經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)在ICU重癥腦卒中患者中的應(yīng)用價值探討

宋崇明　董曉紅　孫曉兵　郝玉艷　韓冰冰　崔清潔

【摘要】 目的 探討經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)（PDT）在重癥加強(qiáng)護(hù)理病房（ICU）重癥腦卒中患者中的應(yīng)用價值。方法 60例ICU重癥腦卒中患者， 隨機(jī)分為對照組與觀察組， 各30例。對照組使用傳統(tǒng)氣管切開術(shù)， 觀察組使用經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)。比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率;各項手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)指標(biāo);術(shù)后2周、術(shù)后1個月、出院時的存活率。結(jié)果 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率10.00%明顯低于對照組的33.33%， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組手術(shù)時間（6.90±1.72）min、切口長度（1.67±0.38）cm、術(shù)后切口愈合時間（3.24±1.25）d、脫機(jī)時間（7.01±0.72）d、拔管時間（14.82±1.61）d、ICU住院時間（15.83±2.46）d均短于對照組的（29.89±5.83）min、（4.65±1.08）cm、（4.97±1.86）d、（9.13±0.78）d、（16.74±1.75）d、（18.75±3.13）d， 術(shù)中出血量（19.52±6.45）ml少于對照組的（32.76±12.70）ml， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組術(shù)后2周、術(shù)后1個月、出院時的存活率分別為93.33%、86.67%、76.67%， 均高于對照組的80.00%、66.67%、60.00%， 但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)在ICU重癥腦卒中患者中的應(yīng)用效果顯著， 手術(shù)時間短、出血量少， 能快速改善機(jī)體低氧血癥， 促進(jìn)病情的早期緩解， 有助于改善預(yù)后， 具有積極的臨床意義。

【關(guān)鍵詞】 重癥加強(qiáng)護(hù)理病房;重癥腦卒中;經(jīng)皮氣管切開術(shù);應(yīng)用效果;并發(fā)癥;存活率

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.06.015

腦卒中是臨床常見的腦血管危急重癥， 其起病急、進(jìn)展快、致殘及致死率高。重癥腦卒中屬于腦卒中的嚴(yán)重階段， 伴有呼吸衰竭癥狀， 此時機(jī)體容易發(fā)生低氧血癥， 需要爭分奪秒地進(jìn)行腦組織保護(hù)治療[1]。保證呼吸通暢是ICU搶救重癥腦卒中的必要手段， 開通人工氣道能快速糾正低氧血癥， 降低病死率， 提高治療有效率[2]。最為高效、快速的人工氣道開通辦法為經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)， 在ICU重癥腦卒中患者的搶救中有重要的作用。經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)有傳統(tǒng)氣管切開術(shù)不可比擬的優(yōu)勢， 其操作簡單、創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低、傷口愈合快， 已成為臨床氣管切開的主要方法[3]。本研究進(jìn)一步分析經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)在ICU重癥腦卒中患者中的應(yīng)用價值， 現(xiàn)具體報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料? ?選取2017年3月～2019年10月在本院ICU治療的60例重癥腦卒中患者， 納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均經(jīng)CT證實為急性腦卒中， 格拉斯哥昏迷指數(shù)（GCS）評分≤8分， 均入住ICU接受治療， 無法保持自行正常呼吸， 需要行機(jī)械通氣治療， 無雙側(cè)瞳孔散大;排除標(biāo)準(zhǔn)：存在氣管切開禁忌證、術(shù)后因各種原因放棄治療、術(shù)后長時間處于植物狀態(tài)不能拔管、后死于與氣管切開不相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥等。將患者隨機(jī)分為對照組與觀察組， 各30例。觀察組中， 男14例， 女16例;年齡32～95歲， 平均年齡（60.2±11.7）歲。對照組中， 男16例， 女14例;年齡30～94歲， 平均年齡（60.5±11.6）歲。兩組患者一般資料比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。見表1。

