成人翼管的錐形束CT 解剖學(xué)測(cè)量

王歡 田昊 馬有祥

顱底解剖結(jié)構(gòu)包含大量的孔道和裂隙，其內(nèi)往往走行重要的神經(jīng)和血管結(jié)構(gòu)，這些孔道就成為鼻顱底手術(shù)中必須依靠和探尋的重要解剖標(biāo)志。在鼻顱底手術(shù)入路中，翼管就是一個(gè)重要的解剖路標(biāo)[1，2]。其內(nèi)有翼管神經(jīng)及翼管動(dòng)、靜脈伴行，周圍與頜內(nèi)動(dòng)脈及翼腭神經(jīng)節(jié)緊密相鄰。此外在翼管神經(jīng)切斷術(shù)中，翼管的識(shí)別也是十分重要的。目前國內(nèi)僅見少量通過普通高分辨率CT 對(duì)翼管結(jié)構(gòu)進(jìn)行研究的報(bào)道，且多為尸頭標(biāo)本上的測(cè)量數(shù)據(jù)，與手術(shù)中所見存在一定差距。本文應(yīng)用錐形術(shù)CT（cone-beam computed tomography． CBCT）對(duì)正常人的翼管及其相關(guān)結(jié)構(gòu)進(jìn)行多平面重組(MPR)和解剖測(cè)量，旨在為翼管區(qū)的手術(shù)提供有價(jià)值的臨床指導(dǎo)。

資料與方法

1 研究對(duì)象

任意選取2015 年到2017 年在我科就診患者的CBCT 資料共96 例，其中男性50 例、女性46 例，年齡16～77 歲，平均年齡45.8 歲。所有患者均無蝶骨外傷、骨折及侵犯翼突根部或翼腭窩的腫瘤史及手術(shù)史。所有患者均自愿接受CBCT 檢查。

2 研究方法

患者體位：患者取坐位，兩眼平視前方，不咀嚼、不吞咽、不言語且頭顱的眶耳平面盡量與地面保持平行狀態(tài)． 患者頦部下方有支托支撐保持頭顱位置的穩(wěn)定。使用CBCT（New Tom 5G Version FP），進(jìn)行錐形束投照掃描，投照角度為單次3600 旋轉(zhuǎn)掃描。掃描條件：85kV，8mA，持續(xù)曝光24S，球管頻率36kHz，層厚0.3mm，影像重建時(shí)間180S。探測(cè)器與X 線焦點(diǎn)距離770．0mm。數(shù)據(jù)通過非晶硅平板探測(cè)器（FPD)獲取，立體像素大小為270，掃描數(shù)據(jù)上傳至工作站，也可將數(shù)據(jù)保存在光盤，以備隨時(shí)進(jìn)行圖像后處理。后處理主要包括多平面重建（MPR），三維容積重建（VR），根據(jù)需要應(yīng)用不同角度的X、Y、Z 軸轉(zhuǎn)軸和切割處理來顯示翼管結(jié)構(gòu)。利用軟件測(cè)量功能測(cè)量翼管的長度、前后口徑、與矢狀面夾角、翼管間夾角等，并對(duì)測(cè)得數(shù)據(jù)進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。

結(jié)果

1 96 例正常人翼管CBCT 形態(tài)表現(xiàn)

翼管在軸位面呈細(xì)管狀（圖1），可分為前口、體部及后口，雙側(cè)翼管呈“八”字形，前后口為三角形，前通翼腭窩，后鄰破裂孔，翼管前口到中線距離為11.53±1.68mm；翼管后口到中線距離為15.12±1.31mm；體部管狀結(jié)構(gòu)多為弧形管；從前內(nèi)向后外走形，8 例（8.3%）可見前后直行走形。

在冠狀面呈圓形或扁圓形，口徑大小不等（圖2）。在冠狀面上可清楚顯示翼管與蝶竇底壁的關(guān)系，60例（62.5%）位于蝶竇側(cè)壁或底壁、18 例（18.75%）突入蝶竇腔，18 例（18.75%）在低于蝶竇底壁的位置。

矢狀位重建影像上一般不能同層顯示翼管全程，但在斜矢狀面重建中可清晰顯示翼管前口及翼管全長（圖3）。翼管前口呈三角形并開口于翼腭窩后壁，位置略高于蝶腭孔。前鼻棘到翼管前口距離為60.41±3.22mm；前鼻棘到翼管后口距離為71.22±4.13mm。

