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      基于新生兒臨床抗感染治療與細菌變遷的影響

      2020-03-24 09:31:32米弘瑛胡建英
      昆明醫(yī)科大學學報 2020年1期
      關(guān)鍵詞:陽性菌革蘭氏克雷伯

      肖 艷,米弘瑛,胡建英,劉 宇

      (1)云南省第一人民醫(yī)院口腔科;2)兒科;3)藥學部,云南昆明 650032;4)大理大學藥學與化學學院,云南大理 671000)

      由于新生兒各免疫系統(tǒng)尚未發(fā)育完善,機體抵抗力差,易引發(fā)細菌感染[1-2]。隨著病程延長,反復感染的機會增加,且患兒自身凈化能力減弱,多有細菌定植,極易并發(fā)多重耐藥菌感染,導致感染難以控制,若抗生素選擇不當或應用不及時,將使病情急劇加重。新生兒病原菌分布隨年齡、地區(qū)和時代不同而有很大差異[3-4],因此對病原菌進行篩查、查找病原菌的變遷規(guī)律,對新生兒感染的診斷和治療,正確、合理、及時、有效地治療感染對預后至關(guān)重要。為此,本文回顧性分析云南省第一人民醫(yī)院2014 年1 月至2017 年12 月新生兒感染病原菌的分布及變遷規(guī)律,為臨床治療和用藥提供參考依據(jù)。

      1 對象與方法

      1.1 研究對象

      回顧性分析2014 年1 月至2017 年12 月云南省第一人民醫(yī)院兒科收治的新生兒感染患者504例,男284 例,女220 例,年齡1~28 d,平均(1.43± 0.39)月齡,住院時間2~15 d,平均(8.12±1.13)d,以肺部感染為主,共420 例,占68.63%,其次為敗血癥和其他。其中早產(chǎn)兒126例、足月兒128 例;正常體重兒111 例,低體重兒137 例;順產(chǎn)342 例,剖腹產(chǎn)216 例,助產(chǎn)54 例,見表1。

      表1 我院新生兒感染患者的基本資料情況(n=504)Tab.1 Basic information of neonatal infectious diseases(n=504)

      1.2 細菌培養(yǎng)及藥敏鑒定

      根據(jù)新生兒感染部位不同,送檢樣本不同,主要有痰液、血樣、尿液、分泌物等,痰標本用一次性吸痰管取自機械通氣患兒氣管插管內(nèi);血標本經(jīng)嚴格皮膚消毒后,由股靜脈穿刺采集;尿液標本在會陰部嚴格消毒,用無菌集尿袋收集。細菌培養(yǎng)鑒定采用美國BD 公司Phonenix TM100 細菌培養(yǎng)鑒定儀,使用雙培養(yǎng)基平板進行血培養(yǎng)。

      1.3 統(tǒng)計學處理

      采用回顧性調(diào)查分析,對患兒年齡、出生體重、用藥情況、住院天數(shù)、病原菌種類等用Excel表進行統(tǒng)計描述。

      2 結(jié)果

      2.1 新生兒感染患者的病原菌分布情況

      504 例新生兒患兒中共檢測出病原菌612 株,其中G-菌375 株(61.3%),以大腸埃希菌為主,其次是克雷伯菌屬、鮑曼不動桿菌等。G+菌224株(36.6%),以表皮葡萄球菌為多,其次為溶血葡萄球菌、屎腸球菌。2014 年至2017 年新生兒感染常見病原菌譜變化不大,前3 位病原菌均為大腸埃希菌、表皮葡萄球菌、肺炎克雷伯菌,見表2。

      表2 新生兒感染患者的病原菌分布情況[株(%)]Tab.2 Distribution of pathogenic bacteria in neonatal infections [strain(%)]

      2.2 新生兒感染患者的病原菌來源及種類

      612 株病原菌分別來自于痰培養(yǎng)275 例、血培養(yǎng)156 例、導管102 例、中段尿65 例和其他14例。分離出的病原菌中革蘭陰性菌388 例,占63.40%(388/612),革蘭陽性菌224 例,占36.60%(224/612),表明感染患兒主要致病菌以革蘭陰性菌為優(yōu)勢菌。導管培養(yǎng)結(jié)果顯示,革蘭陽性菌檢出率74.45%(76/102)明顯高于革蘭陰性菌檢出率25.49%(26/102)。在分離菌中,革蘭陰性菌株以大腸埃希菌及肺炎克雷伯檢出較多,分別為43.04%(167/388)及15.98%(62/388);革蘭陽性菌中以葡萄球菌屬檢出較多,占革蘭陽性菌65.17%(146/224),其中檢出7 株耐MRSA,見表3。

