精細(xì)化護(hù)理在小兒纖維支氣管鏡術(shù)中的應(yīng)用

許婭玲 王榮貴

精細(xì)化管理是以“精確、細(xì)致、深入、規(guī)范”為特征的全面管理模式，是一種理念，一種全新的護(hù)理文化[1]，是護(hù)理管理者應(yīng)用各種管理手段和方法，將護(hù)理管理工作的每一個(gè)操作環(huán)節(jié)做到精確化，以實(shí)現(xiàn)為患者提供精益求精、細(xì)致周到、高質(zhì)量的護(hù)理服務(wù)為最終目標(biāo)[2-3]。纖維支氣管鏡是診斷和治療肺部疾病的重要工具，臨床操作檢查操作直觀、簡(jiǎn)便，在成人呼吸科應(yīng)用較早，小兒因呼吸系統(tǒng)發(fā)育不完善，纖支鏡操作難度較大，纖維支氣管鏡應(yīng)用于兒科首次報(bào)道見于1978年，國(guó)內(nèi)在1990年后逐步應(yīng)用于兒科，在纖維支氣管鏡的置入過程中，容易引發(fā)出一系列并發(fā)癥，因而護(hù)理人員做好術(shù)前評(píng)估、術(shù)中有效配合、術(shù)后密切觀察，針對(duì)性地開展護(hù)理管理工作尤為重要[4-5]。本科通過對(duì)患兒小兒纖維支氣管鏡檢查術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后進(jìn)行精細(xì)化護(hù)理管理，成功對(duì)262例患兒進(jìn)行了診斷及治療，效果滿意，無一例嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017年5月—2019年4月共計(jì)對(duì)本院兒科262例患兒行纖維支氣管鏡檢查，檢查原因主要是難治性肺炎或肺不張、咯血或痰中帶血患者、反復(fù)呼吸道感染、臨床懷疑氣道畸形、懷疑支氣管異物、不明原因咳喘等。其中男性患兒165例，女性97例，年齡最小1個(gè)月，最大12歲，262例患兒中支氣管炎性改變179例，支氣管畸形5例，氣管異物6例，氣管軟化2例，行肺泡灌洗術(shù)242例。本科纖維支氣管鏡應(yīng)用的是Olympus BF-XP60型，其外徑2.8 mm，內(nèi)徑1.2 mm，適用于兒童。

1.2 分組方法

患兒均在同一間手術(shù)室進(jìn)行操作，兩組操作人員相同，按患者接受護(hù)理干預(yù)的方式，2017年5月—2018年4月施行常規(guī)護(hù)理干預(yù)為對(duì)照組，共120例；2018年5月—2019年4月，科室護(hù)理管理升級(jí)，對(duì)小兒纖維支氣管鏡手術(shù)患兒施行精細(xì)化管理為觀察組，共142例。觀察組患兒男91例、女51例；對(duì)照組患兒男74例、女46例。觀察組患兒年齡（1.6±0.5）歲；對(duì)照組（1.7±0.7）歲。兩組患兒性別、年齡、病情等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.3 研究方法

給予對(duì)照組患兒常規(guī)的護(hù)理方法，主要針對(duì)患兒手術(shù)過程中出現(xiàn)的各種情況給予其對(duì)癥護(hù)理，給予觀察組患兒精細(xì)化護(hù)理的方法，具體措施如下。

1.3.1 術(shù)前精細(xì)化護(hù)理

1.3.1.1 心理護(hù)理 大多數(shù)患兒家長(zhǎng)對(duì)纖維支氣管鏡檢查都很陌生，容易產(chǎn)生緊張、疑慮心理，針對(duì)這一現(xiàn)狀，本科護(hù)理人員在術(shù)前耐心細(xì)致地跟患兒及其家長(zhǎng)做好溝通，詳細(xì)介紹纖維支氣管鏡檢查的目的、手術(shù)過程，講解術(shù)中可能出現(xiàn)的不適以及克服方法，消除他們的顧慮，取得患兒及其家長(zhǎng)信任，使他們能積極配合，并簽署檢查知情同意書。

1.3.1.2 患兒的準(zhǔn)備 了解患兒麻醉過敏史，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證與禁忌證。囑術(shù)前禁食、禁水4～6 h，防止術(shù)中嘔吐引起窒息。做好口腔、鼻腔護(hù)理，完善術(shù)前檢查，包括輸血前八項(xiàng)、血常規(guī)、凝血全套、心電圖、胸部CT掃描或胸片等。

1.3.1.3 物品的準(zhǔn)備 纖維支氣管鏡影像工作站正常運(yùn)行，高水平消毒的纖維支氣管鏡及配件（活檢鉗、細(xì)胞刷等）性能良好；負(fù)壓吸引器、吸氧設(shè)備、急救器械（如喉鏡、氣管插管用物、簡(jiǎn)易呼吸氣囊和面罩）完好備用；治療藥物、急救藥品（腎上腺素、立止血）充足備用并在有效期內(nèi)。

