觀察保留括約肌掛線法和瘺管切除術(shù)治療復(fù)雜性肛瘺的臨床效果

韓彩華，張靜一

（中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第989醫(yī)院，河南 平頂山）

0 引言

肛瘺是一種發(fā)病率較高的肛腸科疾病，肛門腺體感染是主要的發(fā)病原因[1]，患者常伴有反復(fù)發(fā)作的肛周膿腫、肛門潮濕瘙癢、肛周流膿等癥狀。針對(duì)復(fù)雜性肛瘺患者，手術(shù)是最有效的治療方法，低位肛瘺采用切開引流術(shù)治療，然而，肛門括約肌間溝在肛管高壓的部位，括約肌頻繁收縮，腸腔內(nèi)又存有糞便與各種病原體，所以很容易導(dǎo)致創(chuàng)面的局部感染，新生肉芽的生長速度緩慢，極易出現(xiàn)橋型愈合[2]。除此之外，瘺管切除術(shù)術(shù)后需要較長時(shí)間的引流，當(dāng)創(chuàng)面愈合之后，肛門功能會(huì)受到一定影響，患者生活質(zhì)量較差，所以臨床推廣受到限制。保留括約肌掛線法很好的彌補(bǔ)了這一不足，已經(jīng)成為目前治療復(fù)雜性肛瘺的主要術(shù)式。本研究以86例復(fù)雜性肛瘺患者作為觀察對(duì)象，比較了兩種術(shù)式的治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料

參與本次研究的86例復(fù)雜性肛瘺患者全部符合《外科學(xué)》中提到的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，入組時(shí)間開始于2018年1月，截止于2019年4月，患者第一次接受手術(shù)治療，自愿簽署知情同意書。排除單純性肛瘺、全身性疾病、妊娠哺乳期女性、嚴(yán)重并發(fā)癥。實(shí)驗(yàn)組43例，男性30例、女性13例；年齡23～54歲，平均（41.82±1.74）歲；其中高位肛瘺24例、低位肛瘺19例。對(duì)照組43例，男性 31例、女性 12例；年齡 25～55歲，平均（42.63±1.82）歲；其中高位肛瘺26例、低位肛瘺17例。兩組患者的臨床資料相比，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

保留括約肌掛線法：實(shí)驗(yàn)組患者在側(cè)臥位下實(shí)施手術(shù)，常規(guī)消毒，采用骶管麻醉，再進(jìn)行肛門鏡檢查、美藍(lán)實(shí)驗(yàn)，以確定內(nèi)口的位置，明確括約肌與肛瘺的關(guān)系，將放射狀的外口作于與內(nèi)口相互對(duì)應(yīng)的、肛緣的外側(cè)[4]，保證肛瘺的走行方向和內(nèi)口相同。持探針按照外口——內(nèi)口的方向進(jìn)行檢查，并以此為中心做一個(gè)放射狀的切口，切口的起點(diǎn)位于齒線上方的5mm，終點(diǎn)位于括約肌下緣的5mm，寬度同樣也是5mm，依次切開黏膜以及肌肉，徹底搔刮感染部位。在探查高位肛瘺患者時(shí)，要把內(nèi)口當(dāng)作探查的入口，朝著上方探查，一直探查至瘺管的頂端。術(shù)中需要保護(hù)好患者的外括約肌，全面探查支管以及外口，將幾個(gè)小型的切口作于上方，搔刮壞死、感染的組織，懸掛橡皮筋采用無張力的引流。術(shù)后，使用0.5%的甲硝唑溶液徹底清洗管道、創(chuàng)口，觀察創(chuàng)面的愈合情況，當(dāng)創(chuàng)面的顏色變淺的時(shí)候，將引流物取出來，按時(shí)更換藥物。

瘺管切除術(shù)：對(duì)照組患者的手術(shù)體位和麻醉方法與實(shí)驗(yàn)組完全相同，麻醉后，使用探針從外口通至內(nèi)口。低于低位肛瘺的患者，采用放射狀的切口；高位肛瘺者，需要用放射狀的形式切開肛門內(nèi)括約肌、外括約肌的皮下部、管道位置的表淺部分。如果患者的肛門括約肌深段被損傷，則需要用探針將橡皮筋送至肛瘺的位置進(jìn)行結(jié)扎。術(shù)后，認(rèn)真沖洗管道和創(chuàng)面，沖洗的溶液與實(shí)驗(yàn)組相同，常規(guī)換藥，直到創(chuàng)口愈合為止。

