急性缺血性腦卒中患者CT 腦灌注的針對性護(hù)理

李倩芹，李建龍

1.莒縣人民醫(yī)院影像科，山東日照 276500；2.日照市人民醫(yī)院影像科，山東日照 276511

腦卒中作為常見的腦血管疾病，具有高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率，其中主要是急性缺血性腦卒中(acute ischemic stroke，AIS)。 AIS 的病因是各種急性原因?qū)е碌哪X血管阻塞，如機(jī)體無法及時開放有效、足量的側(cè)支循環(huán)或自行再通， 則會因為腦缺血而導(dǎo)致腦組織發(fā)生一系列不可逆的損傷[1-3]。 急性期的時間劃分尚不統(tǒng)一，通常指發(fā)?。? 周（輕型＜1 周，重型＜1 個月）。 據(jù)文獻(xiàn)統(tǒng)計， 我國住院AIS 患者發(fā)病后1 個月、3 個月和1 年內(nèi)的病死率分別高達(dá)3.2%、9.6%和15.4%[4]，AIS 發(fā)病時間的長短在很大程度下決定患者的不同預(yù)后，因此AIS患者的診斷需要分秒必爭。 而CT 灌注技術(shù) (CT perfusion imaging，CTP) 在腦卒中發(fā)病30 min 后即可表現(xiàn)出異常，從而為AIS 的早期診斷提供依據(jù)[5]。AIS 患者起病急、病情發(fā)展迅速，對于其診治必須分秒必爭，這對護(hù)理工作提出了較高的要求， 但該類患者往往配合程度較差，這也對護(hù)理工作的正常開展帶來了一定的難度，該文總結(jié)分析了該院采用不同護(hù)理形式的AIS 患者反饋情況，并與慢性腦缺血CTP 患者進(jìn)行對比，結(jié)合文獻(xiàn)探討如何做好AIS 患者CTP 檢查的護(hù)理工作。 該課題經(jīng)日照市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)， 于2014 年8月—2018 年12 月，采用隨機(jī)數(shù)表法回顧性分析3 組共162 例應(yīng)用雙源CT 行腦灌注掃描的患者資料。 報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用隨機(jī)數(shù)表法隨機(jī)選取日照市人民醫(yī)院采用雙源CT 行腦灌注掃描的AIS 患者54 例為A 組 (常規(guī)護(hù)理)，采用采用相同機(jī)器行腦灌注掃描的AIS 患者54 例為B 組(全程精細(xì)化護(hù)理)，并采用隨機(jī)數(shù)表法選取相同機(jī)器行腦灌注掃描的慢性腦血管狹窄患者54 例為C組。 其中 A、B、C3 組性別構(gòu)成（男/女）分別為 32/22、35/19 及29/25 例，3 組患者的年齡構(gòu)成分別為 （61.06±11.42）歲、（60.98±10.09）歲及（62.44±7.73）歲，3 患者的BMI 分別為（24.1±4.1）kg/m2、（24.0±3.8）kg/m2及（24.3±4.5）kg/m2。3 組患者一般資料比較進(jìn)行兩兩對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 具有可比性。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①意識障礙、一側(cè)肢體運動能力降低等AIS 臨床癥狀的患者；②發(fā)病時間＜24 h 或“醒后卒中”(即發(fā)病時間不確定)；③患者及家屬簽署知情同意書且患者資料經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn)入組。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①CT 掃描后發(fā)現(xiàn)出血性病變或考慮病因為低血糖；②發(fā)病時間＞24 h；③患者家屬拒絕簽署知情同意書或患者資料未經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn)入組。

1.3 方法

1.3.1 護(hù)理方法 （1）常規(guī)護(hù)理包括簽署知情同意書、造影劑皮試、穿刺靶血管并連接高壓注射器、灌注后觀察患者生命體征必要時遵醫(yī)囑護(hù)理干預(yù)等。 （2）全程針對性精細(xì)化護(hù)理在常規(guī)護(hù)理流程基礎(chǔ)上開展全程精細(xì)化護(hù)理。 ①窗口前移。 對急診科護(hù)理人員進(jìn)行CT 灌注相關(guān)知識的培訓(xùn)，對于急診入院的AIS 患者，如發(fā)病時間不確定或因為各種原因無法第一時間行全腦血管造影術(shù)，由接診大夫建議患者家屬行CTP，同時經(jīng)過培訓(xùn)的急診科接診護(hù)士即刻進(jìn)行CTP 的宣教、 病史采集和簽署同意書。在采取血樣送檢的后即行造影劑皮試。②掃描全程陪護(hù)。 AIS 患者如出現(xiàn)煩躁、患者家屬陪檢仍無法配合者，由護(hù)理人員穿著鉛衣、佩戴鉛圍脖入室指導(dǎo)家屬共同安撫患者完成檢查。③延續(xù)性護(hù)理。掃描完成后對于無需急行溶栓或取栓治療的患者認(rèn)真觀察及詢問患者有無不適， 密切觀察30 min 無不適后再拔除靜脈注射裝置，并囑患者按壓注射點5 min 以上；對于需急行其他診療方法的患者，與家屬交待注意事項后，同患者待診療科室護(hù)理人員進(jìn)行電話交班。

