基于患者體驗的珠海市公立醫(yī)院衛(wèi)生服務(wù)利用分析

■ 程 曦 方鵬騫 陳 晶 張春梅

作為第二批公立醫(yī)院改革國家聯(lián)系試點城市，2013年9月珠海市政府出臺了《珠海市公立醫(yī)院改革實施方案》，2015年3月珠海市17所公立醫(yī)院同步開展改革試點相關(guān)工作。珠海市公立醫(yī)院改革的持續(xù)推行有利于改善居民的健康水平，同時也利于進一步推動大亞灣建設(shè)。因此，對于珠海市目前公立醫(yī)院衛(wèi)生服務(wù)利用的研究顯得很有必要。本研究通過對珠海市參與公立醫(yī)院綜合改革試點的部分醫(yī)院進行患者問卷調(diào)查，基于患者角度科學(xué)客觀地分析珠海市公立醫(yī)院的衛(wèi)生服務(wù)利用情況，為優(yōu)化患者就醫(yī)體驗、提升公立醫(yī)院服務(wù)能力、進一步深化公立醫(yī)院改革和大亞灣建設(shè)提供數(shù)據(jù)支持和評價依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2018年9月，調(diào)研團隊從珠海市公立醫(yī)院綜合改革試點醫(yī)院中采取分層抽樣方式，將試點醫(yī)院分為市屬醫(yī)院、區(qū)屬醫(yī)院、駐珠醫(yī)院3層，并按照3∶2∶1比例進行抽取。共抽取了6所醫(yī)院進行現(xiàn)場調(diào)研，再分別從每所醫(yī)院按照1∶2的比例抽取門診患者和住院患者進行問卷調(diào)查。共調(diào)查患者576名，其中門診患者189名、住院患者378名，回收有效問卷550份，問卷有效率95.49%。

1.2 調(diào)查方法

根據(jù)研究目的，通過查閱文獻自行設(shè)計調(diào)查問卷，由調(diào)研組成員在各樣本醫(yī)院獨立開展問卷調(diào)研，請患者填寫問卷并現(xiàn)場回收。問卷內(nèi)容共21項，包括患者基本情況、衛(wèi)生服務(wù)利用情況和就醫(yī)體驗等。本問卷經(jīng)內(nèi)部一致性檢驗得出，標準化后的Cronbach’s α=0.81，表明此問卷信度較好。

1.3 統(tǒng)計分析方法

采用軟件EpiData 3.1對調(diào)查問卷進行雙錄入，使用軟件SPSS 20.0對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用一般描述性分析、卡方檢驗；指標相關(guān)性分析采用Gamma等級相關(guān)系數(shù)進行計算。

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況

本次研究中，有61.1%的患者為女性；患者平均年齡為41.1歲，主要集中在26～64歲，所占比例為76%；患者醫(yī)保覆蓋率達90.4%，其中城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的參保人數(shù)最多，比例為46%，其次是城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療，分別為20.9%和13.6%。

2.2 患者就醫(yī)體驗評價情況

本次調(diào)查的6所綜合改革試點醫(yī)院，患者就醫(yī)體驗總體評價良好，有85.09%的患者對此次就診感到滿意，僅有0.36%的患者表示不滿意。對患者就醫(yī)體驗評價的10項條目采用李克特5點賦值法，五級選項條目依次記為1～5分，三級選項條目分別記為1分、3分和5分。結(jié)果顯示，患者就醫(yī)體驗評價最低的條目為本次就醫(yī)費用，得分僅2.53分，其次為醫(yī)院就診流程的簡便性；就醫(yī)體驗評價最高的條目分別為醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度和醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平（圖1）。

