白內(nèi)障術(shù)后視網(wǎng)膜脫落的相關(guān)因素及不同術(shù)式治療后視力恢復(fù)效果觀察

胡開東

（廣元市第三人民醫(yī)院眼科，廣元 628001）

目前，白內(nèi)障是眼科最為常見的疾病之一，嚴(yán)重時(shí)可致盲，以老年人群高發(fā)，每年世界上約有50%的視力喪失患者由白內(nèi)障引起，但目前沒有藥物可有效預(yù)防或延緩白內(nèi)障，白內(nèi)障患者的臨床治療仍以手術(shù)為主，晶狀體超聲乳化人工晶狀體植入術(shù)是治療白內(nèi)障和提高視力的有效方法［1］。但白內(nèi)障術(shù)后易發(fā)生系列并發(fā)癥影響術(shù)后恢復(fù)，如視網(wǎng)膜脫落（retinal detachment，RD）、青光眼、淺前房、前房積血、葡萄膜炎、瞳孔阻滯、后囊膜混濁、斑囊樣水腫、持續(xù)性角膜水腫、人工晶狀體位置異常等，其中RD最為嚴(yán)重［2］。RD是指視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮與色素上皮層之間的分離，屬于嚴(yán)重的致盲性眼病。臨床研究顯示，白內(nèi)障術(shù)后RD發(fā)生率為0.16%～0.39%，約為自然狀態(tài)下的2～3倍［3］。因此，明確術(shù)后RD發(fā)生的危險(xiǎn)因素及探有效的治療方法有重要的臨床價(jià)值。本研究整理85例白內(nèi)障術(shù)后RD患者的臨床資料，分析RD的相關(guān)危險(xiǎn)因素及不同術(shù)式治療后視力恢復(fù)效果。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象收集2013年7月～2017年7月期間在我院接受白內(nèi)障手術(shù)治療后發(fā)生RD的85例（85只眼）患者的臨床資料（定義為RD組），其中男59例，女26例；年齡20～72歲，平均（50.22±13.41）歲；白內(nèi)障手術(shù)至RD發(fā)生時(shí)間3個(gè)月～24個(gè)月，平均（12.03±3.61）個(gè)月；其中孔源性RD 82例，牽引性RD 3例；伴有脈絡(luò)膜脫落22例；出現(xiàn)裂孔64例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合白內(nèi)障相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且均接受晶狀體超聲乳化人工晶狀體植入術(shù)治療；②術(shù)后2年內(nèi)明確發(fā)生RD，包括術(shù)中后囊完整、后囊破裂；③擇期接受玻璃體切除手術(shù)（pars plana vitrectomy，PPV）或聯(lián)合惰性氣體填充術(shù)或硅油填充術(shù)、視網(wǎng)膜前膜剝離術(shù)、鞏膜冷凝術(shù)或激光光凝術(shù)治療RD；④均知情同意，自愿參加此次研究；⑤隨訪資料完整；⑥倫理委員會(huì)審查通過。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＜20歲；②接受其他手術(shù)治療的白內(nèi)障患者；③診斷為白內(nèi)障手術(shù)前RD、白內(nèi)障術(shù)前合并糖尿病RD；④其他眼科疾病，如青光眼、糖尿病視網(wǎng)膜病變、玻璃體積血等；⑤接受白內(nèi)障手術(shù)聯(lián)合玻璃體切除手術(shù)；⑥其他眼科手術(shù)史。另收集同期接受白內(nèi)障手術(shù)治療后未發(fā)生RD的120例（120只眼）患者的臨床資料（定義為對(duì)照組）。

