(輸尿管)軟鏡配合腹腔鏡治療輸尿管結(jié)石（L4 以上）合并腎結(jié)石的臨床效果評(píng)價(jià)

吳振起 ，高文峰，陳金全，李高陽(yáng)

1.北京市密云區(qū)中醫(yī)醫(yī)院外科，北京 101500；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院泌尿外科，北京 100700

當(dāng)前在治療形式上不斷創(chuàng)新下， 常規(guī)開放手術(shù)呈現(xiàn)出的弊端，逐漸被腹腔鏡等微創(chuàng)手術(shù)所改善[1]，但是對(duì)輸尿管結(jié)石合并腎結(jié)石患者，采取何種方法，能夠在臨床上最大程度降低損傷， 同時(shí)提升患者安全性已成為當(dāng)前研究的重點(diǎn)[2]。 針對(duì)于此，作者通過(guò)對(duì)該院于2015年7 月—2016 年7 月期間收治的輸尿管結(jié)石合并腎結(jié)石患者62 例進(jìn)行分析，評(píng)定輸尿管軟鏡聯(lián)合腹腔鏡治療輸尿管結(jié)石合并腎結(jié)石患者的手術(shù)價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以回顧性分析將輸尿管結(jié)石合并腎結(jié)石患者62例納入該次研究中，采用隨機(jī)數(shù)字表法將62 例患者平均分為研究組（n=31）和對(duì)照組（n=31）。 研究組中，男性16 例，女性 15 例；最大年齡 79 歲，最小年齡 25 歲，中位年齡（51.2±8.9）歲；平均體重指數(shù)為（24.1±3.9）kg/m2，合并病癥：高血壓18 例、糖尿病16 例、高血脂10 例。對(duì)照組中，男性17 例，女性14 例；最大年齡80 歲，最小年齡24 歲；中位年齡（51.1±8.8）歲，平均體重指數(shù)為（24.0±3.8）kg/m2，合并病癥：高血壓 20 例、糖尿病 14例、高血脂11 例。 所有患者依據(jù)影像學(xué)檢查確診輸尿管結(jié)石合并腎結(jié)石， 排除先天性心臟病患者和藥物過(guò)敏史以及肝腎功能障礙患者。 兩組基線資料予以SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）。

1.2 方法

對(duì)照組行開放手術(shù)處理， 保持健側(cè)臥位， 升高腰橋，進(jìn)行消毒鋪巾處理后，作（12 肋或）12 肋下斜切口，逐層進(jìn)行切開分離，電灼或結(jié)扎止血處理，在腹膜后尋找到輸尿管，在結(jié)石的上緣切開輸尿管取石；腎結(jié)石行腎盂或腎竇或腎實(shí)質(zhì)切開取石術(shù)； 取石完成后縫合止血，逆行逐層縫合。

研究組行輸尿管軟鏡配合腹腔鏡治療， 具體方法為：術(shù)前進(jìn)行KUB 和上尿路逆行造影，確定結(jié)石位置，術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)前1 d 晚上溫肥皂水灌腸，手術(shù)日晨放置導(dǎo)尿管；所有患者均行氣管內(nèi)插管全麻處理，患者取60°側(cè)臥位，氣腹針臍部進(jìn)入，注入CO2建立氣腹，在臍水平腹直肌外緣穿入10 mm Trocar， 置入腹腔觀察鏡，直視下分別于鎖骨中線髂前上棘水平、 鎖骨中線肋弓下5 mm、10 mm Trocar, 必要時(shí)可在腋中線肋弓下置入5 mm Trocar，應(yīng)用超聲刀沿結(jié)腸旁溝分離，將結(jié)腸翻向內(nèi)側(cè)，將腹膜后間隙完整暴露。 在腎下極內(nèi)側(cè)腰大肌前方找到輸尿管，應(yīng)用無(wú)損傷鉗將輸尿管固定，依據(jù)影像學(xué)結(jié)石位置對(duì)輸尿管探查， 輸尿管因結(jié)石的刺激可出現(xiàn)僵硬和水腫），應(yīng)用輸尿管有異物感，結(jié)石近心端可見輸尿管擴(kuò)張。 即為結(jié)石嵌頓，應(yīng)用電鉤或者自制刀片在結(jié)石上方縱行切開輸尿管，用取石鉗取出結(jié)石，置入自制取物袋，自10 mm Trocar 取出；自鎖骨中線肋緣下(10 mm) Trocar 放置軟鏡，從輸尿管切口（進(jìn)入）到腎盂，檢查腎盂和腎盞，找到結(jié)石后，應(yīng)用取石網(wǎng)籃取出，如結(jié)石過(guò)大無(wú)法取出， 則予鈥激光碎石并使用取石網(wǎng)籃置于腎上盞，輸尿管放置雙J 管，以0/5 可吸收線縫合輸尿管，仔細(xì)止血后，輸尿管切口外置引流管一根，自穿刺口引出，逐層縫合各穿刺切口，放置導(dǎo)尿管，手術(shù)完成。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析, 計(jì)量資料用（）表示,組間比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)完成情況

