突發(fā)性聾患者血常規(guī)、血脂、血液流變學的水平及其與預后的相關性

朱斌 王春 孟子珅 胡萍萍 關兵

突聾為72 小時內在至少相鄰的2 個頻率上突發(fā)的，且原因未明的感音神經性聽力損失，聽力下降超過20dB[1]。突聾表現(xiàn)為不同程度的聽力下降，常伴有耳鳴、耳悶脹感、眩暈或頭暈、聽覺過敏、耳周感覺異常等表現(xiàn)，嚴重影響患者的生活、工作等，我國近些年來突聾的發(fā)生率逐漸升高，但目前突聾的病因和病理生理機制尚不明確，目前較為公認的可能發(fā)病機制有：內耳血管痙攣、血管紋功能障礙、血管栓塞或血栓形成、膜迷路積水以及毛細胞損傷等[2，3]，近年來突發(fā)性聾的慢性炎癥發(fā)病機制也得到廣泛認可[4]。血常規(guī)可反映機體的炎癥情況，同時血脂、血液流變學可以在一定程度上影響機體的血液循環(huán)，因此，本研究擬通過分析突聾患者血常規(guī)、血脂、血液流變學相關指標的水平，探討突聾患者血常規(guī)、血脂、血液流變學指標與預后的關系，從而為臨床的治療及疾病的預后預測提供理論依據。

資料與方法

1 臨床資料

1.1 一般資料

回顧性分析江蘇省蘇北人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科2018 年1 月～2019 年6 月收治的148 例突聾患者（突聾組）的臨床資料，其中男77 例，女71例；年齡11～81 歲，中位數(shù)為49 歲；病程0.5～60d；同時收集160 名健康人作為對照組，其中男102例，女58 例；年齡21～88 歲，中位數(shù)為45.5 歲。對于使用突聾患者及健康人的臨床數(shù)據均獲得其或監(jiān)護人知情同意。

突聾組納入標準：符合2015 年突聾診斷標準[1]；過去4 周內無急性炎癥性疾病、無傳染性疾病、無梅毒、無急、慢性腎衰病史、無慢性阻塞性肺疾病病史等;無中耳炎、耳硬化癥、傳導性聾，無耳毒性藥物服用史。所有突聾患者在入院前均未接受過治療。選擇在我院體檢中心進行常規(guī)健康體檢的年齡、性別與本研究對象相匹配的正常人群作為對照組。本研究中年齡、性別無明顯統(tǒng)計學差異(P>0.05)。

1.2 純音聽閾的測定與分型

對突聾組患者進行純音聽閾測試，包括治療前和治療10d 后的純音聽閾，根據治療前的純音聽閾水平采用2015 年突發(fā)性聾診斷和治療指南的分型標準，將突聾組患者再分為四組（低頻下降型、平坦下降型、高頻下降型及全聾型）。①低頻下降型：1 kHz（含）以下頻率聽力下降，至少0.25、0.5kHz 處聽力損失≥20dB HL；②高頻下降型：2 kHz（含）以上頻率聽力下降，至少4、8kHz 處聽力損失≥20dB HL：③平坦下降型：所有頻率聽力均下降，0.25～8 kHz 平均聽閾≤80dB HL；④全聾型：所有頻率聽力均下降，0.25～8 kHz 平均聽閾≥81dBHL[1]。

1.3 血液相關指標檢測

于入院24h 內檢測突聾患者外周靜脈血，檢測血常規(guī)（白細胞、中性粒細胞、淋巴細胞、MPV、PLR、NLR）及血脂相關指標（總膽固醇、甘油三酯），血液流變學（血漿粘度、全血粘度高切、全血粘度中切、全血粘度低切）；同時搜集對照組的血常規(guī)、血脂及血液流變學數(shù)據。

