耳聾膠囊聯(lián)合抗生素治療急性中耳炎肝膽火盛證的療效觀察

馬文成 劉爽 張麗

急性化膿性中耳炎(acute suppurative otitis media，ASOM)是耳鼻咽喉科多發(fā)疾病，西醫(yī)認(rèn)為其病因是由于一種或多種病原菌通過(guò)咽鼓管途徑、外耳道鼓膜途徑、或者血行感染途徑引起的中耳急性化膿性炎癥疾病[1]?；颊吲R床表現(xiàn)為耳痛、耳鳴、耳流膿、聽(tīng)力障礙等。若及時(shí)治療，一般會(huì)獲得良好治療效果，治療不當(dāng)有可能導(dǎo)致鼓膜穿孔，部分可能渙變?yōu)槁曰撔灾卸?，所以治療時(shí)要求及時(shí)、徹底，避免病情遷延反復(fù)。通常情況下，西醫(yī)采用抗生素、手術(shù)等方式治療，但隨著抗生素的廣泛應(yīng)用，導(dǎo)致細(xì)菌廣泛耐藥，而手術(shù)多對(duì)中耳乳突及外耳道的正常解剖結(jié)構(gòu)嚴(yán)重破壞，導(dǎo)致干耳時(shí)間漫長(zhǎng)，使得術(shù)腔更容易反復(fù)感染。

目前中西醫(yī)聯(lián)合用藥在臨床已普及，本文經(jīng)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)證明，對(duì)于急性化膿性中耳炎辨證為肝膽火盛證的患者，在常規(guī)使用左氧氧氟沙星滴耳液的基礎(chǔ)上加用耳聾膠囊可以顯著改善肝膽火盛證的臨床癥候，提高臨床療效。

資料與方法

1 一般資料

選取2017 年12 月～2019 年6 月北京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院接受治療的72 例ASOM 肝膽火盛證患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法，按1∶1 分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，每組36 例。實(shí)驗(yàn)組中，男性21 例，女性15 例，年齡14～66 歲，平均34.0±10.0 歲，平均病程10.1±2.8d；對(duì)照組中，男性20 例，女性16 例，年齡13～62歲，平均33.8±10.1 歲，平均病程9.0±2.2d。兩組患者在性別、年齡、病程等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合西醫(yī)《臨床診療指南-耳鼻咽喉頭頸外科分冊(cè)》急性化膿性中耳炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：耳部深痛、耳鳴、耳內(nèi)流膿等臨床癥狀，經(jīng)耳部檢查及聽(tīng)力檢查確診，病程<3 周[3]。同時(shí)符合中醫(yī)《中醫(yī)耳鼻喉科學(xué)》膿耳肝膽火盛證的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：發(fā)熱、煩躁、口苦、小便黃赤、大便秘結(jié)等癥，耳流膿，呈搏動(dòng)性，可有耳鳴，耳內(nèi)檢查可見(jiàn)鼓膜有穿孔，舌脈象見(jiàn)舌紅，苔黃、苔膩，脈浮數(shù)、脈弦數(shù)之膽經(jīng)風(fēng)熱及肝膽火盛之象。

排除標(biāo)準(zhǔn)：慢性中耳炎急性期，治療前1 周內(nèi)使用任何劑量或類(lèi)型的抗生素，肝腎功能異常，有嚴(yán)重的心腦肺或消化系統(tǒng)疾病，順應(yīng)性差、未規(guī)律用藥者。

2 治療方法

兩組患者均用3%雙氧水清洗耳道，溫生理鹽水清洗2 次，吸凈殘余液體，予鹽酸左氧氟沙星（深圳萬(wàn)和制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20090024）滴耳，6～8 滴/次，然后保持患耳朝上10min，使藥物與中耳腔黏膜充分接觸，2 次/d；實(shí)驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上口服耳聾膠囊 (景忠山國(guó)藥唐山有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z20030026)，3 粒/次，2 次/d。

3 觀察指標(biāo)

①肝膽火盛證癥狀積分 比較兩組治療前后中醫(yī)癥狀積分，參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]擬定，評(píng)價(jià)耳痛、耳鳴、耳流膿、發(fā)熱、口苦、小便黃赤、大便秘結(jié)、舌象和脈象，參照癥狀分級(jí)計(jì)分為無(wú)（0 分）、輕度（1 分）、中度（2 分）、重度（4 分），得分范圍0 分～32 分。

②聽(tīng)力 計(jì)算兩組治療前后0.5kHz、1.0kHz、2.0kHz 下的氣導(dǎo)聽(tīng)閾值、氣-骨導(dǎo)聽(tīng)閾差值，對(duì)比兩組患者在治療14 天的聽(tīng)力改善情況。