該次研究的62 例患者均成功完成手術(shù)，無(wú)輸血情況，無(wú)轉(zhuǎn)開放性手術(shù)情況，同時(shí)無(wú)圍術(shù)期死亡情況，隨訪率100%。

2.2 兩組患者手術(shù)情況分析

研究組手術(shù)用時(shí)、住院用時(shí)、拔管用時(shí)、術(shù)中出血量和術(shù)后胃腸道恢復(fù)用時(shí)優(yōu)于對(duì)照組， 組間對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)情況對(duì)比（±s）

表1 兩組手術(shù)情況對(duì)比（±s）

組別 手術(shù)用時(shí)﹙h﹚住院用時(shí)﹙d﹚拔管用時(shí)﹙d﹚術(shù)中出血量﹙mL﹚胃腸道恢復(fù)用時(shí)﹙h﹚研究組﹙n=31﹚對(duì)照組﹙n=31﹚t 值P 值125.8±25.5 165.7±36.2 4.997 0.000 7.8±2.4 11.1±3.7 4.166 0.000 3.3±0.7 5.2±1.4 6.758 0.000 112.2±22.8 289.5±35.5 23.397 0.000 9.7±3.3 16.8±4.4 7.187 0.000

2.3 兩組術(shù)后復(fù)發(fā)情況和并發(fā)癥發(fā)生

研究組吻合口再狹窄和腎結(jié)石復(fù)發(fā)率和對(duì)照組對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)后復(fù)發(fā)情況和并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比[n(%)]

2.4 研究組結(jié)果分析

研究組31 例中，均行全麻下腹腔鏡經(jīng)腹輸尿管切開取石，同時(shí)予以輸尿管軟鏡處理腎結(jié)石，手術(shù)完成，術(shù)后隨訪3 個(gè)月腎結(jié)石全部排出。 患者術(shù)后返回病房，常規(guī)監(jiān)測(cè)體溫變化、呼吸、心率、血壓以及心電監(jiān)護(hù)；患者術(shù)后2 d 下床活動(dòng)，待肛門排氣后進(jìn)流食，而后普食,術(shù)后保持引流管通暢，2 周后拔除;術(shù)后5～7 d 拔除導(dǎo)尿管，術(shù)后4 周拔除雙J 管，隨訪半年，口服自擬草藥方排石治療，腎結(jié)石均排凈。