      2.3 新生兒感染患者病原菌耐藥情況

      2.3.1 常見革蘭氏陰性菌耐藥情況分布 2014 年至2017 年期間,頭孢唑林、頭孢曲松在產(chǎn)ESBL大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌中耐藥性較高,達60%以上,其他抗菌藥物耐藥情況相對較低,在40%以下。但2016 年不產(chǎn)ESBL、產(chǎn)ESBL 肺炎克雷伯菌在頭孢唑林、頭孢西丁、亞胺培南、頭孢吡肟、頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉和哌拉西林他唑巴坦中的耐藥性高達81.8%以上,見表4。

      2.3.2 常見革蘭氏陽性菌耐藥情況 在612 株病原菌標本中,環(huán)丙沙星、青霉素、克林霉素、紅霉素和苯唑西林的耐藥性較高,達47.1%以上,對替加環(huán)素、利奈唑胺和萬古霉素暫未發(fā)現(xiàn)耐藥菌株,見表5。

      2.4 抗菌藥物使用的療效情況

      在504 例患兒中,抗菌藥物治療有效的有475例,占94.25%;其中2016 年的無效率相對較高,有10 例;4 a 死亡例數(shù)7 例。

      3 討論

      新生兒各器官功能尚未發(fā)育完善,屏障功能較差,易受病原菌侵襲,引發(fā)較為嚴重的危害,同時隨著廣譜抗菌藥物的使用,細菌耐藥情況愈加嚴重。為此明確病原菌,分析病原菌變遷、分布,對選擇抗菌藥物,預防、診斷、治療新生兒感染意義重大。

      2017 年中國兒童細菌耐藥監(jiān)測性檢測結(jié)果顯示[5],有效病原菌菌株檢出居高不下,較2016 年增加20.6%。分離前6 位的致病菌為大腸埃希菌、肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌、凝固酶陰性葡萄球菌和肺炎克雷伯菌。檢測標本以呼吸道最多,達49.3%,血液和尿液分別為11%和9.6%。且不同地區(qū)、不同醫(yī)院病原菌存在很大差異,可能與用藥習慣及院內(nèi)環(huán)境有關(guān)。全國各地報道的兒童細菌檢出率不盡相同,如,云南昆明2011 年至2015 年細菌檢出率為34.6%[6]、廣東中山2014 年至2015 年(60.7%)[7]、湖南長沙2014年至2015 年(28.63%)[8]。昆明地區(qū)近5 a 來,兒童下呼吸道感染最常見的細菌依次為流感嗜血桿菌768 株(24.6%)、肺炎鏈球菌665 株(21.3%)、大腸埃希氏菌315 株(10.1%)、金黃色葡萄球菌(9.9%)、卡他莫拉菌272 株(8.7%)、肺炎克雷伯桿菌224 株(7.2%)。革蘭氏陰性桿菌檢出率高于革蘭氏陽性球菌,且革蘭氏陰性桿菌檢出率占當年細菌總檢出率比例逐年升高。本文504 例患兒標本中,分離出致病菌612 株,以革蘭氏陰性菌為主,其中大腸埃希菌最多見,為44.89%,肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌其次,革蘭氏陽性菌以表皮葡萄球菌為多,與劉宇等[6]報道的2011 年新生兒和嬰幼兒感染以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌和金黃色葡萄球菌為主略有差異,提示同一醫(yī)院、不同時期病原菌仍存在差異,隨著抗菌藥物的廣泛應用及社會環(huán)境的變化,病原菌譜亦在變遷,給診斷和治療造成困難。

      表3 新生兒感染患者的病原菌來源及種類[n(%)]Tab.3 Source and species of pathogenic bacteria in neonatal infections [n(%)]

      表4 新生兒感染患者常見革蘭氏陰性菌耐藥情況分布(%)(1)Tab.4 Distribution of common gram-negative bacteria resistance in neonatal infections(%)(1)

      表4 新生兒感染患者常見革蘭氏陰性菌耐藥情況分布(2)Tab.4 Distribution of common gram-negative bacteria resistance in neonatal infections(%)(2)

      表5 新生兒感染患者常見革蘭氏陽性菌耐藥情況分布(%)(1)Tab.5 Distribution of common gram-positive bacteria resistance in neonatal infections(%)(1)

