肝脾辨治在新型冠狀病毒肺炎診治中的思考

杜宏波 張耀圣 王彤

摘要 新型冠狀病毒肺炎疫情期間，本團(tuán)隊(duì)赴武漢疫區(qū)開(kāi)展中醫(yī)藥臨床救治，并取得一定效果。隨著臨床實(shí)踐的深入，我們發(fā)現(xiàn)本病病變雖核心在肺，但肝脾在辨治中的作用對(duì)于改善預(yù)后亦有重要作用。肝郁傷神是新型冠狀病毒肺炎（Coronavirus Disease 2019，COVID-19）的常見(jiàn)病機(jī)，患者常伴有情志異常表現(xiàn)，存在肝郁為本，神亂為標(biāo)，肺病及肝，金木克伐的旁路病機(jī)，并顯著加重病情。因此，用藥當(dāng)兼顧調(diào)肝安神，改善睡眠，調(diào)護(hù)情緒，有利于病情恢復(fù)。脾失健運(yùn)是COVID-19的重要病機(jī)，健運(yùn)脾胃應(yīng)為基本治法之一?？傊?，肝郁脾虛應(yīng)當(dāng)作為COVID-19中醫(yī)辨治上需要納入考慮的重要病機(jī)，注重肝脾的調(diào)理，或是提高療效及防止復(fù)發(fā)的另一個(gè)切入點(diǎn)。

關(guān)鍵詞 新型冠狀病毒肺炎;中醫(yī)藥;辨證論治;肝脾辨治

Abstract During the outbreak of novel coronavious pneumonica（NCP），we headed to the front line of Wuhan epidemic area to carry out TCM therapies which demonstrated certain effect.Along with the advancement of clinical practice，we found that although the major pathology of the disease lies in the lung，the liver-spleen differentiation and treatment are vital for improving prognosis as well.Liver Qi stagnation and mental disorder is the common pathogenesis of NCP and patients are often observed with emotional abnormalities.The root cause is liver Qi stagnation and mental disorder is the manifestation，the disorder of the lung affects the liver，metal restricts wood，which significantly aggravate the disease.Thus，the prescription should give consideration to soothing liver and tranqulization，improving sleep，relieving uneasiness of mind and reducing mental stress.Dysfunction of spleen is an important pathogenesis of NCP，hence the principle of reinforcing spleen and regulating stomach should be adopted as one of ground rules.In summary，liver Qi stagnation and spleen deficiency are the key mechanism throughout the disease progression.It could be a reasonable approach to focus on the regulation of liver and spleen to improve efficacy.

Keywords Coronavirus Disease 2019; TCM; Syndrome differentiation and treatment; Differential treatment of liver and spleen

中圖分類號(hào)：R242;R256文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.03.009

截至2020年2月21日24時(shí)，新型冠狀病毒肺炎（Coronavirus Disease 2019，COVID-19）疫情爆發(fā)已有2月之久，我國(guó)大陸地區(qū)累積報(bào)告確診病例76 288余人，重癥病例11 477人，累積死亡2 345人，傳染性較強(qiáng)，且人群普遍易感[1-4]。湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院作為全國(guó)首批患者接診醫(yī)院和首個(gè)疫情上報(bào)醫(yī)院，在第一時(shí)間啟動(dòng)了中西醫(yī)結(jié)合治療。隨著疫情擴(kuò)大，在中西醫(yī)并重的方針指導(dǎo)下，中醫(yī)臨床工作者第一時(shí)間在一線全面且深入地介入本次疫情的防控。隨著診療實(shí)踐的深入開(kāi)展，中醫(yī)學(xué)界對(duì)于該病的認(rèn)識(shí)逐步全面，并形成了較為一致的業(yè)界共識(shí)。2月18日國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布的第六版新型冠狀病毒肺炎診療方案中[5]，提出該病邪的性質(zhì)為濕，損害的主要病位為肺，重癥及危重患者中容易發(fā)生濕邪熱化，重則閉肺及厥脫。其中，病變?cè)诜闻K導(dǎo)致的濕、瘀、毒的膠結(jié)，是方案專家組最為關(guān)注的問(wèn)題。但通過(guò)本團(tuán)隊(duì)對(duì)臨床一線診治實(shí)踐的總結(jié)，我們認(rèn)為肝脾兩臟在該病辨證論治中的作用也應(yīng)引起高度重視，并影響疾病的預(yù)后，茲討論如下。