1. 2 方法 兩組患者使用的器材為氣管切開插管套件， 由深圳市益心達(dá)醫(yī)學(xué)新技術(shù)有限公司生產(chǎn)， 規(guī)格型號：SCW-TRTP2。對照組行傳統(tǒng)氣管切開術(shù)， 保持氣管在正中位， 在胸骨上窩與環(huán)狀軟骨間局部麻醉， 從環(huán)狀軟骨下至胸骨上窩上方約一橫指處行縱行或橫行切開， 暴露甲狀腺峽部， 向上牽拉， 顯露氣管前壁， 直視下切開1～2個氣管軟骨環(huán)， 插入硅膠帶氣囊氣管套管， 固定后結(jié)束手術(shù)[4]。觀察組行經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)， 取2、3氣管環(huán)之間為穿刺點， 氣管插管氣囊放氣后退至聲門處， 局部麻醉后橫行切開皮膚1～2 cm， 穿刺針刺入氣管， 回抽有氣體后置入外套管， 經(jīng)外套管導(dǎo)入導(dǎo)絲后退出外套管， 沿導(dǎo)絲用皮膚擴(kuò)張管擴(kuò)張氣管壁及其組織， 重復(fù)操作直至能夠容納氣管切開套管， 置入氣管切開套管， 并退出導(dǎo)絲及內(nèi)芯， 固定氣管導(dǎo)管， 氣囊充氣， 結(jié)束手術(shù)[5]。兩種手術(shù)均為同一組臨床經(jīng)驗豐富的醫(yī)生團(tuán)隊操作。

1. 3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率， 包括皮下氣腫、出血、切口感染、脫管、氣胸等;②比較兩組患者各項手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)， 包括手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后切口愈合時間、脫機(jī)時間、拔管時間、ICU住院時間;③比較兩組患者術(shù)后2周、術(shù)后1個月、出院時的存活率， 評估預(yù)后。

1. 4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2. 2 兩組各項手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)時間、切口長度、術(shù)后切口愈合時間、脫機(jī)時間、拔管時間、ICU住院時間均短于對照組， 術(shù)中出血量少于對照組， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2. 3 兩組術(shù)后2周、術(shù)后1個月、出院時的存活率比較 觀察組術(shù)后2周、術(shù)后1個月、出院時的存活率均高于對照組， 但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表4。

3 討論

ICU重癥腦卒中患者病情危重、進(jìn)展迅速、并發(fā)癥發(fā)生率高， 具有很高的死亡率。這類患者伴隨心、肺、腎等重要臟器功能衰竭， 導(dǎo)致肺功能障礙， 患者無法正常自主呼吸， 極易發(fā)生二氧化碳（CO2）潴留和低氧血癥， 導(dǎo)致呼吸衰竭[6， 7]。另外， 患者可因昏迷后嘔吐物或血液阻塞氣道， 發(fā)生呼吸道梗阻， 也是致死的主要因素[8]。因此， 爭分奪秒建立呼吸道通暢是挽救患者生命的重要任務(wù)， 需要快速糾正呼吸功能、建立人工氣道輔助呼吸， 以解除呼吸道梗阻， 恢復(fù)肺部的正常氧合功能， 為患者的后續(xù)救治提供有利條件， 降低病死率[9]。

氣管插管雖然能夠避免氣管切開帶來的機(jī)體損傷， 但對于重癥腦卒中患者來說， 經(jīng)口或鼻氣管插管≥4 d， 90%的患者會形成口腔潰瘍， 反而加大了呼吸系統(tǒng)感染幾率， 不利于病情的緩解[10]。氣管切開是建立人工氣道的常用途徑之一， 標(biāo)準(zhǔn)的外科氣管切開方法自實施以來已挽救了大量患者的生命。傳統(tǒng)氣管切開術(shù)在30年前是臨床的主要?dú)夤芮虚_方法， 其操作相對復(fù)雜， 操作時間長， 對機(jī)體的損傷較大， 且對手術(shù)人員及手術(shù)環(huán)境等要求相對較高， 導(dǎo)致在神經(jīng)重癥患者的救治方面有一定阻礙， 限制了臨床的應(yīng)用[11]。此外， 傳統(tǒng)氣管切開術(shù)為盲穿， 一般穿刺部位選在第2～3環(huán)狀軟骨之間， 而甲狀腺峽部多位于第2～4環(huán)狀軟骨處， 穿刺時容易造成甲狀腺峽部損傷出血[12]。而且傳統(tǒng)氣管切開術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率較高， 可因患者的頸部后仰不夠、氣管切開過低等造成氣管暴露困難， 若術(shù)中過度向下向深處分離氣管周圍組織， 可造成皮下氣腫的發(fā)生[13]。

