脫細(xì)胞異體真皮填充矯治面部凹陷效果探討

丁暄　王喜梅　閆成祥

[摘要]目的：探討應(yīng)用脫細(xì)胞異體真皮填充矯治面部凹陷的臨床效果。方法：2016年1月-2019年1月，對(duì)筆者科室收治的25例面部凹陷患者行外科手術(shù)治療，均采用脫細(xì)胞異體真皮填充重塑面部輪廓，并觀察其效果。結(jié)果：所有患者切口均一期愈合。隨訪6個(gè)月～3年，外觀自然，無填充物下垂及填充不足發(fā)生，面部凹陷明顯改善，填充組織無排異、吸收等并發(fā)癥，效果滿意。結(jié)論：脫細(xì)胞異體真皮具有成活率高、充填自然、手術(shù)簡單等優(yōu)點(diǎn)，可作為矯治面部凹陷畸形的理想填充材料。

[關(guān)鍵詞]脫細(xì)胞異體真皮;面部凹陷畸形;填充;畸形修復(fù)

[中圖分類號(hào)]R622? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2020）02-0017-03

Abstract： Objective? To investigate the effects of filling in allogeneic acellular dermis to correct facial depression. Methods? From January 2016 to January 2019， 25 patients with facial depression admitted to our department were treated with allogeneic acellular dermis after the stabilization of deformity process， and the effect was observed. Results? Postoperatively， all patients were healed primarily. Follow up for 6 months to 3 years， all of them had achieved a natural appearance without any sagging or insufficient filling happen. No serious complication such as rejection，inflammatory response or absorbtion were encountered. Conclusion? Allogeneic acellular dermis has the advantages of high survival rate， natural filling and simple operation. It is a reasonable and safe method to correct facial depression.

Key words： allogeneic acellular dermis; facial depression; filling; deformity repair

臨床常見的面部凹陷畸形大多發(fā)生于先天性疾病、外傷或手術(shù)等所致的局部凹陷性軟組織缺損，就其凹陷程度不同，修復(fù)方法多種多樣。整形外科手術(shù)的主要目的是通過組織填充來恢復(fù)和諧對(duì)稱的外觀，通常采用自體組織或人工材料充填重建面部輪廓。筆者科室自2016年1月采用脫細(xì)胞異體真皮作為填充材料對(duì)25例面部凹陷畸形患者進(jìn)行手術(shù)矯正，就其效果進(jìn)行評(píng)估。

1? 臨床資料

本次選取2016年1月-2019年1月（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院整形外科）25例（男11例，女14例）面部凹陷畸形患者，其中進(jìn)行性半側(cè)顏面萎縮14例，第一、二鰓弓綜合征3例，外傷性面部凹陷2例，血管瘤術(shù)后繼發(fā)畸形2例，另外4例單側(cè)唇裂術(shù)后繼發(fā)鼻基底凹陷;年齡17～31歲，平均年齡24.1歲;病程3個(gè)月～25年，平均病程13.4年。所有患者病情穩(wěn)定，無院外治療史，均采用脫細(xì)胞異體真皮（北京桀亞萊福生物技術(shù)有限責(zé)任公司，Beijing Jayyalife Biological Technology Co.，Ltd.）作為填充材料進(jìn)行局部凹陷修復(fù)，選擇脫細(xì)胞異體真皮規(guī)格為6～30cm?，并根據(jù)凹陷部位、凹陷面積和深度進(jìn)行適當(dāng)修剪，局部單層、雙層或多層填充。

2? 手術(shù)方法

2.1 術(shù)前檢查及設(shè)計(jì)：患者入院后詳細(xì)詢問發(fā)病原因、發(fā)病年齡、病情演變及有無藥物過敏史等，并完善體格檢查，評(píng)估面部凹陷區(qū)域皮膚有無破潰、感染，排除手術(shù)禁忌證，測(cè)量局部凹陷范圍，初步評(píng)估充填組織大小，根據(jù)面部軟組織缺損程度選擇1塊或多塊脫細(xì)胞異體真皮局部填充。