1.4 影像學檢測突聾患者行頭顱MRI 平掃檢查排除內聽道占位病變等疾病。

2 治療方法

所有患者均按照突發(fā)性聾診斷和治療指南（2015 年）治療[1]。

2.1 低頻下降型及高頻下降型

①0.9%生理鹽水100ml+地塞米松10mg，靜脈滴注，1 次/d，連用5d 后停藥；②0.9%生理鹽水250ml+銀杏達莫注射液20ml，靜脈滴注，1 次/d，連用10d；③0.9%生理鹽水250ml+天麻素注射液0.6g，靜脈滴注，1 次/d，連用10d；④甲鈷胺注射液0.5mg，肌肉注射，1 次/d，連用10d；⑤鼓室內注射：0.9%生理鹽水10ml+地塞米松5mg，隔日1 次，連用3 次。

2.2 平坦下降型和全聾型

①0.9%生理鹽水100ml+地塞米松10mg，靜脈滴注，1 次/d，連用5d 后停藥；②0.9%生理鹽水250ml+銀杏達莫注射液20ml，靜脈滴注，1 次/d，連用10d；③0.9%生理鹽水250ml+天麻素注射液0.6g，靜脈滴注，1 次/d，連用10d；④甲鈷胺注射液0.5mg，肌肉注射，1 次/d，連用10d；⑤鼓室內注射：0.9%生理鹽水10ml+地塞米松5mg，隔日1 次，連用3 次；⑥0.9%生理鹽水100ml+巴曲酶注射液，隔日1次，首次10BU，之后每次5BU，共5 次，每次輸液時間不少于lh，每次使用前檢查血纖維蛋白原，如果低于1g/L，則暫停ld 后再次復查，高于1g/L 方可繼續(xù)使用。

3 療效評定標準

療效分級標準為：①痊愈：受損頻率聽力恢復至正常，或達健耳水平，或達此次患病前水平；②顯效：受損頻率聽力平均提高30dB 以上；③有效：受損頻率聽力平均提高15～30dB；④無效：受損頻率聽力平均提高不足15dB[1]。將所有突聾患者的治療效果按治療10d 后的純音聽閾來評定，分為治療有效組（包括痊愈、顯效、有效）和無效組。

4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據處理，計量資料用均數(shù)±標準差表示，組間比較采用配對t檢驗，多組間比較采用方差分析，相關性分析采用兩變量相關分析（Spearman 秩相關分析），以P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

結果

1 各組突聾患者發(fā)病到治療時間的對比

低頻下降型：6.74±7.89d，高頻下降型：8.67±11.99d，平坦下降型：5.75±6.83d，全聾型：5.38±5.60d，統(tǒng)計學分析顯示四組間發(fā)病到治療時間差異無統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2 突聾組血常規(guī)、血脂、血液流變學與對照組的比較（見表1、2）

突聾組白細胞、中性粒細胞、淋巴細胞、MPV、NLR、PLR、總膽固醇、甘油三酯、全血粘度中切與對照組相比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其中突聾組白細胞、中性粒細胞、MPV、NLR、PLR、總膽固醇、全血粘度中切均較對照組升高，淋巴細胞、甘油三酯較對照組降低。

突聾組血漿粘度、全血粘度高切、全血粘度低切較對照組升高，但差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

表1 突聾組與對照組血常規(guī)相關指標的比較

表2 突聾組與對照組血脂、血液流變學相關指標的比較

3 不同類型聽閾曲線突聾患者血常規(guī)、血脂、血液流變學的比較（見表3、4）

低頻下降型、平坦下降型、高頻下降型及全聾型患者白細胞、中性粒細胞、MPV、NLR、PLR 與對照組相比明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；其淋巴細胞與對照組相比明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表3 不同類型聽閾曲線突聾與對照組血常規(guī)相關指標的比較

低頻下降型總膽固醇、全血粘度高切、中切、低切較對照組升高，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