1.3.2 掃描方法 54 例接受頭顱CTP 患者仰臥位平躺，用頭帶和軟墊將頭部擺正固定， 取聽眥線和正中線為定位線，保持上臂體位靜止，以頭足位進(jìn)行CTP。 擺好位之后，用鉛衣將掃描部位以外的身體部位進(jìn)行遮蓋，減少患者不必要的X 線輻射。 CTP 掃描前均先行靜脈碘過敏試驗，方法為在前臂靜脈留置針穿刺成功后，緩慢推注1 mL 造影劑+4 mL 生理鹽水的混合液，嚴(yán)密觀察患者20 min， 陰性者方可進(jìn)行CTP。 選用MEDRAD高壓注射器及18G 靜脈留置針， 患者均使用非離子型碘造影劑(350 mg/L)；掃描前確認(rèn)高壓注射器系統(tǒng)無氣泡、無滲漏。 CTP 的造影劑使用劑量為 8～40 mL/s，造影劑注射成功后以生理鹽水8～30 mL 沖刷延長管和血管，總掃描時間為40 s。 將CTP 收集的圖像傳至到工作站， 通過工作中后處理軟件分析患者所得CTP 圖像中異常區(qū)域， 測得目標(biāo)區(qū)域的CTP 參數(shù)： 包括腦血容量(CBV)、腦血流量(CBF)和平均通過時間(MTT)等。

1.3.3 評價方法 （1）一般資料：選取3 組患者的年齡、性別及BMI 對比。（2）圖像質(zhì)量：根據(jù)目標(biāo)區(qū)域的時間-密度曲線(time-densitycurve，TDC)，找到 TTP 的期相，并測量頸內(nèi)動脈C7 段CT 值。 測得相同層面鄰近腦組織CT 值，計算獲得信噪比(signal to noise，SNR)及對比噪聲比(contrast tonoise，CNR)：SNR=ROI 平均 CT 值/圖像噪聲 SD；CNR=ROI 平均CT 值-同層面腦組織CT 值/圖像噪聲SD。 由兩位從事影像專業(yè)工作多年的高年資醫(yī)師在不知分組的情況下進(jìn)行。 選用4 分法進(jìn)行評分：4 分為無偽影及噪聲， 圖像清晰；3 分為輕度偽影及噪聲，圖像清晰度較好，不影響圖像評價；2 分為偽影及噪聲較大，圖像清晰度較差，影響圖像評價；1 分為有嚴(yán)重偽影及噪聲，圖像清晰度差，無法進(jìn)行圖像評價。 （3）護(hù)理滿意度， 患者及其家屬對護(hù)理工作的滿意度調(diào)查采用醫(yī)院微信公眾號推送或問卷調(diào)查進(jìn)行， 調(diào)查表包括宣教解釋、CTP 操作、CTP 后續(xù)貫護(hù)理、護(hù)理態(tài)度及配套服務(wù)等5 項。 每項分值為0/1/2 分共3 個等級，總分值0～3 分為不滿意，4～7 分為一般，8～10 分為滿意。 （4）不良反應(yīng)及造影劑滲漏，不良反應(yīng)分為輕、中、重度，其中輕、中度未威脅生命，其評價標(biāo)準(zhǔn)為：①僅具備以下描述1 項體征者為輕度，頭部不適（頭暈或頭痛），消化道不適（惡性或嘔吐），皮膚不適（皮膚潮紅或全身發(fā)癢）等； ②具備輕度體征中2 項以上或具備以下描述1 項體征者為中度，顏面水腫，蕁麻疹，肢體抖動、胸悶等；③重度，休克體征。 根據(jù)穿刺點腫脹范圍將造影劑滲漏程度分為輕、中、重度，其中腫脹范圍大小不超5 cm 者為輕、 范圍大小超過5 cm 但未超越關(guān)節(jié)者為中度、跨越關(guān)節(jié)者為重度， 其中重度往往伴有感覺或肢體血運障礙。

1.3.4 統(tǒng)計方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用[n(%)]表示，采用 χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。 兩位閱片者對圖像評價的主觀評分的一致性采用 Kappa 分析，Kappa 值＞0.75 表示一致性好，Kappa 值 0.40～0.75 表示一致性較好，Kappa 值＜0.40 表示一致性差。