2.2 術(shù)中操作：所有患者均采用局部浸潤麻醉，局麻藥配制方法：1%利多卡因+1：20萬單位鹽酸腎上腺素混合液。術(shù)前亞甲藍(lán)標(biāo)記面部凹陷位置、形狀、大小，選取耳前、下頜下緣、下瞼緣、發(fā)際線等相對(duì)隱蔽部位或凹陷邊緣設(shè)計(jì)手術(shù)切口，組織剪銳性分離皮下或瘢痕粘連處，剝離出與凹陷相當(dāng)?shù)钠は虑幌?，紗布填塞壓迫止血?/p>

根據(jù)術(shù)前面部凹陷區(qū)軟組織缺損情況，修剪脫細(xì)胞異體真皮至合適大小、形狀，對(duì)輕度凹陷的區(qū)域，以脫細(xì)胞真皮單層或雙層填充;對(duì)面部凹陷較深部位，予以脫細(xì)胞異體真皮多層疊加使其具有一定厚度，5-0可吸收線縫合固定四周塑形;將修剪后合適大小、形狀、厚度的脫細(xì)胞真皮塊平鋪于剝離好的皮下腔隙，各角分別以3-0直針帶線穿刺牽引，于對(duì)應(yīng)點(diǎn)皮下穿出后以油紗鉚釘固定于皮面。臨近切口處以可吸收縫線將脫細(xì)胞真皮塊與皮下深層組織縫合固定，防止移位。填塞過程注意避免邊緣打折卷曲，以免遺留腔隙，并使局部光滑平整?？晌湛p線分層縫合切口，術(shù)區(qū)適當(dāng)加壓包扎，面部彈力套外固定。

2.3 術(shù)后護(hù)理：圍術(shù)期常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，應(yīng)用活血化瘀、改善微循環(huán)藥物，避免夸張表情、咀嚼堅(jiān)硬食物，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，術(shù)后7d切口拆線，油紗鉚釘及固定牽引線于術(shù)后10～12d拆除。

3? 結(jié)果

25例患者的切口均一期愈合，無排異、吸收、移位等并發(fā)癥，術(shù)后隨訪6個(gè)月～3年，25例患者中均達(dá)到了凹陷區(qū)到正常區(qū)域的自然過渡，面部表情自然，形態(tài)滿意。填充部位輪廓感不明顯，局部未觸及明顯異物感。

4? 典型病例

4.1 病例1：某女，26歲，以“頦部血管瘤切除術(shù)后瘢痕并凹陷15年”為主訴入院，病情穩(wěn)定無進(jìn)展。查體：頦部凹陷畸形，范圍約2cm×4cm，凹陷深度約0.5cm，局部皮膚、皮下菲薄，皮膚彈性差，凹陷區(qū)域內(nèi)可見色素沉著及不規(guī)則瘢痕（見圖1）。術(shù)前用美藍(lán)梭形標(biāo)記瘢痕凹陷最深處，以此為手術(shù)入路，切開皮膚、皮下，見皮下脂肪缺失，肌層結(jié)構(gòu)紊亂，于深部探及血管瘤根部并給予縫扎處理，充分剝離皮下，根據(jù)缺損形狀對(duì)脫細(xì)胞真皮進(jìn)行適當(dāng)修剪，取其中一塊折疊縫合塑形后填充于凹陷最深處，可吸收線縫合固定于肌肉，另取脫細(xì)胞真皮一塊單層平鋪覆蓋，邊緣以3-0直針帶線縫合做牽引，于凹陷處對(duì)應(yīng)點(diǎn)皮下穿出，牽引線包裹油紗卷于皮膚打結(jié)固定，縫合切口。術(shù)后7個(gè)月隨訪，填充組織未見明顯吸收，局部質(zhì)地、感覺較對(duì)側(cè)差異不明顯，頦部凹陷畸形完全矯正，外形滿意（見圖2）。