平坦下降型總膽固醇、全血粘度高切、中切較對照組升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

全聾型總膽固醇、全血粘度高切較對照組升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

高頻下降型總膽固醇、全血粘度高切、中切、低切較對照組升高，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

不同類型聽閾曲線突聾患者與對照組的甘油三酯、血漿粘度差異無明顯統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

表4 不同類型聽閾曲線突聾與對照組血脂、血液流變學相關指標的比較

4 不同類型聽閾曲線突聾患者不同療效的血常規(guī)、血脂、血液流變學的比較

突聾組治療無效組的白細胞、中性粒細胞、NLR、血漿粘度、全血粘度高切、低切較治療有效組升高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），（見表5）。

表5 突聾組治療有效與無效患者血液相關指標的比較

低頻下降型治療無效組的白細胞、中性粒細胞、NLR、全血粘度低切較治療有效組升高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），（見表6）。

表6 低頻下降型治療有效與無效患者血液相關指標的比較

高頻下降型治療無效組的白細胞、中性粒細胞、全血粘度高切、中切、低切較治療有效組升高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），（見表7）。

表7 高頻下降型治療有效與無效患者血液相關指標的比較

平坦下降型治療無效組的白細胞、中性粒細胞、淋巴細胞、血漿粘度較治療有效組升高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），（見表8）。

表8 平坦下降型治療有效與無效患者血液相關指標的比較

全聾型治療無效組的白細胞、中性粒細胞、NLR、PLR 較治療有效組升高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），（見表9）。

表9 全聾型治療有效與無效患者血液相關指標的比較

不同類型聽閾曲線突聾患者治療有效組的總膽固醇、甘油三酯與無效組相比，差異無明顯統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

5 突聾組血常規(guī)、血脂、血液流變學相關指標與療效的相關性分析（見表10）

突聾組血常規(guī)指標中白細胞、中性粒細胞、NLR 與預后呈負相關性，血液流變學指標中的血漿粘度、全血粘度低切與預后呈負相關性。

表10 突聾患者血常規(guī)、血液流變學相關指標與療效的相關性分析

討論

突聾是在不明原因的情況下發(fā)生的聽力損失,患者在三天內聽力出現(xiàn)突然的下降，同時伴有耳鳴、頭暈等不適。雖然其病因尚不完全清楚,但是目前學者們比較認同的有病毒感染學說以及內耳微循環(huán)學說。病毒感染學說認為：①病毒通過血循環(huán)、腦脊液或中耳等途徑直接感染耳蝸組織或蝸神經；②親神經病毒感染后潛伏于耳蝸神經元，適時再次激活；③全身或局部病毒感染使循環(huán)配體或炎癥因子增加引起細胞應激通路病理性激活；病毒感染也可以通過影響局部的微循環(huán)而損傷內耳[5，6]。內耳微循環(huán)學說是指機體內耳的主要營養(yǎng)血管為迷路動脈,迷路動脈無側支循環(huán)血管,單一的迷路動脈一旦發(fā)生血管痙攣、血栓等疾病，則會影響內耳血供，造成其缺血、缺氧以及微循環(huán)障礙而引起內耳損傷，從而引起耳聾的發(fā)生。

