位置；玩耍時，經(jīng)常將玩具放在患兒非習(xí)慣側(cè)頭旁，促使患兒多向非習(xí)慣側(cè)轉(zhuǎn)頭；嬰兒清醒時可以在大人監(jiān)管下多次短時間俯臥位。

1.5 觀察指標

觀察 2組早產(chǎn)兒在第 4、8、12、16、20、24周時頭圍和經(jīng)顱斜徑差（CVA）變化。頭圍測量方法 從眉弓上沿到枕骨粗隆圍繞頭部一周的長度。經(jīng)顱斜徑：從一側(cè)額顳點到對側(cè)人字點的直線距離。經(jīng)顱斜徑差（cranial vault asymmetry，CVA）=較大側(cè)斜徑-較小側(cè)斜徑。測量需要進行以下定位，人字形點：測量頭圍時皮尺通過人字縫的點；額顳點：額部兩側(cè)顳嵴弧最向內(nèi)側(cè)的兩個對稱點。每位早產(chǎn)兒均需測量3次，然后求平均值。

1.6 統(tǒng)計方法

本課題用SPSS 23.0軟件分析。計量資料采用均數(shù)±標準差表示，組間采用重復(fù)測量方差，組內(nèi)采用配對t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組早產(chǎn)兒不同月齡時頭圍變化比較

2組早產(chǎn)兒隨著月齡的增加頭圍呈不同程度的增加，且對照組在第12周，第16周，第20周及第24周時頭圍增加明顯于觀察組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 2組早產(chǎn)兒不同月齡時CVA變化比較

2組早產(chǎn)兒隨著月齡的增加CVA呈不同程度的增加，且對照組在第16周，第20周及第24周時CVA增加明顯于觀察組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表1 2組早產(chǎn)兒不同月齡時頭圍變化比較

表2 2組早產(chǎn)兒不同月齡時頭圍變化比較

3 討論

顱骨畸形不僅影響美觀，使NSP患兒被嘲笑，而且加重患兒及父母的心理負擔，導(dǎo)致子社交低下。嚴重的畸形可以影響成長以后的就業(yè)，擇偶等正常生活。早期有研究表明，中重度NSP會影響嬰幼兒的腦容量和形狀，表現(xiàn)出神經(jīng)發(fā)育行為問題，使語言習(xí)得缺陷的風(fēng)險增高，視野的缺損，還有可能延遲運動技能的發(fā)展等[2]。還有研究表明[3]，斜頭畸形的出現(xiàn)及其嚴重程度可能與運動發(fā)育水平密切相關(guān)。該癥狀需要早期發(fā)現(xiàn)、早期評估，并長期跟蹤隨訪，必要時應(yīng)進行早期干預(yù)以改善其運動發(fā)育落后。現(xiàn)在國外對于中重度NSP一般選用頭盔治療和頭顱畸形的治療包括手術(shù)和非手術(shù)治療。外科手術(shù)治療多用于NSP及對頭盔矯形效果不佳的重度NSP患兒。手術(shù)效果雖然比較好，但存在創(chuàng)傷大，手術(shù)時出血量多等一系列問題。非手術(shù)治療包括睡姿矯正和頭盔矯形。頭盔矯形用于睡姿矯正無效，且癥狀加重。佩戴矯形頭盔建議每天戴23小時的頭盔，佩戴期間需要多次隨訪，矯形師或醫(yī)生對矯形頭盔進行漸進性調(diào)整，以使顱骨生長更加勻稱均衡，治療效果比較理想。但有不少家長不能接受，認為戴頭盔對孩子是個污點，不愿意在公共場合佩戴。良好的個性化睡姿既可起治療作用，又可起預(yù)防作用。而且睡姿矯正簡單方便，經(jīng)濟實用，易于推行。對于NSP預(yù)防更重要，成效也更明顯，尤其是對于早產(chǎn)兒。早產(chǎn)兒的顱骨骨骼結(jié)構(gòu)較足月兒更軟，病情較危重，住院時間長，通常需要置于暖箱進行保溫，沒有能力改變體位，有些因為疾病患NSP的概率大大提高[4]。本研究采用集束化管理進行干預(yù)，結(jié)果表明，2組早產(chǎn)兒隨著月齡的增加頭圍呈不同程度的增加，且對照組在第12周，第16周，第20周及第24周時頭圍增加明顯于觀察組（P＜0.05）。2組早產(chǎn)兒隨著月齡的增加CVA呈不同程度的增加，且對照組在第16周，第20周及第24周時CVA增加明顯于觀察組（P＜0.05）。

綜上所述，NSP對患兒造成的影響不可小覷，運用集束化來預(yù)防NSP簡便易行，而且效果明顯，但國內(nèi)對此類研究甚少。我們需要通過實驗數(shù)據(jù)來證明其有效性，推廣使用，以減少NSP的發(fā)生，提高護理質(zhì)量。