4.2 病例2：某男，19歲，以“右側(cè)面部發(fā)育不良19年”為主訴入院，診斷為右側(cè)顏面萎縮，病情穩(wěn)定達(dá)2年以上。查體：雙側(cè)面部不對(duì)稱，右顳部、下頜、頦部軟組織萎縮、凹陷畸形，右面部較對(duì)側(cè)短小，右顳部、下頜、頦部均較對(duì)側(cè)低平、凹陷，頦部可見“軍刀痕”，局部皮膚異常菲薄，彈性差，右側(cè)下頜中段至下唇正中呈貼骨狀，鼻尖、鼻中隔、人中、唇珠右偏;咬頜平面未受明顯影響（見圖3～4）。手術(shù)行右顳部、右下頜及頦部脫細(xì)胞真皮填充，術(shù)前標(biāo)記患側(cè)面部萎縮范圍，其中右顳部以雙層、右下頜及頦部3層脫細(xì)胞真皮（面積約60cm?）填充塑形。以右側(cè)下頜下緣及發(fā)際緣為手術(shù)切口入路，矯正凹陷畸形。術(shù)后1年來院復(fù)查，脫細(xì)胞異體真皮塊僅少量吸收，局部質(zhì)地、感覺較對(duì)側(cè)無明顯差異，無臃腫、排異、移位等并發(fā)癥，局部瘢痕不明顯，且填充組織輪廓無顯現(xiàn)，右顳部、右下頜凹陷明顯改善，頦部凹陷消失，外形滿意，雙側(cè)面部基本對(duì)稱（見圖5～6）。

5? 討論

面部凹陷或軟組織缺損畸形常見于進(jìn)行性半側(cè)顏面萎縮、第一、二鰓弓綜合征、唇裂術(shù)后繼發(fā)唇鼻畸形、外傷、腫瘤以及衰老所致生理性凹陷等，此類疾病在臨床上較為多見，由此產(chǎn)生的缺陷會(huì)顯著影響患者的生活質(zhì)量，因此，矯治凹陷畸形、恢復(fù)面部對(duì)稱對(duì)于達(dá)到預(yù)期的功能和美學(xué)效果非常重要。

大量研究討論了矯治面部凹陷畸形的面部輪廓重建手術(shù)。自體脂肪顆粒游離移植填充面部凹陷是報(bào)道和臨床應(yīng)用最多的手術(shù)方法[1-5]。脂肪被認(rèn)為是一種理想的軟組織填充物，因?yàn)樗鼇碓簇S富、容易獲取、價(jià)格便宜、具有良好的組織相容性，可反復(fù)獲得，且供體部位的發(fā)病率低。然而，由于脂肪液化、術(shù)區(qū)凹凸不平、形成硬結(jié)、吸收率高、治療的不可預(yù)測(cè)性，脂肪填充過程通常需要多次重復(fù)，才可獲得準(zhǔn)確的軟組織體積和良好的效果，不僅增加手術(shù)次數(shù)、治療時(shí)間及感染風(fēng)險(xiǎn)，且容易降低患者對(duì)手術(shù)的信心。其他手術(shù)方式的應(yīng)用[6-11]，如真皮脂肪移植、顯微外科游離組織瓣移植、帶血管蒂組織移植及生物填充材料如膨體聚四氟乙烯、硅膠等的應(yīng)用也取得了一定成功，但皮瓣移植手術(shù)要求高、難度大，存在供區(qū)瘢痕明顯、皮瓣移位、下垂等并發(fā)癥，且移植物存活率不一、術(shù)后護(hù)理復(fù)雜;使用膨體聚四氟乙烯、硅膠等人工材料進(jìn)行面部填充后，大量膠原纖維增生，形成對(duì)填充物的包裹，術(shù)后輪廓感明顯，局部僵硬，容易發(fā)生假體移位、炎癥反應(yīng)、包膜形成、手感差及長期置入后的安全性問題等[3，12]。