血常規(guī)是最一般、最基本的血液檢驗，在臨床上經常通過觀察血液中有形細胞數(shù)量變化及形態(tài)分布判斷疾病，它是臨床上診斷病情的常用輔助檢查手段之一。目前認為耳蝸損傷與炎癥之間存在一定的相關性[4]。由于NLR 已被證明可以作為心血管系統(tǒng)慢性炎癥的確定性標志之一，較高的NLR 表明較高的慢性炎癥水平[7]。而PLR 則可作為外周血管內皮損傷的指標，較高的PLR 表明較多的血小板粘附于血管內壁，血管內皮的損傷，易引起血管痙攣、血栓的形成，從而影響機體局部的微循環(huán)，進而影響內耳的血供，導致聽力的下降。而MPV 是反映血小板活性的重要指標，MPV 越大，其活性越高，含有更多的小顆粒，更容易形成血栓。故血常規(guī)中的白細胞、中性粒細胞、淋巴細胞、MPV、PLR 及NLR 可能用于評估機體的是否存在感染或慢性炎癥刺激、血管內皮損傷。高脂血癥也是突聾的發(fā)病危險因素之一[8]。高水平的血脂致使血黏度增高，血流緩慢而且脂代謝異常對血管內皮功能影響較大[9]。血液最基本的流變特性是血液粘度，血液粘度高低反映出機體血液循環(huán)的優(yōu)劣及血液供應的情況。血液粘度包括全血粘度和血漿粘度。全血粘度水平的測定可以為臨床中的許多疾病提供參考, 特別是血栓前狀和血栓性疾病的診治[10]。血漿粘度是影響全血粘度的重要因素，主要取決于血漿蛋白,尤其是纖維蛋白原的濃度,其水平升高，全血粘度必然增高[11]。血液流變學的變化影響機體的血液循環(huán)，在一定程度上影響內耳的血供。故本研究將突聾患者的血常規(guī)、血脂、血液流變學與健康對照組對比，探討突聾患者血常規(guī)、血脂、血液流變學的水平及其與預后的關系，從而為臨床的治療及疾病的預后預測提供理論依據。

目前認為突聾治療的療效與初始治療的時間有關，鄭芳菲[12]通過277 例突聾患者來研究發(fā)病到初次治療的時間對突發(fā)性耳聾預后的影響，發(fā)現(xiàn)在發(fā)病1 周內突聾的治療效果無顯著差異；劉慧茹等[13]認為突發(fā)性聾最好在14 天以內得到治療。目前對突聾初始治療時間無統(tǒng)一說法，但均認為盡早治療最好。本研究中突聾患者初始治療時間有所差別，跨度在0.5～60d，但統(tǒng)計學分析顯示四種類型突聾患者（低頻下降型、平坦下降型、高頻下降型及全聾型）間初始治療時間差異無統(tǒng)計學意義(P<0.05)，故我們認為各類型突聾患者初始治療時間是相匹配的，鑒于樣本量較少，未能對初始治療時間進一步細分（如小于3d、3～7d、大于7d）是本研究的局限之處。突聾患者在入院前均未接受類似的系統(tǒng)治療（如使用激素、改善循環(huán)、營養(yǎng)神經、巴曲酶溶栓等可能對患者療效有影響的藥物），均在入院后的24h內完善血液檢查，我們認為突聾患者的血液學指標基本可排除藥物對結果的影響。

本研究中發(fā)現(xiàn)突聾組、低頻下降型、平坦下降型、高頻下降型及全聾型患者的白細胞、中性粒細胞、淋巴細胞與對照組相比差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），其中白細胞、中性粒細胞均較對照組升高，淋巴細胞較對照組降低。眾所周知，白細胞參與機體防御，是其重要組成部分，外周血中白細胞的主要組成部分為中性粒細胞。病理性中性粒細胞增多一般可見于細菌和某些病毒的急性感染、組織損傷和壞死、急性中毒等。李璠等[14]通過對70 例突聾患者的外周血進行檢查，發(fā)現(xiàn)突聾組患者外周血白細胞計數(shù)、中性粒細胞百分比明顯高于健康對照組，淋巴細胞百分比明顯低于健康對照。這與我們的研究結果相同。我們分析淋巴細胞的降低可能因為檢查前期病毒感染或者合并其他的感染引起的淋巴細胞降低。傅窈窈等[15]通過比較突發(fā)性聾患者與正常人外周血炎癥因子水平，發(fā)現(xiàn)突聾患者外周血白細胞數(shù)量明顯高于正常對照組。突聾患者的白細胞、中性粒細胞增高，分析其原因可能和突聾發(fā)生發(fā)展過程中炎癥因素的參與有關，具體的機制尚不完全清楚。本研究中發(fā)現(xiàn)突聾組、低頻下降型、平坦下降型、高頻下降型及全聾型患者的MPV、NLR、PLR 與對照組相比差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），葉婷等[16]通過比較148 例突聾患者MPV、NLR、PLR 的水平，同樣地發(fā)現(xiàn)突聾組的MPV、NLR、PLR 均高于正常組，與我們的研究結果相同。突聾患者的MPV、NLR、PLR 升高表明機體存在慢性炎癥的刺激、血管內皮損傷的可能性大，從而引起微血管損傷和動脈粥樣硬化，最終導致內耳缺血、毛細胞損害而引起聽力下降。