2 96 例正常人雙側(cè)翼管CBCT 測(cè)量數(shù)據(jù)（見表1）。

正常成年人平均翼管長度14.09±2.1mm，其中男性平均長度13.94±1.1mm、女性平均長度14.14±2.5mm，長度男女相比沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。翼管前口最大寬度平均2.74±0.84mm，后口最大寬度平均1.8±0.4mm，前后口寬度有顯著性差異，說明翼管開口通常為前大后小的“喇叭形”（圖4）。兩側(cè)翼管前部距離平均為24.6±1.8mm，后部距離平均為32.9±2.1mm。翼管與顱骨正矢狀面之間的平均夾角為11.55±1.22 度, 翼管與下鼻道平面的平均夾角為9.48±4.91 度。

表1 96 例正常人雙側(cè)翼管CBCT 測(cè)量數(shù)據(jù)

3 翼管與周圍結(jié)構(gòu)的毗鄰關(guān)系

翼管與蝶竇關(guān)系在冠狀位層面上顯示非常清楚，大部分翼管位置低于蝶竇下壁，但也有部分翼管高于蝶竇下壁并突入蝶竇腔內(nèi)。雙側(cè)翼管的位置往往不對(duì)稱，可見一側(cè)突入蝶竇腔，而另一側(cè)包埋于蝶竇骨質(zhì)內(nèi)的情況。往往蝶竇氣化越好，越常出現(xiàn)翼管突入竇腔的現(xiàn)象，突入竇腔內(nèi)的翼管可見管壁部分缺如與蝶竇相通的現(xiàn)象。所有樣本中圓孔均位于翼管的外側(cè)，翼管和圓孔之間的平均垂直和水平距離分別為5.04±1.84mm 和7.94±1.82mm。翼管和蝶腭孔后下緣之間的平均距離為4.33±2.05mm。以上三組數(shù)據(jù)在男女之間對(duì)比均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（見表2）。

表2 翼管與圓孔和蝶腭孔的距離（mm）

討論

由于翼管位于翼突根部，因此在普通X 線片上難以顯示出翼管，只有通過CT 掃描及MPR 多平面重組后，我們才可以在不同層面清晰的看到翼管的結(jié)構(gòu)[3，4]。翼管向前開口于翼腭窩的后壁，前通翼腭窩，后鄰破裂孔。在軸位上觀察翼管為從前內(nèi)向后外走行的管道，雙側(cè)翼管呈“八”字形，前后口為三角形，與中線呈11.55±1.22 度夾角，與下鼻道平面平均夾角為9.48±4.91 度。因此經(jīng)鼻內(nèi)鏡翼管神經(jīng)阻斷術(shù)中，用直穿刺針只能達(dá)到翼管前口，而很難完全進(jìn)入翼管內(nèi)，造成只能燒灼阻斷前口的翼管神經(jīng)和伴行的翼管動(dòng)脈。而處于管內(nèi)的神經(jīng)很可能發(fā)生修復(fù)再生，從而影響遠(yuǎn)期療效。同時(shí)對(duì)伴行的翼管動(dòng)脈阻斷不當(dāng)，可能發(fā)生回縮至翼管內(nèi)造成難以控制的出血。因此，建議使用帶適當(dāng)角度的穿刺針，可以插入到翼管內(nèi)，徹底阻斷神經(jīng)和動(dòng)脈。

在冠狀位層面上可以清晰觀察到翼管與蝶竇和圓孔的毗鄰關(guān)系，幫助定位翼管前口并找到其外側(cè)的圓孔，這是鼻顱底手術(shù)中重要的解剖標(biāo)志。Liu SC 等[5]對(duì)翼管進(jìn)行了詳細(xì)的CT 分型，A 根據(jù)翼管與蝶骨體的關(guān)系，可以分為：a1、埋藏與蝶骨體內(nèi)；a2、部分突出于蝶竇底；a3、完全處于蝶竇內(nèi)，由一個(gè)骨性桿狀突起連與蝶竇底。B 根據(jù)蝶竇底形態(tài)的分型，可分為：b1 蝶竇底是平的，翼管與蝶竇底處于同一水平；b2 蝶竇底是上斜的，翼管處于其上方；b3蝶竇底是下斜的，翼管處于其下方；b4 蝶竇底是倒V 型的。本研究根據(jù)翼管冠狀位CT 圖像分為三型，①翼管完全突出于蝶竇18 例（占18.75%）；②位于蝶竇側(cè)壁或底壁60 例（占62.5%）；③低于蝶竇底壁的位置18 例（占18.75%）。術(shù)前明確翼管開口與蝶竇的關(guān)系對(duì)于翼管神經(jīng)切斷術(shù)中選擇經(jīng)鼻腔入路或是經(jīng)蝶竇入路提供了明確的影像學(xué)依據(jù)。本研究圍繞翼管及相關(guān)結(jié)構(gòu)進(jìn)行了觀察與測(cè)量，這些數(shù)據(jù)能幫助術(shù)中翼管的定位和辨認(rèn)，為翼管神經(jīng)切斷術(shù)及蝶竇手術(shù)中翼管的保護(hù)等提供了詳細(xì)的解剖數(shù)據(jù)。