近30年來， 經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)技術(shù)長足發(fā)展， 其以Seldinger血管穿刺技術(shù)為原理， 具有操作簡單、可在床旁操作、出血量少、快速安全等特點， 成為臨床主要的氣管切開手術(shù)方式。一般國內(nèi)常用經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)的是導(dǎo)絲擴(kuò)張鉗技術(shù)， 近年來經(jīng)皮旋轉(zhuǎn)擴(kuò)張氣管切開術(shù)在臨床得到推廣應(yīng)用。其特點如下：①方法簡單， 操作便捷， 無需特殊的器械及環(huán)境， 單人即可完成操作， 可用于現(xiàn)場緊急救護(hù)， 與環(huán)甲膜穿刺技術(shù)相比， 能更快、更有效地開放氣道， 并在極短時間內(nèi)改善低氧血癥[14]。②操作技術(shù)易于掌握， 無需有多年專業(yè)背景， 多學(xué)科醫(yī)師均適用。③切口小、操作時間短， 能減少對重癥腦卒中患者的刺激， 也不影響腦組織的血液灌注、腦氧的供應(yīng)， 有助于早期恢復(fù)腦神經(jīng)系統(tǒng)功能[15]。④更小的切口有利于減少氣管前軟組織損傷， 將氣管套管與切口組織緊密接觸， 可避免痰液在氣管前壁軟組織空腔內(nèi)的積聚， 還可減少切口出血、皮下氣腫、切口溢痰、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生， 縮短傷口愈合時間[16]。因此， 經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)手術(shù)時間短、損傷小、操作簡便快速， 尤其適用于需要緊急開放氣道搶救生命的患者。

值得注意的是， 在經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)前， 應(yīng)準(zhǔn)確判斷環(huán)狀軟骨位置， 以免在術(shù)中誤傷環(huán)狀軟骨造成日后氣管塌陷;充分吸盡口腔及氣管內(nèi)的分泌物， 避免術(shù)中痰栓阻塞氣道， 也有助于穿刺時判斷氣管內(nèi)有無氣體涌出， 確保穿刺針進(jìn)入氣管內(nèi);術(shù)中切忌使用暴力， 嚴(yán)格按操作步驟沿導(dǎo)絲逐步操作， 只要穿刺準(zhǔn)確， 導(dǎo)絲順利進(jìn)入氣管， 在擴(kuò)張軟組織時會相對輕松， 達(dá)到安全可靠的手術(shù)效果[17]。對于出血性腦卒中患者而言， 盡量避免在出血急性期操作， 除非必要時[18]。

本研究結(jié)果顯示， 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組（P<0.05）;觀察組手術(shù)時間、切口長度、術(shù)后切口愈合時間、脫機(jī)時間、拔管時間、ICU住院時間均短于對照組， 術(shù)中出血量少于對照組（P<0.05）。充分證明經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)用于ICU重癥腦卒中患者中的效果確切， 有效減輕了氣管周圍組織損傷， 能夠快速穿刺成功并實現(xiàn)機(jī)械通氣， 迅速糾正機(jī)體低氧血癥， 有助于加快術(shù)后的康復(fù)速度， 提升康復(fù)質(zhì)量， 提高存活率， 降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述， 經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)對于ICU重癥腦卒中患者效果良好， 其創(chuàng)傷小、并發(fā)癥發(fā)生率低、操作簡便、安全性高， 促進(jìn)呼吸功能迅速改善， 縮短脫機(jī)時間和拔管時間， 提高患者的預(yù)后， 值得在臨床推廣使用。

參考文獻(xiàn)

[1] 王冠超. 早期經(jīng)皮氣管切開術(shù)治療重癥腦卒中的效果分析. 河南醫(yī)學(xué)研究， 2018， 27（3）：472-473.

[2] 何代忠， 丁飛. 早期經(jīng)皮氣管切開術(shù)與傳統(tǒng)氣管切開術(shù)在重癥腦卒中患者救治中的臨床療效及其對患者預(yù)后的影響. 右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報， 2016， 38（3）：288-290.

