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    經(jīng)腹腹腔鏡腎癌根治與經(jīng)腰腹腔鏡根治術(shù)臨床對比研究

    2020-03-27 09:33:56韓超
    中外醫(yī)療 2020年1期
    關(guān)鍵詞:經(jīng)腹腎癌筋膜

    韓超

    肇慶市第一人民醫(yī)院泌尿外科,廣東肇慶 526040

    腎癌是起病于腎實質(zhì)泌尿管上皮的一種惡性疾病,其缺乏典型臨床癥狀,約60%的患者無癥狀,多數(shù)患者是在健康查體時才被發(fā)現(xiàn),有癥狀者以血尿、腰痛最常見[1]。 腹腔鏡腎癌根治術(shù)是臨床治療該疾病的常用術(shù)式,其根據(jù)入路方式不同分經(jīng)腹腹腔鏡根治術(shù)、經(jīng)腰腹腔鏡根治術(shù),2 種入路方式各有優(yōu)缺點, 目前臨床尚缺乏嚴格的選取標準[2-3]。 該研究方便選取2015 年1月—2018 年2 月該院腎癌患者60 例, 通過手術(shù)情況、并發(fā)癥、預(yù)后情況等方面探討上述2 種入路方式治療腎癌的臨床效果,旨在為臨床實踐提供更多指導(dǎo)。 現(xiàn)報道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    方便選取該院收治的腎癌患者60 例,按治療方案分經(jīng)腹組(n=30)、經(jīng)腰組(n=30)。經(jīng)腹組男 17 例,女 13例;年齡 24~67 歲,平均年齡(45.61±9.35)歲;體質(zhì)量指數(shù) 18.7~26.8 kg/m2,平均體質(zhì)量指數(shù)(22.76±1.65)kg/m2;其中左側(cè) 18 例, 右側(cè) 12 例; 腎臟上極 10 例, 下極 9例,中部 11 例。 經(jīng)腰組男 16 例,女 14 例;年齡 24~69歲,平均年齡(46.02±9.40)歲;體質(zhì)量指數(shù) 18.6~26.7 kg/m2,平均體質(zhì)量指數(shù)(22.65±1.70)kg/m2,其中左側(cè) 17 例,右側(cè) 13 例;腎臟上極 9 例,下極 9 例,中部 12 例。 兩組基礎(chǔ)資料均衡可比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。 該研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。

    1.2 納入及排除標準

    ①納入標準:經(jīng)MRI、實驗室檢查確診;單側(cè)病變;AJCC 分期T1~T2 期;患者、家屬知情該研究并簽署同意書。 ②排除標準:伴傳染性疾病者;凝血系統(tǒng)異常者。

    1.3 方法

    均完善血、尿常規(guī)、MRI 等檢查。 ①經(jīng)腹組予以經(jīng)腹腹腔鏡腎癌根治術(shù),全麻,健側(cè)臥位,平臍腹直肌外緣穿刺建氣腹(13~15 mmHg),置入 trocar(10 mm)、觀察鏡(30°),自肋緣下鎖骨中線、平臍鎖骨中線置trocar(10 mm) 及相關(guān)器械, 根據(jù)情況自平臍腋前線穿刺置trocar(10 mm),從結(jié)腸肝曲或脾曲開始,沿升或降結(jié)腸旁溝將側(cè)腹膜、部分肝或脾結(jié)腸韌帶切開。 分離腎周筋膜,顯露、游離腎臟、腎蒂,分離腎蒂附近血管鞘、結(jié)締組織,于腎門上緣尋找腎臟動脈,并游離1.5~2 cm,以大號hem-o-lok、鈦夾夾閉腎動脈,切斷;游離腎靜脈、屬支,以hem-o-lok 夾閉,剪斷;游離腎周筋膜、腎臟前壁;腎周筋膜上極內(nèi)側(cè)超聲刀輔助分離至腎蒂,外側(cè)分離至與髂血管水平,腎周筋膜切開,分離輸尿管,雙重鈦夾夾閉,離斷,標本自延長第1 操作孔取出。 ②經(jīng)腰組予以經(jīng)腰腹腔鏡根治術(shù),全麻,健側(cè)臥位,腰部建立套管操作孔(10 mm、3 個),先自 Gerota 筋膜、腰大肌筋膜后層間隙分離至中線,再游離至內(nèi)側(cè);右側(cè)操作先尋找腔靜脈, 左側(cè)操作先尋找輸尿管或生殖腺靜脈作為解剖標志, 往上分離尋找腎蒂; 分離腎蒂附近結(jié)締組織、血管鞘,游離腎動脈2~3 cm,在近心端、遠心端分別夾持2 個、1 個hem-o-lok;剪斷腎動脈,深面游離腎靜脈、屬支,并以hem-o-lok 夾閉,剪斷;游離腎前壁,分離腎周筋膜, 超聲刀輔助分離腎周筋膜上極內(nèi)側(cè)-腎蒂,輸尿管分離至與髂血管水平,雙重鈦夾夾閉,離斷,延長操作孔,取出腎標本。 均由相同高年資、專科醫(yī)師嚴格按相關(guān)規(guī)程操作。 術(shù)后均常規(guī)抗感染治療3 d,并予以相同放化療治療。