圖1 患者就醫(yī)體驗評價情況

2.3 患者基層首診選擇行為與接受意愿分析

2.3.1 患者首診機構(gòu)選擇行為分析。采用卡方檢驗對不同基本情況的患者首診機構(gòu)的選擇行為進行分析（表1）。按照0.05的檢驗水準，患者首診機構(gòu)選擇行為在性別和參保類型上具有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05），不同年齡段的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。相較于女性（48.13%）而言，男性（58.04%）更傾向于將三級醫(yī)院作為首診機構(gòu)；而對于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的選擇上，女性（28.04%）比例要高于男性（14.58%）。對于不同參保類型而言，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險（60.87%）患者更傾向于去三級醫(yī)院就診，其次為城鎮(zhèn)居民保險（58.89%），新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險（34.67%）患者最低。首診機構(gòu)為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的患者中，新型農(nóng)村合作醫(yī)療（42%）的比例要明顯高于其他類型，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險（15.81%）患者選擇基層首診的比例最低。

2.3.2 患者基層首診接受意愿分析。若國家強制規(guī)定小病必須基層首診時，對不同基本情況患者的基層首診接受意愿進行卡方檢驗，按照0.05的檢驗水準，不同性別、年齡、參保類型的患者對于基層首診的接受意愿均無顯著的統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。

2.4 患者再次就診意向分析

2.4.1 患者再次就診意向影響因素分析。對可能影響患者再次就診意向的13個因素進行卡方檢驗，以性別、年齡、參保類型和患者就醫(yī)體驗評價的10項指標為自變量，結(jié)果顯示：不同性別、年齡、參保類型的患者再次就診意向的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；再次就診意向在患者就醫(yī)體驗評價的10項指標上均存在統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。詳見表2。

表1 不同基本情況的患者首診機構(gòu)的選擇行為比較

表2 患者再次就診意向的影響因素分析

2.4.2 影響患者再次就診意向的指標相關(guān)性分析。將患者再次就診意向與患者就醫(yī)體驗的總體評價進行相關(guān)分析，Gamma等級相關(guān)系數(shù)的取值范圍為（-1，1），絕對值越接近1指標相關(guān)性越高，其Gamma等級相關(guān)系數(shù)為0.624，P＜0.001，表明患者再次就診意向與患者就醫(yī)體驗的總體評價存在強相關(guān)關(guān)系。

為進一步確定影響患者再次就診意向的相關(guān)指標，采用Gamma等級相關(guān)系數(shù)將患者再次就診意向與就醫(yī)體驗評價的10項指進行相關(guān)分析（表3），共有2個強相關(guān)指標（Gamma系數(shù)≥0.5），一個中相關(guān)指標（0.4≤Gamma系數(shù)＜0.5），7個弱相關(guān)指標(Gamma系數(shù)＜0.4)。

表3 患者再次就診意向的指標相關(guān)性分析

3 討論

3.1 就醫(yī)費用合理化，提升醫(yī)療服務(wù)可及性

通過對患者就醫(yī)體驗評價情況調(diào)查發(fā)現(xiàn)，本次就醫(yī)費用得分最低，僅為2.53分，且明顯低于其他幾個條目，這表明控制就醫(yī)費用合理化仍是珠海市公立醫(yī)院改革所需關(guān)注的重點。要提升患者對就醫(yī)費用的評價，一方面要加強對醫(yī)療費用的監(jiān)管，嚴格控制醫(yī)藥費用的不合理增長，另一方面各醫(yī)療機構(gòu)的收費方式和就診費用明細也要更加清晰和透明，以降低患者對醫(yī)藥費用的疑慮和不滿。

通過改革醫(yī)保支付方式，轉(zhuǎn)變醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的不正當趨利行為[1]，實現(xiàn)“醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保”的有效聯(lián)動，進而控制醫(yī)療費用的不合理上漲，保障參保人的基本權(quán)益，提升醫(yī)療服務(wù)可及性。目前，珠海市提出了在總額預(yù)算管理下建立按病種分值法為主的復(fù)合式支付制度[2]，但由于醫(yī)保支付方式改革試行時間并不長，其效果有待時間檢驗。要切實降低患者的就醫(yī)費用負擔，還需要衛(wèi)生行政部門加強監(jiān)管力度，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的行醫(yī)行為，提高醫(yī)療機構(gòu)費用管理水平。提升患者對就醫(yī)費用的滿意度，除了通過宏觀調(diào)控降低醫(yī)療費用，醫(yī)療收費標準透明化同樣不可忽視。當醫(yī)療機構(gòu)對各類項目收費標準更加透明，收費明細更加清晰，消除患者的疑慮，讓患者對醫(yī)療費用有一個更加客觀的認識，也能在一定程度上提升患者對就診費用的評價。