1 肝郁傷神是COVID-19的常見(jiàn)病機(jī)，臨證用藥需重視調(diào)肝安神

COVID-19雖然與17年前的非典型肺炎同屬于冠狀病毒科，具有高度同源性[6-7]，但病原體各有特點(diǎn)，臨床特征[2，8-11]亦有顯著差異。從中醫(yī)學(xué)角度來(lái)說(shuō)，二者雖同屬于中醫(yī)疫病范疇，病變都發(fā)于肺，發(fā)病時(shí)間大致相同，均在冬季發(fā)病。但從五運(yùn)六氣來(lái)看，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中把庚辰年（2000年）剛?cè)崾?、三年后所化大疫稱為“金疫”;而丁酉年（2017年）失守其位，“后三年化癘，名曰木癘”，提示本次COVID-19與非典型肺炎的不同，此次發(fā)病與肝木的關(guān)系較為密切，故在辨證論治中應(yīng)予以關(guān)注。本次COVID-19疫情中，發(fā)生了眾多患者理智失控的事例。近期《柳葉刀》雜志所刊登的研究提示中國(guó)COVID-19患者臨床癥狀中，精神錯(cuò)亂發(fā)生率達(dá)9%[12]。有分析認(rèn)為，其主要與嚴(yán)重缺氧導(dǎo)致的肺性腦病有關(guān)，但根據(jù)我們經(jīng)驗(yàn)，長(zhǎng)時(shí)間精神壓力下，焦慮抑郁甚至驚恐的誘發(fā)可能更加重要。我們所在病區(qū)接收確診的普通型及重型患者，尚未發(fā)生嚴(yán)重精神錯(cuò)亂事件，但失眠、抑郁及焦慮等心理障礙相當(dāng)普遍。截至本文成稿時(shí)，在我們共收治的73例患者中，失眠52例（71.2%），21例患者（28.8%）不同程度存在抑郁或焦慮，伴有上述任一不適者比例高達(dá)79.5%。經(jīng)與前線同行交流，其他定點(diǎn)收治醫(yī)院也存在類似情況。可見(jiàn)情志異常在COVID-19患者中廣泛存在，并可能對(duì)于疾病轉(zhuǎn)歸產(chǎn)生不利影響。為緩解患者的情緒失衡問(wèn)題，我們對(duì)患者進(jìn)行了情緒安撫及藥物干預(yù)。在此過(guò)程中我們也發(fā)現(xiàn)，多數(shù)患者經(jīng)歷了確診前恐懼，確診后焦慮，治療過(guò)程中焦慮兼有抑郁。在住院期間，患者若得到有效的心理疏導(dǎo)或病情改善，則上述心理問(wèn)題可緩解;若病情或某些癥狀繼續(xù)加重，則焦慮及抑郁持續(xù)加重，其臨床表現(xiàn)基本符合創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的范疇。在中醫(yī)病機(jī)上，我們認(rèn)為COVID-19患者中存在肝郁為本，神亂為標(biāo)，肺病及肝，金木克伐的旁路病機(jī)。我們根據(jù)患者精神狀態(tài)，在語(yǔ)言疏導(dǎo)基礎(chǔ)上，靈活加用柴胡類方劑進(jìn)行治療。我們之所以關(guān)注此問(wèn)題，主要基于如下考慮：1）盡管疾病后焦慮抑郁是常見(jiàn)情況，但發(fā)生率如此之高，應(yīng)該引起一線人員的高度重視。在新發(fā)突發(fā)重大公共衛(wèi)生事件的背景下，患者承受著極大的生理與心理壓力，心理壓力作為可預(yù)見(jiàn)、可疏導(dǎo)、可預(yù)防的附加問(wèn)題，完全有機(jī)會(huì)進(jìn)行早期干預(yù)，以減輕其不良后果。2）身心并重是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的重要觀念之一，焦慮抑郁是患者在肺部病變基礎(chǔ)上表現(xiàn)的最為嚴(yán)重且持續(xù)的精神病變，在同等醫(yī)療條件下，精神問(wèn)題對(duì)疾病轉(zhuǎn)歸可以產(chǎn)生重要的，甚至是決定性的影響。既往研究表明精神焦慮可導(dǎo)致交感神經(jīng)異常興奮，甚至驚恐發(fā)作。臨床中，創(chuàng)傷后焦慮抑郁可嚴(yán)重影響機(jī)體免疫，持續(xù)未干預(yù)的焦慮，導(dǎo)致交感神經(jīng)異常興奮的同時(shí)也增加了COVID-19患者的基礎(chǔ)氧耗。對(duì)于肺臟儲(chǔ)備功能已經(jīng)嚴(yán)重不足的患者，氧耗的不穩(wěn)定或輕微波動(dòng)，都可能打破代償平衡，產(chǎn)生致命后果。例如，一例中年女性患者，入院時(shí)呼吸困難，符合COVID-19重癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，呼吸困難，呼吸頻率35次/min，不吸氧狀態(tài)下經(jīng)皮脈氧飽和度85%。經(jīng)過(guò)3 d中西醫(yī)結(jié)合治療，病情明顯好轉(zhuǎn)，重癥轉(zhuǎn)為普通型，無(wú)呼吸困難，呼吸頻率24次/min，不吸氧狀態(tài)下經(jīng)皮脈氧飽和度94%～96%。入院第5天突然獲知配偶因COVID-19去世消息，極其悲痛，情緒激動(dòng)，病情隨之加重，再度出現(xiàn)呼吸窘迫，呼吸頻率最高達(dá)到38次/min，經(jīng)皮脈氧飽和度下降至82%。經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合搶救，同時(shí)心理疏導(dǎo)治療，3 h才漸趨平穩(wěn)。我們發(fā)現(xiàn)，睡眠狀況是非常關(guān)鍵和直觀的指標(biāo)，當(dāng)患者睡眠改善以后，整體狀況多會(huì)趨于好轉(zhuǎn)。近期臨床實(shí)踐表明，一旦發(fā)展至危重型階段，搶救成功率較低。因此加強(qiáng)重型患者綜合治療及管理，在針對(duì)肺炎治療同時(shí)增加包括改善睡眠在內(nèi)的多層次心理健康保護(hù)，將關(guān)口前移，降低危重型轉(zhuǎn)化率，在本病的早中期治療中尤為重要。