    1.4 觀察指標

    ①對比兩組手術(shù)情況(手術(shù)時間、術(shù)中失血量、禁食時間、住院時間)。 ②統(tǒng)計兩組胸膜損傷、切口脂肪液化等并發(fā)癥發(fā)生率。 ③隨訪1 年觀察兩組預(yù)后情況。

    1.5 統(tǒng)計方法

    采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析,計量資料用()表示,進行t檢驗,計數(shù)資料采用[n(%)]表示,進行 χ2檢驗,P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 手術(shù)情況

    經(jīng)腹組手術(shù)時間較經(jīng)腰組長, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);經(jīng)腹組術(shù)中失血量、禁食時間、住院時間與經(jīng)腰組對比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。

    表1 兩組手術(shù)情況比較(±s)

    表1 兩組手術(shù)情況比較(±s)

    組別 手術(shù)時間(min)術(shù)中失血量(mL)禁食時間(d)住院時間(d)經(jīng)腹組(n=30)經(jīng)腰組(n=30)t 值P 值167.34±27.81 151.29±26.35 2.295 0.025 179.64±38.76 175.64±39.02 0.398 0.692 2.76±1.01 2.90±1.13 0.506 0.615 6.76±1.02 6.68±1.05 0.299 0.766

    2.2 并發(fā)癥發(fā)生率

    經(jīng)腹組胸膜損傷1 例,切口脂肪液化1 例;經(jīng)腰組切口脂肪液化1 例。 經(jīng)腹組并發(fā)癥發(fā)生率6.67%(2/30)與經(jīng)腰組3.33%(1/30) 對比, 差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (χ2=0.000,P=1.000)。2.3 預(yù)后情況

    隨訪1 年,無脫落病例,均有效隨訪。 均無病死病例,經(jīng)腹組未出現(xiàn)遠端轉(zhuǎn)移,無復(fù)發(fā),經(jīng)腰組發(fā)生肺轉(zhuǎn)移1 例,為T2 期患者。 以確切概率法計算,經(jīng)腹組轉(zhuǎn)移率 0.00%(0/30)與經(jīng)腰組 3.33%(1/30)對比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.243,P>0.05)。