研究中發(fā)現(xiàn)突聾組總膽固醇、全血粘度中切均較對照組升高，甘油三酯較對照組降低，差異有統(tǒng)計學意義。張建國等[17]研究發(fā)現(xiàn)突聾患者的總膽固醇均高于對照組，同樣的，本研究中突聾組總膽固醇較對照組增高，這說明突聾患者存在脂代謝異常可能性大，導致動脈粥樣硬化、血管狹窄，同時高水平的血脂會使血粘度增高，影響血管內皮功能。本研究中發(fā)現(xiàn)甘油三酯較對照組降低，而甘油三脂受飲食、氣候環(huán)境、飲食等影響較大，可能干擾實驗結果。各類型突聾患者治療無效與有效者的總膽固醇、甘油三酯無明顯差異，故并未分析突聾患者血脂與其預后有無相關性。袁進等[2]回顧性分析了123例突發(fā)性聾全聾型患者的實驗室指標，發(fā)現(xiàn)不同預后組間血脂計數(shù)差異無統(tǒng)計學意義，其認為突聾患者的血脂水平不能作為評估患者預后的相關指標。同樣的，朱曉月等[18]比較102 例突發(fā)性聾患者近期與遠期療效及預后的影響因素，發(fā)現(xiàn)不同預后的突發(fā)性聾患者中，各血脂指標差異無統(tǒng)計學意義。故結合以上分析，我們推斷突聾患者存在可能脂代謝異常，但其與預后無明顯相關性，但本研究中僅分析血脂中的兩個指標，并未分析低密度脂蛋白、高密度脂蛋白等指標，需進一步完善。而血漿粘度、全血粘度高切、全血粘度中切、全血粘度低切各類型聽閾曲線突聾與對照組比較結果不同，可能與各類型突聾的致病原因、發(fā)病機理不同、各類型突聾患者的樣本量差異有關，目前研究認為各類型突聾的致病原因：低頻下降型多為膜迷路積水；高頻下降型多為毛細胞損傷；平坦下降型多為血管紋功能障礙或內耳血管痙攣；全聾型多為內耳血管栓塞或血栓形成[1]。各類型聽閾曲線突聾血脂、血流變學的差異有待于我們擴大樣本量進一步研究。

研究中突聾組治療無效組的白細胞、中性粒細胞、NLR 較治療有效組升高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05)，這與李璠等[14]發(fā)現(xiàn)突聾患者外周血白細胞計數(shù)升高、中性粒細胞百分比升高及淋巴細胞百分比降低的患者治療效果則明顯較差（P<0.05）結果相同，但本實驗中并未對中性粒細胞百分比進行比較，需要下一步完善改進。宋少鵬等[19]回顧性分析203 例突聾患者的NLR，發(fā)現(xiàn)未恢復患者的NLR 比恢復患者高，差異有統(tǒng)計學意義。以上都說明突聾患者機體存在炎癥感染，同時其感染程度可能影響其預后。突聾組治療無效組血漿粘度、全血粘度高切、低切較治療有效組升高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。朱曉月等[18]比較102 例突發(fā)性聾（突聾）患者近期與遠期療效及預后的影響因素，發(fā)現(xiàn)血流變異常組較正常組的突聾患者遠期預后差，與我們研究結果相似，我們推斷血液流變學異常與突聾的發(fā)病機理有關，血粘度增高容易發(fā)生內耳血管痙攣和血栓形成，造成內耳循環(huán)功能的紊亂，影響毛細胞功能的恢復，從而影響突聾的預后，全血粘度中切無明顯差異，可能與樣本量有關。但本研究中并未對比治療前后血流變的變化情況，這是我們下一步研究的方向。而不同類型聽閾曲線突聾患者的其他結果均有不同程度的區(qū)別，考慮與各類型聽閾曲線突聾患者的發(fā)病機理、樣本量有關，有待加大樣本量進一步研究。