1.3.1.4 術(shù)前用藥 術(shù)前30 min肌肉注射阿托品（湖北興華制藥，H42020590，0.5 mg/支），用量為0.01 mg/kg（一歲以下患兒除外），目的是減少呼吸道分泌物；術(shù)前20分鐘先行利多卡因（山東華魯制藥，H37022147，0.1 g/支）霧化，再行①普米克令舒+②萬托林+③異丙托溴銨（①澳大利亞Astrazeneca pty ltd，H20140475，1 mg/支；②Glaxosmithkline Australia Pty ltd，H20160660，5 mg/支；③勃林格殷格翰國(guó)際公司，H20150158，250 μg/支）霧化，建立靜脈通道，心電監(jiān)護(hù)及SPO2監(jiān)測(cè)；術(shù)前5 min靜脈緩慢注射咪達(dá)唑侖（宜昌人福藥業(yè)，H20067041，10 mg/支）0.1～0.2 mg/kg，有明顯的鎮(zhèn)靜作用，必要時(shí)術(shù)中可追加，總量不超過0.3 mg/kg。

1.3.1.5 給氧操作 右側(cè)鼻前庭給氧1～3 L/min，注意觀察鼻導(dǎo)管插入的深度，是否為患兒耳垂至鼻尖長(zhǎng)度的1/2，一般為5 cm，此種方法較平常鼻導(dǎo)管上氧要深，可使吸入的氧濃度達(dá)到25%～35%，預(yù)防患兒缺氧。

1.3.2 術(shù)中精細(xì)化護(hù)理

1.3.2.1 術(shù)中體位 患兒取仰臥位，用被單和約束帶約束四肢，松緊度以“起到約束作用，不影響患兒呼吸”為宜。操作醫(yī)生站在患兒的頭前，護(hù)理人員站在患兒的一側(cè)，用雙手扶持患兒頭的兩旁，保持固定正中，防止患兒頭部左右搖晃[6]。

1.3.2.2 邊麻邊進(jìn) 本科采取氣管內(nèi)黏膜局部表面麻醉法，邊麻邊進(jìn)，選擇經(jīng)鼻腔進(jìn)鏡，在進(jìn)入聲門前、到達(dá)氣管隆突前、進(jìn)入左/右主支氣管后分別注入2%的利多卡因2 mL[7]，術(shù)中給藥操作前要經(jīng)兩人核對(duì)，操作動(dòng)作敏捷，縮短操作時(shí)間，檢查過程中要注意保持患兒呼吸道暢通，及時(shí)清除其口腔分泌物。操作中經(jīng)常與患兒溝通，給予鼓勵(lì)，以激勵(lì)其勇敢精神，提升配合度。

1.3.2.3 肺泡灌洗 肺泡灌洗時(shí)要掌握注入量和吸出量平衡的原則，充分間歇吸引分泌物，吸引壓力＜100 mmHg，灌洗液用37℃生理鹽水（中國(guó)大冢制藥，H20043271，90 mg/支），每次灌洗量根據(jù)年齡、部位、病情決定，一般3～5 mL/次，最大量不超過5 mL/kg。術(shù)中黏膜出血時(shí)，予1：10 000腎上腺素1 mL局部注入止血。肺泡灌洗后，用一次性負(fù)壓引流器吸出灌洗液，留取灌洗液標(biāo)本用于細(xì)胞學(xué)檢查及培養(yǎng)。

1.3.2.4 術(shù)中觀察 實(shí)施檢查術(shù)過程中密切觀察患兒患者的口唇顏色、心率、呼吸、SPO2等，若出現(xiàn)面色發(fā)紺、血氧飽和度下降，心率超過200次/min或者SPO2低于80%應(yīng)立即提醒醫(yī)生退鏡至主支氣管，加大氧流量，迅速做輔助呼吸，待患兒面色好轉(zhuǎn)、血氧飽和度等正常后再行操作。術(shù)中不宜長(zhǎng)時(shí)間吸引，避免加重缺氧，損傷氣管內(nèi)黏膜，術(shù)中配合醫(yī)生及時(shí)準(zhǔn)確做好標(biāo)本的采集。

表1 兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生率

表2 兩組患兒對(duì)護(hù)理工作滿意度 [例（%）]

1.3.3 術(shù)后精細(xì)化護(hù)理

1.3.3.1 常規(guī)護(hù)理 纖維支氣管鏡檢查完畢，告知患兒手術(shù)已結(jié)束，夸獎(jiǎng)患兒，術(shù)后觀察15 min，由醫(yī)生陪伴送回病房觀察，行普米克令舒+萬托林霧化，根據(jù)患兒病情給予短期氧氣吸入、心電監(jiān)護(hù)，繼續(xù)禁食、禁飲2 h，避免進(jìn)食后引起嗆咳及出血。密切觀察患兒呼吸的頻率、節(jié)律、口唇顏色并對(duì)癥處理，2 h后，在進(jìn)食前先試飲少量溫開水，觀察無嗆咳時(shí)再進(jìn)食半流質(zhì)。