2 結(jié)果

2.1 圖像質(zhì)量

客觀圖像質(zhì)量評價，A 組 CNR （23.38±7.87）、B 組（28.91±6.43）、C 組（29.88±3.21），A、B 及 B、C 兩組對比（P＜0.05），B、C 兩組對比（P＞0.05）。主觀圖像質(zhì)量評價 2名醫(yī)師的一致性較好(A 組Kappa 值=0.533,B 組Kappa值=0.571，C 組 Kappa 值=0.514)；A 組（3.11±1.15）、B 組（3.93±0.B5）、C 組 （4.20±0.33），A、B 及 B、C 兩組對比（P＜0.05），B、C 兩組對比（P＞0.05），見表1。

表1 3 組患者圖像質(zhì)量對比（±s）

表1 3 組患者圖像質(zhì)量對比（±s）

組別CNR 主觀評分A 組（n=54）B 組（n=54）C 組（n=54）23.38±7.87 28.91±6.43 29.88±3.21 3.11±1.15 3.93±0.85 4.20±0.33

2.2 護(hù)理滿意度

A 組，滿意 23 例（42.6%）、一般（38.9%）、不滿意（18.5%）；B 組，滿意（70.4%）、一般（29.6%）、不滿意（0.0%）；C 組，滿意（50.0%）、一般（37.0%）、不滿意（13.0%）。B 組和A、C 組在滿意和不滿意評分上差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 3 組患者護(hù)理滿意度對比（n）

2.3 不良反應(yīng)和造影劑滲漏發(fā)生率

A 組不良反應(yīng) 3 例、B 組 2 例、C 組 2 例。 A 組滲漏數(shù) 3 例、B 組 2 例、C 組 1 例，見表3、表4。

表3 3 組患者不良反應(yīng)發(fā)生率對比（n）

表4 3 組患者造影劑滲漏率對比（n）

3 討論

據(jù)文獻(xiàn)統(tǒng)計，腦血管病是我國老年致死、致殘的首要原因，其中七成以上是缺血性腦血管病。 WHO（世界衛(wèi)生組織）公布的全球最大的心血管病10 年協(xié)作研究結(jié)果，中國腦卒中發(fā)病率高居世界第2 位[1,6]。 因而早發(fā)現(xiàn)早治療顯的尤為重要。

CT 平掃能迅速出血性病變，并在發(fā)病一定時間后發(fā)現(xiàn)低密度灶，因而在以往AIS 主要依靠CT 平掃來診斷，但CT 平掃僅僅在無有效、足量的側(cè)支循環(huán)開放的AIS 患者發(fā)病1 d 之后出血陽性征象，因此并不能早期發(fā)現(xiàn)病變[7]。 1991 年 有學(xué)者提出CTP，并被主要用于觀察急性腦缺血時組織血流灌注情況。 CTP 技術(shù)可以在腦卒中出現(xiàn)癥狀30 min 后出現(xiàn)陽性征象， 為AIS 的早期診斷提供了可能[8]。

AIS 起病急， 不同起病時間決定了不同的治療手段，更在很大程度下決定患者的不同預(yù)后，因此AIS 患者的診斷需要分秒必爭[9-10]，這對CTP 護(hù)理工作在時間上提出了較高的要求。 AIS 患者常伴有煩躁、意識喪失等表現(xiàn)，在CTP 的掃描過程中配合差，導(dǎo)致圖像出現(xiàn)偽影，甚至嚴(yán)重影響醫(yī)師對疾病的診斷[11-13]，在該課題所得數(shù)據(jù)顯示，AIS 患者（A 組）與非 AIS（C 組）在共同采用常規(guī)護(hù)理的條件下圖像質(zhì)量上存在差異[客觀評價A組 CNR（23.38±7.87）、C 組（29.88±3.21），主觀評價 A 組（3.11±1.15）、C 組（4.20±0.33）（P＜0.05）]，這對 CTP 護(hù)理工作在掃描配合中帶來了難度。 目前國內(nèi)外在預(yù)防減輕偽影做了諸多努力，F(xiàn)ahmi 等[14]通過泡沫頭枕部分限制患者頭部運動，并在一定程度上提高了圖像質(zhì)量，但仍有25%的AIS 患者在CTP 掃描期間產(chǎn)生了相當(dāng)嚴(yán)重的頭部移動， 導(dǎo)致CTP 數(shù)據(jù)集無法進(jìn)行準(zhǔn)確的灌注分析。 另外應(yīng)用CTP 分析軟件包提供圖像配準(zhǔn)選項對所得圖像校正移動， 但是當(dāng)前的配準(zhǔn)技術(shù)只能在有限的移動范圍內(nèi)進(jìn)行校正， 并且只能處理平面內(nèi)移動[14]。Koome M 等[15]測量AIS 患者CTP 檢查中基底動脈的CNR 約為（24.40±6.44）、大腦中動脈 M1 段的 CNR 約為（24.36±5.35），Kahn J 等[16]分別在 100 kV 和 80 kV 條件下測量AIS 患者大腦中動脈M1 段CNR 約為 （24.94±6.76）和（22.86±8.40），以上兩組研究的實驗數(shù)據(jù)與該課題 A 組（AIS 患者常規(guī)護(hù)理組）的 CNR（23.38±7.87）相似。 在預(yù)防減輕偽影、提高圖像質(zhì)量方面，應(yīng)更加重視護(hù)理人員的作用及鎮(zhèn)靜藥物的使用， 對于該類不能配合的患者， 同室陪檢的護(hù)士注意觀察患者通過肢體不自主表達(dá)的不適反應(yīng)，在與患者本人溝通無效、與家屬配合仍無法控制患者頭部移動的前提下， 請示醫(yī)師后給予鎮(zhèn)靜藥物靜脈推注。 根據(jù)該課題所得數(shù)據(jù)顯示，該項方法可有效提高AIS 患者CTP 圖像質(zhì)量 [客觀圖像質(zhì)量評價 A 組 CNR（23.38±7.87）、B 組（28.91±6.43），主觀圖像質(zhì)量評價 A 組（3.11±1.15）、B 組（3.93±0.85）（P＜0.05）]。