1.3 觀察評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[5]

①臨床療效：治愈：創(chuàng)口完全愈合；患者的癥狀、體征全部消失。顯效：創(chuàng)口沒有完全愈合，但癥狀完全消失，體征明顯減輕。有效：創(chuàng)口還沒有愈合，但臨床癥狀、體征有很大改善。無效：沒有達(dá)到上述手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?治愈率＋顯效率＋有效率。

②臨床指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間、創(chuàng)傷面積；采用Wexner量表評(píng)價(jià)肛門功能，滿分4分，評(píng)分越低說明肛門功能的恢復(fù)效果越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，組間比較進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床療效比較

實(shí)驗(yàn)組、對(duì)照組的治療有效率分別達(dá)到了100.00%與97.67%，差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），如表 1。

2.2 兩組患者的臨床指標(biāo)比較

實(shí)驗(yàn)組患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間、創(chuàng)傷面積以及Wexner量表評(píng)分等各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），詳見表2。

表1 兩組患者的臨床療效比較（n，%）

表2 兩組患者的臨床指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組患者的臨床指標(biāo)比較（±s）

組別 n 手術(shù)時(shí)間（min） 住院時(shí)間（d） 創(chuàng)面愈合時(shí)間（d） 創(chuàng)傷面積（cm2） Wexner評(píng)分（分）實(shí)驗(yàn)組 43 35.97±6.04 12.86±3.74 21.75±5.31 2.03±0.58 1.60±0.31對(duì)照組 43 57.73±7.62 24.93±3.51 32.87±6.15 4.48±1.36 2.05±0.28 t 10.3762 11.8419 13.5731 9.6324 8.6437 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

手術(shù)治療復(fù)雜性肛瘺最關(guān)鍵的步驟是術(shù)前明確內(nèi)口以及瘺管的走行途徑，尤其對(duì)于高位肛瘺患者而言，這關(guān)系到手術(shù)療效。常用的檢查手段是探針，有學(xué)者報(bào)道了通過探針確定肛瘺瘺管的走行，以及通過所羅門定律明確內(nèi)口位置的具體方法[6]。外科手術(shù)是治療復(fù)雜性肛瘺最有效的方式，掛線法是常規(guī)術(shù)式，原理為：通過掛線對(duì)病變部位進(jìn)行機(jī)械性的切割，經(jīng)過一段時(shí)間后，切開瘺管與括約肌，最終達(dá)到避免肛門失禁的目的。但掛線法的適應(yīng)證不夠廣泛，括約肌功能比較弱的患者最適合采用這種術(shù)式，對(duì)于高位的復(fù)雜性肛瘺患者的治療效果不夠理想。

本次研究結(jié)果顯示：兩組患者的手術(shù)總療效盡管無明顯差異（P＞0.05）；但實(shí)驗(yàn)組的治愈率以及肛門功能的恢復(fù)情況、各項(xiàng)臨床指標(biāo)均要優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。分析原因，主要是保留括約肌掛線法進(jìn)行了以下幾方面的改良：①患者的括約肌不會(huì)被勒斷，在有效治療肛瘺的基礎(chǔ)上保留了括約肌功能，有利于術(shù)后肛門功能的恢復(fù)；②改變了內(nèi)口的位置，減輕了內(nèi)口承受的壓力，既提高了治愈率，又能降低遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率[7]；③瘺管切除術(shù)難免嚴(yán)重?fù)p傷周圍組織，術(shù)后患者容易出現(xiàn)肛門畸形、肛門移位等并發(fā)癥。保留括約肌掛線法治療只是放射狀的切開外口和瘺管支管表面，通過橡皮筋實(shí)現(xiàn)對(duì)口引流，一方面有效保護(hù)了肛周組織，另一方面又能保證充分引流，促進(jìn)了瘺管閉合。

綜上所述：臨床針對(duì)復(fù)雜性肛瘺患者的治療，保留括約肌掛線法療效顯著，有利于促進(jìn)患者肛門功能的恢復(fù)和創(chuàng)面的愈合，具備推廣價(jià)值。