蜂窩狀空泡B淋巴母細胞淋巴瘤一例

周亞蕓 金鑫 陸玲娜 王劍超 解蓓

作者單位： 310053浙江中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院（周亞蕓 解蓓）

310012 浙江省立同德醫(yī)院（金鑫 陸玲娜 王劍超）

B淋巴母細胞淋巴瘤（B-LBL）是一種高度侵襲性的不成熟腫瘤，屬于非霍奇金淋巴瘤亞型。其瘤細胞形態(tài)以原幼細胞為主，胞漿中較少有空泡。本病例B淋巴母細胞淋巴瘤累及骨髓，表現(xiàn)為淋巴瘤細胞白血病，其瘤細胞胞漿中充滿滿蜂窩狀空泡，形態(tài)上易誤認為Burkitt淋巴瘤白血病，臨床上非常罕見，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

患者，女性，46歲。因骨痛、發(fā)熱于2018年9月15日來浙江省立同德醫(yī)院住院檢查，PET-CT提示全身多處骨質(zhì)破壞，伴代謝增高，考慮惡性病變。臨床進行骨髓穿刺細胞學(xué)檢查，骨髓細胞學(xué)檢查結(jié)果提示：幼稚淋巴細胞51%，該類細胞體積中等到大，胞體圓，橢圓，胞漿量豐富，可見大量空泡，著色淡藍，胞漿中未見明顯顆粒，胞核圓，核染色質(zhì)細致點狀，部分可見模糊核仁1～3個，細胞化學(xué)染色結(jié)果PAS弱陽性，POX陰性。骨髓細胞形態(tài)報告：考慮ALL-L3，伯基特淋巴瘤白血病可能（見圖1）。

骨髓流式檢測：CD45中等表達，SSC大、FSC大的異常細胞群占66.97%，表達CD38、CD10、CD19、CD58、DR、CD22、TDT；不表達MPO、CD20，考慮B淋巴母細胞淋巴瘤（見圖2）。骨髓病理：骨髓造血組織增生十分活躍，見大片分化幼稚的細胞。免疫組化單克隆抗體及癌基因檢測：CD10（+）、CD19（+）、PCK（-）、PAX-5（+，灶）、CD20（-）、CD3（-）、CD38（-）、CD79a（-）、CD235a（-）、MPO（-）、TdT（+）。結(jié)合臨床首先考慮B淋巴母細胞白血病。骨髓染色體核型分析：正常核型（見圖3）。FISH熒光原位雜交提示ABL、RUNX1、PBX1、MLL基因位點均為擴增陽性（圖4）。臨床確診LBL后在本院行8周期R（利妥昔單抗）-Hyper-CVAD A /B（環(huán)磷酰胺+長春新堿+阿霉素+地塞米松/大劑量甲氨蝶呤+阿糖胞苷）方案各4次，之后每個月復(fù)查，期間有復(fù)發(fā)，后改VDCLP（環(huán)磷酰胺+長春新堿+柔紅霉素+左旋門冬酰胺酶+強的松）方案化療，目前患者部分緩解，現(xiàn)繼續(xù)治療中。

圖1 骨髓浸潤涂片（Wright-Giemsa 染色，×1000）

圖2 骨髓流式細胞學(xué)檢查結(jié)果

圖3 骨髓染色體核型檢測結(jié)果

圖4 熒光原位雜交檢測結(jié)果

2 討論

在2008年WHO分類中，淋巴母細胞淋巴瘤（LBL）和急性淋巴細胞白血?。ˋLL）分為一類，但兩者有所不同。B-LBL主要累及淋巴結(jié)及結(jié)外組織，如皮膚、骨骼、軟組織，較少累及骨髓，當骨髓浸潤＞25%時，稱之為B-ALL［1］。

在FAB分型中，基于細胞形態(tài)學(xué)ALL可以分為三個亞型L1、L2和L3［2］，其中L3型是多空泡型淋巴細胞白血病。本病例中患者骨髓形態(tài)學(xué)顯示幼稚淋巴細胞體積中到大，胞漿量豐富，可見大量空泡，著色淡藍，胞漿中未見明顯顆粒，細胞化學(xué)染色POX陰性，符合FAB分型中的L3。然而B-LBL淋巴瘤細胞胞漿中較少見空泡，形態(tài)一般表現(xiàn)為L1和L2［3］。目前認為伯基特淋巴瘤白血病與L3高度相關(guān)，故此患者骨髓象容易誤診為伯基特淋巴瘤。由于伯基特淋巴瘤屬于成熟B細胞腫瘤類型，在治療上與LBL不同，需與其進行進一步鑒別。

該患者骨髓流式結(jié)果CD45中等表達（伯基特淋巴瘤一般強表達），表達CD38、CD10、CD19、CD58、DR、CD22、TdT；CD20，和免疫球蛋白輕鏈陰性。B-LBL通常表達未成熟表型TdT，缺乏成熟B細胞表型表面免疫球蛋白，也有病例報道免疫表型為成熟表型的B-LBL但非常少見［4］。伯基特淋巴瘤患者臨床上表現(xiàn)為腫瘤體積大，增長迅速，負擔(dān)重、尿酸高、LDH水平高、治療后常出現(xiàn)腫瘤溶解綜合征［5］，與該患者臨床表現(xiàn)不符。伯基特淋巴瘤病理可見明顯的“starry-sky”特征，本病例未見此現(xiàn)象。細胞化學(xué)染色結(jié)果PAS弱陽性，POX陰性，伯基特淋巴瘤患者一般PAS陰性，油紅O陽性［5-6］。該患者未見染色體異常，而伯基特淋巴瘤常有 t（8；14），t（2；8）（q12；q24）或 t（8；22）（q24；q11）染色體易位。且患者有母細胞淋巴瘤常見的ABL、RUNX1、PBX1、MLL 等基因位點擴增陽性。綜合臨床表現(xiàn)、形態(tài)學(xué)、免疫學(xué)、細胞遺傳學(xué)和分子生物學(xué)（MICM），最后診斷考慮B淋巴母細胞淋巴瘤。區(qū)別B-LBL/ALL和成熟淋巴細胞腫瘤非常重要，因為診斷不同采取治療方案不同，所以必須正確區(qū)分以防治療不足或者治療過度。

LBL的標準治療方案效果較差，因此推薦LBL治療急性淋巴細胞白血病的方案［7］。有證據(jù)表明針對侵襲性NHL設(shè)計的化療方案可以提高完全緩解率［8］，化療強度與預(yù)后相關(guān)，強化的NHL方案比傳統(tǒng)NHL方案更好。根據(jù)ANN Arbor分期系統(tǒng)，該患者處于Ⅳ B期，含彌漫空泡的LBL療效與預(yù)后不佳，本例采用ALL強化治療方案，目前患者部分緩解，持續(xù)治療中。

本資料報道的這例LBL細胞形態(tài)特殊，形態(tài)學(xué)易誤診為L3或伯基特淋巴瘤，所以平時要重視MICM綜合診斷。