AIS 患者起病急，主訴是一側(cè)肢體活動不能動或昏迷，患者家屬常伴緊張和焦躁的情緒，這對CTP 護(hù)理工作的溝通上帶來了隱患。 針對CTP 的全程精細(xì)化護(hù)理是一種有針對性的全面、系統(tǒng)、精準(zhǔn)的個性化護(hù)理干預(yù)方式，主要通過窗口前移、全程陪護(hù)和延續(xù)性護(hù)理3 個方面實施。 其中窗口前移，縮短了患者診斷所需時間，根據(jù)患者家屬不同的職業(yè)、年齡和文化層次，在第一時間個性化、通俗、系統(tǒng)的宣教和解答提高了患者及其家屬的信任感和滿意度。 全程陪護(hù)則將原本隔室、隔窗、通過對講系統(tǒng)的溝通方式變成了同室同時的指導(dǎo)、溝通和配合，不僅保證了圖像質(zhì)量，而且極大的提高了患者家屬的護(hù)理滿意度 （A 組滿意23 例42.6%、 一般38.9%、不滿意18.5%，B 組滿意70.4%、一般29.6%、不滿意0.0%，A 和B 組在滿意和不滿意兩項評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），并且可以突發(fā)的患者病情變化、不良反應(yīng)和造影劑滲漏等情況做第一時間的處置。 延續(xù)性護(hù)理在不延長診斷時間的前提下降低了不良反應(yīng)的發(fā)生率，認(rèn)真聽取患者家屬反饋，及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并報告主管醫(yī)生； 通過與續(xù)貫治療科室的交班保證了診療工作的連續(xù)性， 提高護(hù)理工作滿意度的同時也提高了AIS 患者診療的質(zhì)量。

不良反應(yīng)方面， 考慮患者不良反應(yīng)病因為造影劑者，根據(jù)其輕重程度采取不同的應(yīng)對措施[17-18]：患者出現(xiàn)輕度不良反應(yīng)， 在確認(rèn)患者心功能無明顯異常的前提下，通過靜脈通道加大液體攝入量，加速造影劑在體內(nèi)代謝可有效緩解癥狀。 如患者出現(xiàn)中度不良反應(yīng)，應(yīng)立即中止造影劑的注射，肌注地塞米松10 mg，觀察1 h(如患者需進(jìn)行其他診療， 則與相應(yīng)護(hù)理做好交班)，癥狀減輕者無需特殊處理。 而如患者發(fā)生重度反應(yīng)則往往需要多學(xué)科、特別是急診科及時參與救治，在這之前影像科護(hù)理人員應(yīng)著重保障患者的基本生命體征穩(wěn)定。 在造影劑滲漏方面，根據(jù)其輕重程度采取不同的應(yīng)對措施[19-20]：在常規(guī)按壓靜脈穿刺點15 min 后輕、中度滲漏患者通過制動并抬高穿刺側(cè)肢體，以及必要的冷、熱敷可以控制癥狀。 對于重度患者要觀察其是否存在感覺或肢體血運障礙， 如發(fā)生該類癥狀應(yīng)及時行局部切開減壓和引流。

CTP 檢查可疑在AIS 患者的診療中發(fā)揮重要作用，而由于AIS 患者的特殊性和實效性， 常規(guī)護(hù)理往往暴露出檢查時間延長、影響圖像治療、患者家屬滿意度較低等弊端， 采取針對AIS 患者的CTP 個性化針對性護(hù)理則可以有效改善以上問題， 為更快更好的診療AIS患者做出及時、優(yōu)質(zhì)、規(guī)范的護(hù)理保障。