使用脫細(xì)胞異體真皮填充面部凹陷則可以較好地避免上述問題的發(fā)生，其于1995年被推出[13]，并成功應(yīng)用于燒傷創(chuàng)面的修復(fù)，它是由新鮮的人體尸體皮膚通過組織工程學(xué)技術(shù)產(chǎn)生的，在不改變細(xì)胞外基質(zhì)結(jié)構(gòu)和基底膜復(fù)合物的情況下，去除表皮和真皮細(xì)胞。研究表明，移植的脫細(xì)胞異體真皮將避免免疫排斥反應(yīng)，并支持成纖維細(xì)胞浸潤、新生血管化和上皮化，能夠較好促進(jìn)缺損組織再生及修復(fù)[14]。1998年Achauer等[15]首次使用脫細(xì)胞異體真皮矯正面部凹陷畸形，因其主要成分包括膠原、彈性蛋白、非膠原蛋白、蛋白多糖及糖胺多糖，保留著細(xì)胞外基質(zhì)的三維空間結(jié)構(gòu)，穩(wěn)定性好，幾乎不被吸收并增加了皮下組織的厚度，使填充局部形態(tài)更加自然柔和，面部曲線更加光滑流暢。

采用脫細(xì)胞異體真皮作為填充材料重塑面部輪廓，術(shù)者術(shù)前需確保面部凹陷部位皮膚完好無損，局部無感染、破潰等，以降低感染風(fēng)險(xiǎn);充分評(píng)估測(cè)量面部凹陷或軟組織缺損區(qū)域范圍，根據(jù)測(cè)量結(jié)果修剪脫細(xì)胞真皮至合適大小、形狀，根據(jù)凹陷深度適當(dāng)重疊增加充填厚度，可吸收縫線縫合四周塑形，防止術(shù)后移動(dòng)變形;術(shù)中注意無菌操作原則，需充分剝離皮下或瘢痕粘連處，形成與凹陷相當(dāng)?shù)钠は滤淼?，將縫合固定好的異體脫細(xì)胞真皮塊平鋪于隧道內(nèi)，并使用牽引線于凹陷區(qū)對(duì)應(yīng)點(diǎn)皮下穿出，包裹油紗卷打結(jié)固定于皮膚，防止下垂、移位等。填充時(shí)須仔細(xì)檢查防止局部打折、卷曲，以免凹陷區(qū)域未能完全覆蓋，遺留腔隙，影響術(shù)后填充效果。術(shù)后給予局部加壓包扎，密切觀察局部有無明顯紅腫、疼痛、分泌物及硬結(jié)等，避免按摩、夸張表情等。本組25例患者隨訪6個(gè)月～3年，均無排異、外露、感染、移位、吸收等并發(fā)癥，局部手感逼真，表情自然，無明顯輪廓感，面部凹陷畸形基本矯正，面部輪廓明顯改善，術(shù)區(qū)凹陷復(fù)發(fā)率低，遠(yuǎn)期效果滿意。

脫細(xì)胞異體真皮作為一種新型的組織工程學(xué)材料，目前已廣泛應(yīng)用于燒傷創(chuàng)面的覆蓋、口腔頜面軟組織缺損的修復(fù)、肛瘺修復(fù)以及乳腺外科、泌尿外科等各個(gè)領(lǐng)域，其具安全無排異、可塑性高、具有良好的組織相容性、質(zhì)地柔軟逼真、吸收率極低等優(yōu)點(diǎn)，作為填充材料對(duì)面部凹陷畸形患者提供了一種有效的治療手段，且術(shù)后恢復(fù)快，術(shù)區(qū)復(fù)發(fā)率低，遠(yuǎn)期效果確切，值得臨床推廣使用。

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[收稿日期]2019-07-02

本文引用格式：丁暄，王喜梅，閆成祥.脫細(xì)胞異體真皮填充矯治面部凹陷效果探討[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2020，29（2）：17-19.