相關性研究中我們發(fā)現(xiàn)突聾患者血常規(guī)指標中白細胞、中性粒細胞、NLR 與預后呈負相關性。目前研究的觀點中認為NLR 與突發(fā)性聾的預后有比較明顯的相關性，NLR 值越高，突聾患者的預后就越差。宋少鵬等[19]發(fā)現(xiàn)分析了203 例突聾患者的NLR 和PLR，發(fā)現(xiàn)突聾組的NLR 和PLR 高于對照組，且未恢復患者的NLR 和PLR 比恢復患者高，差異有統(tǒng)計學意義。Seo 他們發(fā)現(xiàn)，NLR 和PLR 在復發(fā)性突聾和非復發(fā)性突聾中均比正常人高，并且在復發(fā)性突聾中更高[20]。這與我們的研究相符，說明突聾患者的白細胞、中性粒細胞、NLR 較正常人升高，其機體可能存在炎癥，且炎癥水平可能與突聾的預后有關。我們的研究中并沒有發(fā)現(xiàn)PLR 與突聾預后有相關性，但突聾組、全聾組患者的PLR 較對照組升高，差異有統(tǒng)計學意義，全聾型的發(fā)病原因目前考慮為內耳血管栓塞或血栓形成，其PLR 升高的可能更明顯，其他類型聽閾曲線的突聾患者PLR 統(tǒng)計學分析無明顯差異的原因可能與樣本量、發(fā)病機理有關。突聾組血液流變學指標中的血漿粘度、全血粘度低切與預后呈負相關性。王平等[21]對比220 例突聾患者與健康人，發(fā)現(xiàn)突聾患者血粘度、全血低切粘度有效組與無效組比較，差異有統(tǒng)計學意義。同樣的，楊斌[22]研究發(fā)現(xiàn)突聾患者治療前聽閾與低切粘度及血漿粘度呈正相關，突聾病人可能微循環(huán)血流壓降低，流速緩慢，在低切區(qū)易發(fā)生紅細胞聚集，形成結構粘度，從而使低粘度增高。這些都提示血粘度高引發(fā)的微循環(huán)障礙既會誘使突聾的發(fā)病，同時還與患者的預后具有緊密的聯(lián)系。

綜上所述，突聾患者可能存在炎癥感染、脂代謝異常及血流變學異常，同時發(fā)現(xiàn)突聾患者的白細胞、中性粒細胞、NLR、血漿粘度、全血粘度低切對其預后能起到一定的預測作用，突聾的具體發(fā)病機制尚不清楚，影響突聾預后的因素很多，但在臨床工作中，我們應該同時關注突聾患者的血常規(guī)、血液流變學指標，可給予抗感染、降低血粘度等治療，可能有助于其預后。需要注意的是，本研究存在一定的局限性：①各類型突聾患者沒有再按初始治療時間細分再作療效分析，這在一定程度上增加了一些混雜因素，故我們下一步應該增大樣本量按初次治療時間分段進行總結。②本研究樣本量有限,各類型的突聾患者樣本量有明顯差異，且沒有比較治療后各組這些指標的變化, 尚需多中心大樣本的研究進一步完善和探討。