2 脾失健運(yùn)是COVID-19的重要病機(jī)，健運(yùn)脾胃應(yīng)為COVID-19的基本治法之一

本病雖然是以肺臟為核心病位，但是，隨著臨床實(shí)踐的深入，我們發(fā)現(xiàn)患者脾胃運(yùn)化功能的強(qiáng)弱對(duì)于該病預(yù)后起到重要作用。作為一種新發(fā)突發(fā)的病毒性呼吸道傳染病，目前仍缺乏經(jīng)臨床大規(guī)模驗(yàn)證的特效抗病毒藥物。病因治療尚無(wú)突破，綜合支持治療是目前改善預(yù)后的主要手段。因此，健運(yùn)脾胃，顧護(hù)后天生生之機(jī)就顯得尤為重要。經(jīng)過(guò)對(duì)臨床患者的實(shí)地診治，我們對(duì)COVID-19患者脾胃功能狀態(tài)有如下認(rèn)識(shí)：1）消化系統(tǒng)也是COVID-19的重要靶器官。ACE2蛋白目前已經(jīng)被被確認(rèn)為n-CoV侵入細(xì)胞的關(guān)鍵受體[13]，其在腸道、膽道中均有較為豐富的分布。腹瀉、嘔吐是COVID-19常見(jiàn)的臨床癥狀。治療在考慮肺部病變同時(shí)要兼顧其他臟器，脾胃功能的調(diào)理或許有助于改善肺部病變。2）焦慮抑郁等精神情緒障礙、多種藥物的聯(lián)合應(yīng)用、隔離醫(yī)療導(dǎo)致的生活方式變化和特殊情況下的供給不足，容易誘發(fā)脾胃功能紊亂。胃腸道是最容易受到情緒影響的臟器之一，高強(qiáng)度的持續(xù)精神壓力應(yīng)激，經(jīng)由腦腸軸對(duì)胃腸神經(jīng)產(chǎn)生巨大影響。食物不適口、長(zhǎng)時(shí)間臥床、多種藥物使用等因素會(huì)進(jìn)一步加重脾胃功能紊亂。3）脾胃功能是決定預(yù)后轉(zhuǎn)歸的重要因素。脾胃是后天之本，由于人體自身儲(chǔ)備的物質(zhì)有限，病程超過(guò)1周且伴有感染消耗的疾病，脾胃功能的強(qiáng)弱就成為決定預(yù)后的重要因素。這與葉天士所謂“有胃氣則生，無(wú)胃氣則死”的觀點(diǎn)一致。相對(duì)于非典型肺炎以及甲流，COVID-19的病程相對(duì)較長(zhǎng)。呼吸窘迫期開(kāi)始后，若出現(xiàn)進(jìn)食量連續(xù)數(shù)日下降明顯，通常預(yù)后較差，而食欲恢復(fù)，常為病情緩解的前兆。經(jīng)調(diào)研，無(wú)論是本病區(qū)還是其他醫(yī)院的死亡患者，不少患者存在進(jìn)食障礙，且多在病情惡化之前出現(xiàn)。因此，我們提出，重型患者自入院開(kāi)始即應(yīng)注重脾胃功能的調(diào)護(hù)，脾胃功能對(duì)于疾病轉(zhuǎn)歸具有重要價(jià)值。臨床發(fā)現(xiàn)，患者乏力癥狀明顯，納呆和便溏不爽多見(jiàn)，多數(shù)患者表現(xiàn)為舌體胖大或有齒痕，早中期多表現(xiàn)為舌質(zhì)略紅，苔膩或白或微黃，至后期舌質(zhì)偏暗，苔膩偏黃或見(jiàn)苔少舌干?？傮w表現(xiàn)為外濕傷脾，脾失健運(yùn)。在靈活應(yīng)用清肺排毒湯等方基礎(chǔ)上，初期可化裁使用藿香正氣散外散濕邪，內(nèi)醒脾運(yùn);中后期可加用四君子湯、參苓白術(shù)散等方劑健脾化濕。同時(shí)尚需注意保持大便通暢。脾虛常貫穿于疾病始終，在疾病的中后期尤為明顯，影響患者生命質(zhì)量及疾病預(yù)后。