③病原菌清除率 治療第14 天清洗耳道后，用75%乙醇消毒耳道及耳廓，嚴(yán)格按無(wú)菌操作規(guī)范，用無(wú)菌棉拭子采集外耳道深部分泌物置無(wú)菌培養(yǎng)試管內(nèi)，并于采樣30min 內(nèi)送樣檢驗(yàn)。計(jì)算病原菌清除率，清除率=治療后清除株數(shù)/治療前檢出株數(shù)×100%。

④不良反應(yīng) 檢測(cè)患者治療前后血常規(guī)及尿常規(guī)，并重點(diǎn)關(guān)注惡心、皮疹、頭痛、心悸等不良反應(yīng)。

4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]擬定。顯效：耳痛耳鳴癥狀消失，內(nèi)鏡下中耳腔干潔，黏膜無(wú)充血或水腫，聽(tīng)力恢復(fù)正常，肝膽火盛證癥狀積分減少≥90%。有效：鼓室積液明顯減少，黏膜尚有輕度充血或水腫，聽(tīng)力明顯好轉(zhuǎn)，肝膽火盛證癥狀積分減少≥30%。無(wú)效：耳內(nèi)流膿量稍減少、無(wú)改變或增多，中耳腔內(nèi)有較多分泌物，黏膜者較明顯充血、水腫，肝膽火盛證癥狀積分減少＜30%?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 軟件對(duì)實(shí)驗(yàn)獲得數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料使用n(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 顯示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；計(jì)量資料使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用成組t檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前、后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組治療前、后的中醫(yī)癥候積分比較，各種癥狀均有顯著緩解，（P＜0.05），實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組治療后的中醫(yī)癥候積分比較，耳痛、流膿、發(fā)熱、小便短赤、大便干結(jié)等癥狀積分比較，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），實(shí)驗(yàn)組較治療組明顯減輕，見(jiàn)表1。

表1 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組急性化膿性中耳炎肝膽火盛證患者證候積分比較（±s）

表1 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組急性化膿性中耳炎肝膽火盛證患者證候積分比較（±s）

注：#P＜0.05：與對(duì)照組比較；*P＜0.05：與本組治療前比較。

耳鳴2.9±0.9 1.6±1.0*對(duì)照組 36 治療前 3.2±0.5 2.8±0.9治療后 1.7±0.5* 1.6±0.7*組別 例數(shù) 時(shí)點(diǎn) 耳痛實(shí)驗(yàn)組 36 治療前 3.1±0.6治療后 2.0±0.7#*耳流膿3.0±0.5 1.4±0.8#*2.9±0.6 1.5±0.5*發(fā)熱 口苦 小便黃赤 大便秘結(jié) 舌象脈象2.7±0.9 2.5±1.0 2.7±1.1 2.8±1.0 2.3±1.1 1.1±0.2#* 1.6±0.7#* 1.8±0.5#* 0.9±0.1* 1.7±0.2*2.7±0.7 2.8±0.8 3.0±1.3 2.9±0.4 2.4±0.5 0.9±0.3* 1.3±0.4* 1.5±0.6* 1.7±0.2* 1.6±0.4*

2 氣導(dǎo)聽(tīng)閾和氣-骨導(dǎo)差顯示，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組治療后均比治療前存在顯著性差異，且實(shí)驗(yàn)組治療后的氣導(dǎo)聽(tīng)閾和氣-骨導(dǎo)差分別優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組聽(tīng)力改善情況比較（±s）

表2 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組聽(tīng)力改善情況比較（±s）

注：#P＜0.05：與對(duì)照組比較；*P＜0.05：與本組治療前比較。

組別 耳數(shù)實(shí)驗(yàn)組 41對(duì)照組 40氣導(dǎo)聽(tīng)閾（dB HL） 氣- 骨導(dǎo)差（△dB HL）治療前 治療后 治療前 治療后45.1±9.2 26.7±5.3#*46.0±7.7 36.9±6.4*28.9±5.9 9.3±3.6#*27.7±5.8 19.4±3.9*

3 本研究72 例81 耳共檢出病原菌96 株，少數(shù)為混合感染，其中最常見(jiàn)病原菌為銅綠假單胞菌、凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌。兩組治療前感染耳數(shù)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，治療后實(shí)驗(yàn)組病原菌的清除率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組病原菌清除率比較（%）

4 實(shí)驗(yàn)組治療后的總有效率95.1%顯著高于對(duì)照組 80.0%（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 試驗(yàn)組和對(duì)照組臨床療效比較（例，%）

5 治療過(guò)程中叮囑患者感受并記錄不良反應(yīng)，但未出現(xiàn)文獻(xiàn)[7]曾經(jīng)報(bào)道過(guò)的不良反應(yīng)。