[3] 徐斌強(qiáng). 經(jīng)皮氣管切開術(shù)在ICU重癥腦卒中患者中的臨床應(yīng)用探討. 世界復(fù)合醫(yī)學(xué)， 2018， 4（6）：90-92.

[4] 胡月鵬， 鄧石長， 田秋紅. 經(jīng)皮氣管切開術(shù)在ICU重癥腦卒中患者中的臨床應(yīng)用探討. 基層醫(yī)學(xué)論壇， 2018， 22（32）：4517-4518.

[5] 陳通， 朱軍， 付愛軍， 等. 經(jīng)皮氣管切開術(shù)在神經(jīng)重癥患者救治中的效果分析. 中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志， 2014， 17（2）：182-185.

[6] 陳通， 付愛軍， 朱軍， 等. 經(jīng)皮氣管切開術(shù)與傳統(tǒng)氣管切開術(shù)在老年腦卒中患者救治中安全性的單中心隨機(jī)對照研究. 中國全科醫(yī)學(xué)， 2014， 17（26）：3060-3063.

[7] 袁大偉. 神經(jīng)外科危重患者經(jīng)皮氣管切開術(shù)的臨床應(yīng)用價值. 中國實用神經(jīng)疾病雜志， 2016， 19（5）：94-95.

[8] Franchi F， Cubattoli L， Faltoni A， et al. Recruitment maneuver in prevention of hypoxia during percutaneous dilational tracheostomy： randomized trial. Respir Care， 2012， 57（11）：1850-1856.

[9] Roelker SA， Bowden MG， Kautz SA， et al. Paretic propulsion as a measure of walking performance and functional motor recovery post-stroke： A review. Gait Posture， 2019（68）：6-14.

[10] 陳通， 金玉蘭， 付愛軍， 等. 經(jīng)皮氣管切開術(shù)與傳統(tǒng)氣管切開術(shù)在神經(jīng)重癥患者救治中安全性的單中心隨機(jī)對照研究. 河北醫(yī)藥， 2014， 36（13）：2003-2005.

[11] 馮麗芝， 周青山， 夏文芳， 等. 改良經(jīng)皮氣管切開術(shù)在危重癥患者中的應(yīng)用效果. 湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報， 2017， 37（9）：989-991.

[12] 李江， 曾坤. 改良經(jīng)皮氣管切開術(shù)在重癥腦出血患者搶救中的應(yīng)用. 西南國防醫(yī)藥， 2018， 28（5）：433-435.

[13] 沈耀亮， 王曉鋒， 鄭峰， 等. 纖維支氣管鏡引導(dǎo)下經(jīng)皮氣管切開術(shù)在重癥監(jiān)護(hù)病房中的應(yīng)用. 中國臨床醫(yī)學(xué)， 2014， 21（6）：656-658.

[14] 陳小曉， 鄭燦榮. 經(jīng)皮氣管切開術(shù)降低急性腦卒中患者并發(fā)癥的效果分析. 血栓與止血學(xué)， 2016， 22（6）：668-670.

[15] Fiorini FR， Santoro R， Deganello A， et al. Is open tracheotomy performed by residents in otorhinolaryngology a safe procedure？ A retrospective cohort study. Eur Arch Otorhinolaryngol， 2015， 272（6）：1483-1489.

[16] Weissbrod PA， Merati AL. Is percutaneous dilational tracheotomy equivalent to traditional open surgical tracheotomy with regard to perioperative and postoperative complications？ Laryngoscope， 2012， 122（7）：1423-1424.

[17] 彭超華， 唐晉， 游艷. 超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮氣管切開術(shù)在危重癥患者人工氣道建立中的臨床應(yīng)用. 河北醫(yī)學(xué)， 2018， 24（7）：1152-1155.

[18] 胡均賢， 趙德英， 袁玉明， 等. 神經(jīng)外科患者經(jīng)皮氣管切開術(shù)與傳統(tǒng)氣管切開術(shù)兩種術(shù)式并發(fā)癥的對比分析. 中國耳鼻咽喉顱底外科雜志， 2018， 24（3）：284-287.