      表5 新生兒感染患者常見革蘭氏陽性菌耐藥情況分布(%)(2)Tab.5 Distribution of common gram-positive bacteria resistance in neonatal infections(%)(2)

      表5 新生兒感染患者常見革蘭氏陽性菌耐藥情況分布(3)Tab.5 Distribution of common gram-positive bacteria resistance in neonatal infections(%)(3)

      新生兒院內(nèi)感染途徑的首位為經(jīng)呼吸道感染,其次是消化道、皮膚黏膜,血液感染侵入等。云南省第一人民醫(yī)院新生兒以肺部感染為主,有420 例(68.63%),表3 顯示,標本以痰液最多275 例,細菌檢出率44.93%,前5 名依次為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、陰溝腸桿菌、表皮葡萄球菌,與孫愛東[7]報道相近,與夏世文[8]報道有差異,考慮菌種構(gòu)成情況有變異。在院內(nèi)感染常見的5 種病原菌中以G-菌最多,占51.63%,其檢出率高于革蘭陽性桿菌,與國內(nèi)[9-10]報道一致,是新生兒細菌性肺炎的主要檢出菌。導管相關(guān)感染以革蘭氏陽性菌為多,76 例,主要為表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌,是其它革蘭氏陽性菌感染途徑的三分之一以上,達33.93%,美國研究者[11]報道新生兒ICU 病房中,導管相關(guān)感染的發(fā)生率3.8%~4.2%。國內(nèi)有報道[12]NICU 中106 例使用導管的新生兒,導管相關(guān)感染的發(fā)生率為12.5%~39.2%,與國外報道差異較大。但此類感染已成為院內(nèi)感染導致死亡的主要原因,這是由于早產(chǎn)兒和低出生體重兒增多,侵入性操作,如氣管插管、中心靜脈置管的擴展,和廣譜抗菌藥物等應用的不斷增加所致[13-14]。因此NICU 感染抗菌藥物的選擇應結(jié)合感染的主要部位。

      由于廣譜抗菌藥物的使用,多重耐藥菌株隨之產(chǎn)生,嚴重影響臨床的治療效果。在多藥耐藥的細菌感染下,新生兒可選用的抗菌藥物種類不多,氨基糖苷類和喹諾酮類禁用或慎用于新生兒,預防仍是關(guān)鍵。病原菌耐藥結(jié)果顯示:腸桿菌科細菌分離到大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和陰溝腸桿菌,共253 株,表6 可知,肺炎克雷伯菌總體耐藥性較為顯著,尤其是2016 年產(chǎn)ESBL、不產(chǎn)ESBL 肺炎克雷伯菌對亞胺培南、頭孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦的耐藥率高達80%以上,該年新生兒感染治療無效例數(shù)增加明顯達10 例,是4 a 間最多的1 a。國內(nèi)黃越芳等[15]報道,NICU 中主要產(chǎn)ESBL的菌株為肺炎克雷伯桿菌和大腸埃希菌,早產(chǎn)低體重兒、插管機械通氣時間≥7 d 及預防性使用三代頭孢菌素,為發(fā)生產(chǎn)ESBL 菌株院內(nèi)感染的高危因素。提示醫(yī)院感染病原菌主要為條件致病菌,以革蘭陰性桿菌為主,病原菌耐藥率普遍增高,充分說明抗菌藥物在使用中存在的不合理性,應重點關(guān)注時間區(qū)域中病原菌耐藥的特性。

      總之,云南省第一人民醫(yī)院2014 年2017 年新生兒感染病原菌前5 位為大腸埃希菌最多,其次為肺炎克雷伯菌、表皮葡萄球菌、溶血表皮葡萄球菌和鮑曼不動桿菌,以革蘭氏陰性菌為主。時間區(qū)間不同病原菌存在差異,2016 年期間,產(chǎn)ESBL、不產(chǎn)ESBL 肺炎克雷伯菌的耐藥率高達80%以上,使得治療無效例數(shù)增加,應重點關(guān)注時間區(qū)域中病原菌耐藥的特性。感染部位不同致病菌特點不同,痰液以革蘭氏陰性菌為主,導管以革蘭氏陽性菌為多。因此,了解新生兒感染病原菌隨時間區(qū)間的變遷規(guī)律、感染分布特點及耐藥性情況,可為臨床安全、有效、合理用藥提供依據(jù)和參考,對新生兒感染的診斷和治療具有重要意義。

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