1.2 研究方法收集兩組患者的臨床資料，包括患者的性別、年齡、近視情況、白內(nèi)障類型、入院情況、有無行Nd：YAG激光后囊膜切開術(shù)等。RD組患者根據(jù)RD范圍、裂孔大小、數(shù)目及患者意愿等因素選擇不同手術(shù)方式治療，包括行PPV術(shù)58例（其中21例聯(lián)合惰性氣體填充術(shù)、28例聯(lián)合硅油填充術(shù)），鞏膜冷凝術(shù)16例，激光光凝術(shù)11例，術(shù)后隨訪或復(fù)查時(shí)評(píng)估RD組不同手術(shù)治療效果，包括手術(shù)前后最佳矯正視力、術(shù)后視網(wǎng)膜復(fù)位情況等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法研究數(shù)據(jù)選用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 19.0分析和處理，計(jì)數(shù)資料采取率（%）表示，組間對(duì)比及單因素分析進(jìn)行χ2或Fisher檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料采取mean±SD表示，組間對(duì)比進(jìn)行t值檢驗(yàn)；采用Logistic回歸模型對(duì)各變量進(jìn)行多因素分析篩選影響RD發(fā)生的相關(guān)因素；以P＜0.05為有顯著性差異和統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 比較兩組臨床相關(guān)資料RD組患者中，男性、老年、中高度近視、既往接受Nd：YAG激光術(shù)、術(shù)中晶體后囊破裂者占比顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組白內(nèi)障類型分布比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.2 RD相關(guān)因素的Logistic多因素分析將表1中5個(gè)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）的影響因素設(shè)為變量引入多元Logisttic回歸方程，以術(shù)后發(fā)生RD作為因變量進(jìn)行多因素回歸分析，結(jié)果顯示男性、中高度近視、既往接受Nd：YAG激光術(shù)、術(shù)中晶體后囊破裂是白內(nèi)障術(shù)后RD發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見表2。

2.3 RD組不同手術(shù)治療效果PPV術(shù)、鞏膜冷凝術(shù)、激光光凝術(shù)后視網(wǎng)膜一次復(fù)位率分別為100%（58/58）、93.75%（15/16）、90.91%（10/11），視網(wǎng)膜一次復(fù)位失敗者均經(jīng)二次手術(shù)復(fù)位成功，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。不同手術(shù)治療的RD患者術(shù)前最佳矯正視力比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但PPV術(shù)后最佳矯正視力明顯較鞏膜冷凝術(shù)、激光光凝術(shù)高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=7.255，6.074，P＜0.05），其中PPV術(shù)聯(lián)合惰性氣體填充術(shù)或硅油填充術(shù)術(shù)后視力恢復(fù)效果更好，見表3。

表1 兩組臨床相關(guān)資料比較（n）

表2 RD相關(guān)因素的Logistic多因素分析

表3 不同手術(shù)術(shù)前、術(shù)后最佳矯正視力比較（n）

3 討論

截至目前，臨床尚未發(fā)現(xiàn)有藥物可徹底防治白內(nèi)障。因此，手術(shù)成為治療白內(nèi)障的唯一有效方法，白內(nèi)障治療的術(shù)式較多，如晶狀體超聲乳化人工晶狀體植入術(shù)、白內(nèi)障囊內(nèi)摘除術(shù)聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)、白內(nèi)障超聲乳化術(shù)等，以晶狀體超聲乳化人工晶狀體植入術(shù)開展最為廣泛，在治療白內(nèi)障方面取得了顯著的療效，可明顯改善患者視力，提高生活質(zhì)量［4］。然而，白內(nèi)障手術(shù)并發(fā)癥是眼科臨床的重要難題，作為白內(nèi)障術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，RD可導(dǎo)致患者出現(xiàn)視力障礙、幕狀黑影遮擋、閃光感、視物變形、飛蚊癥等臨床癥狀和體征，嚴(yán)重影響白內(nèi)障術(shù)后RD患者的生存質(zhì)量，增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［5］。故有關(guān)白內(nèi)障術(shù)后RD的研究始終為眼科學(xué)研究的重要方向。