討論

ASOM 在中醫(yī)屬于“膿耳”范疇。本病屬于急性起病，耳內(nèi)有流膿、紅腫、鼓膜穿孔者，稱為急膿耳。若反復(fù)發(fā)作，耳內(nèi)流膿、鼓膜穿孔經(jīng)年累月不愈者，則稱為慢膿耳。膿耳類(lèi)似于西醫(yī)學(xué)謂之急、慢性化膿性中耳炎[8]。疾病初期，風(fēng)熱之邪侵襲，或與肺衛(wèi)相爭(zhēng)，或侵襲膽經(jīng)而致少陽(yáng)風(fēng)熱，如若未及時(shí)醫(yī)治，則風(fēng)熱之邪可郁于膽經(jīng)，郁而化熱，發(fā)之則為肝膽火盛之證。疾病中期，肝經(jīng)熱盛，木可乘土，邪毒損傷脾氣，脾氣虛，進(jìn)則濕邪無(wú)主，故而流膿時(shí)發(fā)時(shí)止。疾病后期，邪熱聚久，氣血耗損，可致腎陰虧虛、腎陽(yáng)虧虛等證。膿耳可分為四種證型[9]：風(fēng)熱外侵型、肝膽火盛型、脾胃虛弱型、腎元虧損型。前兩者多對(duì)應(yīng)西醫(yī)急性化膿性中耳炎，后兩者多對(duì)應(yīng)西醫(yī)慢性化膿性中耳炎。急膿耳后期出現(xiàn)風(fēng)熱夾濕邪上侵耳竅，攜肝經(jīng)之火，隨經(jīng)攻耳，使內(nèi)外邪氣熏蒸，化為膿汁，成肝膽火盛實(shí)證，所以治法當(dāng)以清利肝膽、解毒排膿為主。

耳聾膠囊組方為龍膽草、生黃芩、生地黃、澤瀉、川木通、當(dāng)歸、梔子、甘草、九節(jié)菖蒲、羚羊角。方中龍膽草為君，為苦寒之藥，由肝膽膀胱經(jīng)入，瀉肝膽之火，同時(shí)可清下焦?jié)駸?；黃芩、梔子味苦性寒，增強(qiáng)瀉肝膽之火的功效，既可清上焦熱，亦可使熱邪下行；配以澤瀉、木通、菖蒲淡滲宣濕之功效，有助于君藥龍膽草清濕熱；羚羊角熄肝之盛火，治高熱煩躁，極度功效；菖蒲和羚羊角均開(kāi)竅安神、解毒，利于排膿凈耳；當(dāng)歸、生地黃可養(yǎng)血滋陰，改善肝火郁滯；炙甘草調(diào)和諸藥。諸藥并用，共奏清肝利膽，解毒排膿之功。

現(xiàn)代藥理研究表明，龍膽[10]、梔子[11]、黃芩、羚羊角均有較強(qiáng)抗菌消炎作用，其中黃芩[12]可以通過(guò)下調(diào)Nod2 受體表達(dá)進(jìn)而抑制下游炎性因子表達(dá)，羚羊角[13]可顯著降低持續(xù)發(fā)熱患者的體溫及其血清腫瘤壞死因子和細(xì)胞白介素水平；龍膽[14]、當(dāng)歸[15]澤瀉[16]具有抗氧化活性，可有效提高超氧化物歧化酶SOD活性，清除氧自由基和過(guò)氧化脂質(zhì)，對(duì)咽鼓管及鼓室腔黏膜起到保護(hù)作用，減少咽鼓管的炎癥反應(yīng)，恢復(fù)中耳正常通氣引流；當(dāng)歸多糖[17]可以穿過(guò)血腦屏障，改善耳部微循環(huán)，促進(jìn)咽鼓管生理功能的恢復(fù)；甘草[18]、地黃[19]、澤瀉[16]具有免疫調(diào)節(jié)功能，能夠增加血清溶血素水平及脾淋巴細(xì)胞增殖率，增強(qiáng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的功能和抗補(bǔ)體活性，激活機(jī)體抵御疾病的能力。除此之外，九節(jié)菖蒲[20]、川木通[21]、梔子[22]具有鎮(zhèn)痛作用，可以緩解中耳炎患者急性發(fā)作期耳部疼痛的癥狀。

本文研究表明，抗生素加用耳聾膠囊治療化膿性中耳炎可明顯降低患者的耳痛、流膿、發(fā)熱、小便短赤、大便干結(jié)癥狀，提高患者的聽(tīng)力水平，有效提升病原菌清除率，無(wú)明顯副作用，為臨床患者提供了有效方便的治療方法，值得臨床推廣應(yīng)用。