基于COVID-19患者臨床表現(xiàn)，目前大多數(shù)專家認(rèn)為本病病機(jī)與濕、毒、瘀、虛有關(guān)[14-15]，近期由于氣溫上升，熱像漸明顯，有專家提出“熱”亦為主要病機(jī)之一。我們認(rèn)為在此基礎(chǔ)上還應(yīng)有“郁”的存在，故全面的考慮本病病機(jī)與濕、毒、郁、瘀、虛有關(guān)。本病病位在肺、脾，兼及肝、胃、心，晚期及腎。土為金母，中土衰絕則病勢(shì)難挽。肝郁脾虛在疾病某一階段可單獨(dú)出現(xiàn)或與其他常見(jiàn)證相兼出現(xiàn)，肝郁脾虛應(yīng)當(dāng)作為COVID-19中醫(yī)辨治上需要納入考慮的重要病機(jī)。

綜上所述，在COVID-19患者中，以肝郁為主的情志障礙普遍存在，并且可能成為病情加重的重要促發(fā)因素。脾胃功能狀態(tài)既有結(jié)局預(yù)測(cè)價(jià)值，又是穩(wěn)定營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的核心手段，注重肝脾的調(diào)理，或是提高療效及防止復(fù)發(fā)的另一個(gè)切入點(diǎn)，在疫情持續(xù)的新階段，提升重型患者的治愈率，減少其重型化率，是快速結(jié)束疫情的迫切需求，這也是重視肝脾辨治的核心價(jià)值所在。

由于調(diào)研現(xiàn)場(chǎng)不同，在方艙醫(yī)院、定點(diǎn)收治醫(yī)院和危重型收治醫(yī)院，患者的表現(xiàn)存在一定差異。我們作為普通型和重型患者為主的定點(diǎn)收治醫(yī)院，所總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)也必然帶有一定局限性?？紤]到重型患者的救治是中醫(yī)藥抗擊疫情決勝的戰(zhàn)場(chǎng)，是國(guó)家醫(yī)療能力與綜合水平的體現(xiàn)，也是決定下階段疫情發(fā)展走向的關(guān)鍵階段，故將近期的體會(huì)與思考整理成文，供大家參考，希望能夠在當(dāng)下挽救更多病患，行文倉(cāng)促，不妥之處在所難免。

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（2020-02-22收稿 責(zé)任編輯：徐穎）