    3 討論

    近年來,隨著醫(yī)療技術(shù)發(fā)展及器械的完善,腹腔鏡輔助腎癌根治術(shù)已逐漸發(fā)展成臨床標準術(shù)式。 腹腔鏡腎癌根治術(shù)主要有經(jīng)腹腹腔鏡根治術(shù)、 經(jīng)腰腹腔鏡根治術(shù)2 中術(shù)式,前者穿刺點可選性范圍大,解剖標志明確,能提供最佳操作空間,尤其適于處理較大病灶,且出現(xiàn)副損傷時易于處理,同時能實施淋巴結(jié)清除術(shù),但臨床報道,其存在損傷腹腔臟器、腸管的風(fēng)險[4-5]。 我國開展經(jīng)腰入路較多,手術(shù)操作熟悉,能迅速、直接處理腎動脈,且可降低損傷腹腔臟器的風(fēng)險,但受腹膜后脂肪影響不易操作體積較大病灶[6]。學(xué)者Liang M 等[7]研究表明,經(jīng)腹入路能縮短術(shù)后初次進食時間,學(xué)者葉雄俊等[8]研究顯示,經(jīng)腰入路在手術(shù)操作時間上更具優(yōu)勢,上述研究均指出,不同入路下術(shù)中失血量、并發(fā)癥方面對比無差異。

    該研究結(jié)果顯示,經(jīng)腹組術(shù)中失血量、禁食時間、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率6.67%與經(jīng)腰組對比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P>0.05), 而經(jīng)腹組手術(shù)時間較經(jīng)腰組長(P<0.05),學(xué)者寧忠運等[9]研究發(fā)現(xiàn),經(jīng)腹腹腔鏡腎癌根治術(shù)手術(shù)時間 (153.5±47.4)min 較經(jīng)腰腎癌根治術(shù)(135.5±34.2)min 長,而術(shù)中失血量(102.7±38.1)mL 與經(jīng)腰腎癌根治術(shù)(125.1±53.5)mL,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),說明2 種入路方式治療腎癌均具有可操作性,并發(fā)癥發(fā)生率低, 而經(jīng)腹組手術(shù)時間較長的原因是能同時對病變淋巴結(jié)進行清除, 更符合無瘤技術(shù)的操作原則,利于降低術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險。 該研究隨訪1 年發(fā)現(xiàn),經(jīng)腹組無遠端轉(zhuǎn)移,無復(fù)發(fā),經(jīng)腰組出現(xiàn)1 例肺轉(zhuǎn)移,二者轉(zhuǎn)移率對比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),可能與該研究樣本容量小、隨訪時間短有關(guān),后期需進一步擴大樣本容量,多中心研究。 此外,在經(jīng)腹腹腔鏡根治術(shù)方面,該研究總結(jié)以下幾點:①該術(shù)式在操作中能及時清掃淋巴結(jié),可更充分的根治病灶,且能在Gerota 筋膜外分離切除腎單位、附近筋膜、脂肪等,操作更直接,與標準腎癌根治術(shù)要求相符[10];②必要時能增加trocar,若術(shù)中發(fā)現(xiàn)解剖結(jié)構(gòu)顯露欠清晰、腹腔粘連,難以繼續(xù)手術(shù)時,能及時中轉(zhuǎn)開放手術(shù)或增加trocar,如右腎切除時,若肝臟遮蓋術(shù)區(qū),此時可在劍突下增加trocar(5 mm),引導(dǎo)拉鉤或抓鉗拉開肝臟,顯露術(shù)野;③腎蒂處理,目前腹腔鏡術(shù)多采取hem-o-lok 鉗夾腎動/靜脈, 可能存在hem-o-lok 脫落致大出血的風(fēng)險, 且需完全游離腎動/靜脈,對操作要求高,而引入腔鏡用切割縫合器更便于處理腎動/靜脈,降低操作風(fēng)險[11];④若術(shù)中發(fā)現(xiàn)合并腎靜脈瘤栓,可在完全游離腎靜脈后,把瘤栓置于腎臟一側(cè), 以確保手術(shù)范圍,Endo-GIA 輔助在瘤栓遠端處理腎靜脈能獲得良好手術(shù)效果, 該術(shù)式在腎癌根治術(shù)中適應(yīng)癥更廣泛。

    綜上所述, 經(jīng)腹腹腔鏡根治術(shù)與經(jīng)腰腹腔鏡根治術(shù)治療腎癌均能獲得良好手術(shù)效果, 經(jīng)腰入路手術(shù)時間略短,經(jīng)腹入路轉(zhuǎn)移風(fēng)險更易控制,臨床可根據(jù)實際情況選擇手術(shù)方案。

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