1.3.3.2 并發(fā)癥護(hù)理 （1）喉水腫或聲音嘶?。簽樾g(shù)后較常見的并發(fā)癥，一般經(jīng)腎上腺素+普米克令舒氧氣霧化吸入后能緩解，少數(shù)患兒需鼻導(dǎo)管吸氧改善缺氧癥狀。護(hù)理的重點(diǎn)為密切關(guān)注患兒有無呼吸困難和喉喘鳴，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。（2）發(fā)熱：監(jiān)測(cè)體溫變化，38.5℃以下物理降溫，高于38.5℃藥物降溫。（3）活動(dòng)性出血：表現(xiàn)為少量的咯血或少量的痰中帶血，與插管不當(dāng)或鼻道狹窄有關(guān)，亦有患兒因損傷鼻黏膜而出血，部分患兒因肺部活檢術(shù)后支氣管黏膜傷出血，一般1～3 d后可自行愈合，如發(fā)現(xiàn)有咯鮮血或有血凝塊出現(xiàn)，立即報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理。（4）氣胸：密切觀察患兒，如出現(xiàn)煩躁不安、頻繁咳嗽、呼吸困難、雙肺呼吸音不對(duì)稱，則立即行胸部X片檢查，少量氣胸可以自行吸收，大量氣胸應(yīng)行胸腔穿刺術(shù)。

1.4 觀察指標(biāo)

對(duì)兩組患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、患者家屬對(duì)護(hù)理工作滿意度進(jìn)行比較。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料使用（n，%）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（s）表示，采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生率

觀察組患兒并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組患兒對(duì)護(hù)理工作滿意度

χ2檢驗(yàn)結(jié)果顯示，觀察組滿意度顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

3 討論

相對(duì)于傳統(tǒng)護(hù)理，精細(xì)化護(hù)理管理是一種現(xiàn)代化護(hù)理服務(wù)模式，在優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)中做到了精益求精。近年來，隨著我國(guó)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，新理論、新知識(shí)的引進(jìn)以及醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，護(hù)理管理的過程越來越注重精細(xì)化管理。小兒纖維支氣管鏡術(shù)的影響因素較多，如患兒年齡、精神狀態(tài)、氣管狀況等，在纖維支氣管鏡的圍手術(shù)期，也容易發(fā)生一系列并發(fā)癥[8]，因此護(hù)理人員做好術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的精細(xì)化管理尤為重要。國(guó)內(nèi)葉淑堯、張周娟等學(xué)者，在纖支鏡手術(shù)中，應(yīng)用精細(xì)化護(hù)理的方法，有效提升了患兒手術(shù)配合度，預(yù)防并減少了并發(fā)癥的發(fā)生，取得較好效果[9-10]。

本研究結(jié)果顯示：在科室對(duì)小兒纖維支氣管鏡手術(shù)實(shí)施精細(xì)化護(hù)理管理后，觀察組并發(fā)癥的發(fā)生率低于對(duì)照組，觀察組患者家屬對(duì)護(hù)士工作的滿意度明顯高于對(duì)照組，這一結(jié)果與裴瑜[11]、王燕[12]學(xué)者文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。本研究與國(guó)內(nèi)學(xué)者一般研究比較，其側(cè)重點(diǎn)在于小兒纖維支氣管鏡圍手術(shù)期的精細(xì)化護(hù)理管理的具體實(shí)施方法細(xì)致，便于臨床借鑒參考。本科自實(shí)施精細(xì)化護(hù)理管理以來，護(hù)理人員安全意識(shí)、服務(wù)意識(shí)、管理意識(shí)明顯增強(qiáng)，精細(xì)化管理理念融入小兒纖維支氣管鏡圍手術(shù)期護(hù)理中，所有操作均按精細(xì)化流程執(zhí)行，對(duì)在纖維支氣管鏡操作中可能存在的風(fēng)險(xiǎn)以及會(huì)發(fā)生的情況進(jìn)行評(píng)估，采取防范措施，確保護(hù)理質(zhì)量達(dá)到高標(biāo)準(zhǔn)[13]。術(shù)前準(zhǔn)備充分，術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，搶救措施到位，操作技術(shù)嫻熟，減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，使患兒在最佳狀態(tài)下接受檢查和治療，有利于纖維支氣管鏡檢查的順利進(jìn)行，降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提升了患者滿意度[14]。

綜上所述，在小兒纖維支氣管鏡圍術(shù)期中開展精細(xì)化護(hù)理管理，有利于小兒纖維支氣管鏡檢查術(shù)順利實(shí)施，有利于患兒術(shù)后康復(fù)，有利于提升患者家屬滿意度。