3 討論

全球發(fā)病率統(tǒng)計(jì)中[3]，泌尿系結(jié)石占88%，成為泌尿科的多發(fā)病，在泌尿結(jié)石患病人群中，男性比例要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于女性，且出生環(huán)境的不同、種族差異以及年齡的區(qū)分，發(fā)病率也有一定差異[4]，如黑人發(fā)病率就低于白人，小兒發(fā)病率低于成年人。 因泌尿結(jié)石復(fù)發(fā)率高，如患者沒(méi)有對(duì)此病進(jìn)行有效的治療， 其5 年后復(fù)發(fā)率將高于50%， 因此通過(guò)積極有效的臨床治療能夠降低大約49%的復(fù)發(fā)率[5]。 依據(jù)發(fā)病時(shí)結(jié)石的位置，臨床可將其分成上尿路結(jié)石、腎結(jié)石以及輸尿管結(jié)石、下尿路結(jié)石（膀胱結(jié)石以及尿道結(jié)石），上尿路結(jié)石發(fā)病率最高，其中輸尿管結(jié)石發(fā)病率可達(dá)到60%以上[6]。 輸尿管結(jié)石和腎結(jié)石又具有較為類似的成分， 均為單純性的草酸鈣結(jié)石或草酸鈣、磷酸鈣混合結(jié)石。 一但出現(xiàn)輸尿管和腎結(jié)石將導(dǎo)致繼發(fā)性尿路感染， 嚴(yán)重時(shí)可造成腎功能受損，因此采取合理以及有效的治療十分關(guān)鍵[7]。

當(dāng)前可通過(guò)B 超檢查、 尿路造影檢查、CT 平掃及增強(qiáng)掃描等進(jìn)行確診， 而后通過(guò)相應(yīng)的藥物治療促進(jìn)排石,當(dāng)前臨床數(shù)據(jù)證實(shí)[8]，鈣離子通道拮抗劑以及-受體拮抗劑能夠促進(jìn)結(jié)石的排出， 如口服硝苯地平對(duì)直徑＜6 mm 的結(jié)石的排出有一定的作用； 在微創(chuàng)技術(shù)不斷創(chuàng)新的今天， 尿路結(jié)石的治療也趨向于損傷更小的微創(chuàng)，對(duì)直徑＞1 cm 的輸尿管上段結(jié)石（L4 以上）并沒(méi)有確定的治療方式，一旦出現(xiàn)，患者將存在頑固性疼痛，無(wú)法得到緩解，手術(shù)治療才能最有效緩解疼痛，但手術(shù)方式的選取應(yīng)依據(jù)手術(shù)醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)來(lái)進(jìn)行[9-10]。

通過(guò)該次研究數(shù)據(jù)證實(shí)，該次研究的62 例患者均成功完成手術(shù)，無(wú)輸血情況，無(wú)轉(zhuǎn)開放性手術(shù)情況，同時(shí)無(wú)圍術(shù)期死亡情況， 研究組患者行全麻下腹腔鏡經(jīng)腹輸尿管切開取石，術(shù)后2 d 下床活動(dòng)，待肛門排氣后進(jìn)流食，2 周后拔除;術(shù)后 5～7 d 拔除導(dǎo)尿管，術(shù)后 4 周拔除雙J 管。而后對(duì)比兩組患者手術(shù)用時(shí)、住院用時(shí)、拔管用時(shí)、術(shù)中出血量和術(shù)后胃腸道恢復(fù)用時(shí)，研究組數(shù)據(jù)少于對(duì)照組，組間對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；此外對(duì)比研究組吻合口再狹窄和腎結(jié)石復(fù)發(fā)率分別為9.7%和6.4%， 對(duì)照組吻合口再狹窄和腎結(jié)石復(fù)發(fā)率分別為16.1%和12.9%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有學(xué)者[12]對(duì)50 例輸尿管結(jié)石合并腎結(jié)石患者采用軟鏡聯(lián)合腹腔鏡實(shí)施治療，通過(guò)治療后可知50 例患者均治療成功， 且出現(xiàn)吻合口再狹窄和腎結(jié)石復(fù)發(fā)率分別為4%和6%，和該次研究結(jié)果存在相似性，說(shuō)明軟鏡聯(lián)合腹腔鏡應(yīng)用于輸尿管結(jié)石合并腎結(jié)石治療優(yōu)勢(shì)顯著。

綜上所述，對(duì)輸尿管結(jié)石（L4 以上）合并腎結(jié)石患者予以軟鏡配合腹腔鏡治療的臨床價(jià)值可行， 通過(guò)軟鏡配合腹腔鏡治療能夠有效降低手術(shù)中出血量， 縮短手術(shù)、住院用時(shí)[12]，但因該文研究例數(shù)和年限存在一定限制，需要臨床進(jìn)一步擴(kuò)大樣本進(jìn)行處理分析。