本研究選取白內(nèi)障術(shù)后發(fā)生RD的85例（85只眼）患者、未發(fā)生RD的120例（120只眼）患者為研究對(duì)象，分別定義為RD組、對(duì)照組，通過收集和整理兩組患者的性別、年齡、近視情況等臨床資料，發(fā)現(xiàn)RD組患者中，男性、老年、中高度近視、既往接受Nd：YAG激光術(shù)、術(shù)中晶體后囊破裂者占比顯著高于對(duì)照組。Logistic多因素分析進(jìn)一步證實(shí)男性、中高度近視、既往接受Nd：YAG激光術(shù)、術(shù)中晶體后囊破裂是白內(nèi)障術(shù)后RD發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素。與苗培建［6］等的早期研究具有一致性，但該研究重點(diǎn)證實(shí)了白內(nèi)障術(shù)前合并眼底病易導(dǎo)致術(shù)后RD發(fā)生，而本研究在納入研究對(duì)象前已排除合并其他眼底病變的患者，RD的相關(guān)因素具體分析如下：①性別。臨床實(shí)際中，一般認(rèn)為晶狀體超聲乳化人工晶狀體植入術(shù)后發(fā)生RD的男性比例高于女性，有研究認(rèn)為男性和女性的行為差異及對(duì)術(shù)后醫(yī)囑的依從性有較大差別，導(dǎo)致男性患者更易發(fā)生RD［7］；也有報(bào)道認(rèn)為這與男性患者使用α1腎上腺素能受體拮抗劑有關(guān)，該類藥物廣泛應(yīng)用于良性前列腺增生癥的治療，可導(dǎo)致白內(nèi)障術(shù)中虹膜松弛綜合征，繼而可增加虹膜松弛和脫垂、進(jìn)行性瞳孔縮小、后囊破裂、玻璃體溢出等并發(fā)癥［8］。②年齡。高齡患者除了眼部條件更差以外，有報(bào)道認(rèn)為高齡是后囊破裂的危險(xiǎn)因素［9］。③近視。近視增加RD風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)制較復(fù)雜，涉及到眼球外壁鞏膜擴(kuò)張、玻璃體視網(wǎng)膜發(fā)育異常、玻璃體液化等多個(gè)方面。Hikichi［10］等的認(rèn)為高度近視患者的玻璃體均存在不同程度的液化、濃縮及脫離現(xiàn)象，導(dǎo)致玻璃體對(duì)視網(wǎng)膜的牽引增加，易造成后囊破裂及玻璃體流失，從而增加RD危險(xiǎn)性。④ Nd：YAG激光術(shù)。Nd：YAG激光術(shù)能夠?qū)⒒鞚岬木铙w后囊膜切開，安全性高，有助于白內(nèi)障患者視力恢復(fù)，但臨床數(shù)據(jù)證實(shí)，激光后囊切開后，易出現(xiàn)孔源性RD［11］。⑤晶體后囊破裂。白內(nèi)障術(shù)中發(fā)生晶狀體后囊、玻璃體前界膜破裂時(shí)均可引起玻璃體溢出，出現(xiàn)對(duì)玻璃體的直接牽引，需將前房?jī)?nèi)玻璃體或前部玻璃體切除，無疑增加了手術(shù)難度和手術(shù)操作步驟，延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，易導(dǎo)致術(shù)后RD與增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變，甚至出現(xiàn)合并脈絡(luò)膜脫離的現(xiàn)象［12］。

針對(duì)上述RD的相關(guān)因素，我們建議術(shù)前、術(shù)中采取針對(duì)性措施防止RD，如針對(duì)男性患者加強(qiáng)宣教，囑按時(shí)復(fù)診，嚴(yán)格控制使用α1腎上腺素能受體拮抗劑；針對(duì)年齡、中高度近視患者術(shù)前仔細(xì)檢查眼底情況，若非必要，盡量避免進(jìn)行Nd：YAG激光術(shù)；由有豐富經(jīng)驗(yàn)的眼科醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)，避免白內(nèi)障術(shù)中晶體后囊破裂發(fā)生等并發(fā)癥。而一旦發(fā)生RD，需行手術(shù)治療。本研究中，PPV術(shù)、鞏膜冷凝術(shù)、激光光凝術(shù)術(shù)后視網(wǎng)膜一次復(fù)位率分別為100%、93.75%、90.91%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但PPV術(shù)后最佳矯正視力明顯較鞏膜冷凝術(shù)、激光光凝術(shù)高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中PPV術(shù)聯(lián)合惰性氣體填充術(shù)或硅油填充術(shù)術(shù)后視力恢復(fù)效果更好。與王葉楠［13］等的部分觀點(diǎn)一致。根據(jù)以往的經(jīng)驗(yàn)，我們認(rèn)為對(duì)于無增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變或病變較輕、屈光間質(zhì)不影響眼底檢查及無脈絡(luò)膜脫離等的患者可施行鞏膜冷凝術(shù)、激光光凝術(shù)，手術(shù)成功率較高，預(yù)后也較好。但反之我們建議考慮行PPV術(shù)，PPV術(shù)因適應(yīng)癥廣，術(shù)后視力恢復(fù)好，并發(fā)癥少，已成為治療RD首選方法之一［14］；同時(shí)，PPV能夠徹底解除玻璃體對(duì)視網(wǎng)膜的牽引，使視網(wǎng)膜復(fù)位率大幅提高，聯(lián)合惰性氣體填充術(shù)或硅油填充術(shù)治療可減少增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變、前房纖維素性滲出、眼內(nèi)炎及角膜失代償?shù)葒?yán)重并發(fā)癥發(fā)生［15，16］。因此，對(duì)于已經(jīng)發(fā)生RD患者，在綜合考慮患者實(shí)際情況的前提下可優(yōu)先考慮PPV術(shù)聯(lián)合惰性氣體填充術(shù)或硅油填充術(shù)治療。