在內(nèi)鏡鼻顱底手術(shù)中，翼管是尋找圓孔的一個(gè)重要的路標(biāo)[6，7]。由于翼突的基底和蝶骨大翼構(gòu)成翼腭窩的后壁，其冠狀平面圓孔和翼管前口并不在同一平面，因此無法在單一冠狀位CT 層面上測(cè)量出兩個(gè)孔的實(shí)際距離。本研究借鑒了其他學(xué)者的經(jīng)驗(yàn)[8]，將鼻腔的底壁作為一個(gè)底平面，從圓孔的中心點(diǎn)做該平面的垂線，從翼管的中心做該直線的垂線，建立了一個(gè)假想平面，從而得出翼管和圓孔之間的垂直和水平距離.實(shí)際測(cè)得翼管和圓孔之間的平均垂直和水平距離分別為5.04±1.84mm 和7.94±1.82mm，與其他研究數(shù)據(jù)接近[9，10]。當(dāng)?shù)]發(fā)育良好時(shí)，此距離將明顯擴(kuò)大。特別當(dāng)?shù)]向外側(cè)發(fā)育充分時(shí)，若經(jīng)蝶中線入路暴露病變會(huì)受到視野及器械操作的限制。由于圓孔內(nèi)走形的上頷神經(jīng)通常位于頸內(nèi)動(dòng)脈的上外側(cè)，因此明確翼管神經(jīng)和上頷神經(jīng)的關(guān)系還有助于定位頸內(nèi)動(dòng)脈和顱中窩。

本研究中采用的CBCT 又稱數(shù)字容積體層攝影，是針對(duì)頜面部較復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)而設(shè)計(jì)的計(jì)算機(jī)斷層攝影儀器[11，12]。由于CBCT 對(duì)骨性結(jié)構(gòu)顯示清晰的優(yōu)越性，近年來逐漸發(fā)展應(yīng)用到鼻顱底的復(fù)雜骨性結(jié)構(gòu)的CT 影像學(xué)評(píng)估中，有學(xué)者認(rèn)為CBCT可以精確反應(yīng)患者顱面部骨組織的解剖結(jié)構(gòu)． 在某些解剖結(jié)果的顯示方面甚至優(yōu)于傳統(tǒng)CT。CBCT 與傳統(tǒng)螺旋CT 相比，其空間分辨率高、無圖像失真、有效放射劑量大小與曲面斷層片類似，遠(yuǎn)小于醫(yī)用螺旋CT，僅相當(dāng)于普通X 線平片放射量的2～3 倍[13]。它只需一次投照獲得原始影像數(shù)據(jù)后． 通過計(jì)算機(jī)軟件可進(jìn)行軸位圖像、冠狀位圖像、矢狀位圖像、曲面成像和三維立體圖像。由于它的后處理功能可按需要查看不同層面，任意旋轉(zhuǎn)角度，清晰連續(xù)的觀察病灶，所以非常適合觀察鼻顱底的復(fù)雜而又不規(guī)則的骨性結(jié)構(gòu)。CBCT 后處理軟件操作簡單，易懂，非常適合非放射專業(yè)的臨床手術(shù)醫(yī)生自行操作，幫助提高臨床醫(yī)生對(duì)頜面及顱底解剖結(jié)構(gòu)的認(rèn)識(shí)，對(duì)手術(shù)中各種解剖標(biāo)志的識(shí)別有很強(qiáng)的指導(dǎo)作用。