3.2 優(yōu)化就診流程， 提高患者衛(wèi)生服務(wù)利用效率

醫(yī)院就診流程簡便性這一維度的患者就醫(yī)體驗評價也有待提高。調(diào)查顯示，患者對醫(yī)院就診流程的簡便性評價較低，為3.80分，僅次于對就醫(yī)費用的評價。由于現(xiàn)在部分醫(yī)院的醫(yī)療工作“以醫(yī)院為中心”，而并非“以患者為中心”，在就診科室的位置設(shè)置和醫(yī)療服務(wù)流程安排上，大多從醫(yī)院的角度出發(fā)，為方便醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療活動開展而設(shè)計，容易忽略患者的就醫(yī)體驗[3]。因此，就診程序一般較為繁瑣，也延長了患者候診和排隊時間，也容易激發(fā)醫(yī)患矛盾。

通過加強醫(yī)院信息化平臺建設(shè)，采取多途徑門診預(yù)約掛號方式，分時段就診，可以在一定程度上減少患者排隊候診時間。運用信息技術(shù)實現(xiàn)患者線上線下自助繳費，應(yīng)用電子病歷系統(tǒng)完善診斷流程。改善門診布局和就診環(huán)境，減少患者的無效移動[4]，提升患者就診的舒適感，在人流量大的診室增設(shè)導(dǎo)醫(yī)人員數(shù)量，合理分流，院內(nèi)設(shè)置的導(dǎo)診標識和就診流程圖應(yīng)清楚準確，避免患者盲目就診。以病人為中心，改善醫(yī)療質(zhì)量和就醫(yī)環(huán)境，優(yōu)化就診流程，提升患者衛(wèi)生服務(wù)利用效率。

3.3 鼓勵基層首診，促進有序就醫(yī)

有序推進分級診療制度建設(shè)是公立醫(yī)院改革工作開展的一個重要著力點，而基層首診是分級診療制度建立的基礎(chǔ)，基層首診對于規(guī)范就醫(yī)秩序、合理配置醫(yī)療資源有著重要作用[5]。本研究結(jié)果顯示，僅有19.8%的患者會將基層醫(yī)療機構(gòu)作為首診機構(gòu)，超過一半的人就診時會首先考慮三級醫(yī)院，而這無疑會阻礙分級診療制度的順利實施。隨著生活水平顯著的提高，人們對醫(yī)療安全也更加注重，進而導(dǎo)致患者在就醫(yī)時不分輕重緩急，紛紛涌向醫(yī)療資源更優(yōu)質(zhì)、服務(wù)水平更高、診療技術(shù)更加先進的三級醫(yī)院。這種現(xiàn)象在無形中增加了三級醫(yī)院的工作負荷，使得優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源得不到更加有效、合理的利用，同時也增加了患者的就醫(yī)成本。但是如果國家強制規(guī)定小病必須先到基層醫(yī)療機構(gòu)就診，有84%的患者表示可以接受，這也說明大部分患者對于基層首診持支持的態(tài)度。這可能與基層首診的宣傳力度不夠，再加上患者就醫(yī)選擇比較自由，就醫(yī)行為不受醫(yī)療保險限制，又缺乏相關(guān)政策的強制引導(dǎo)，才造成了基層首診率較低的局面。

政府和衛(wèi)生行政部門應(yīng)當加大宣傳力度，通過新媒體等通訊手段或是以社區(qū)為單位，將各項醫(yī)改政策、分級診療制度轉(zhuǎn)化成通俗易懂、民眾易于理解的語言，向群眾普及不同級別醫(yī)院的功能定位、服務(wù)內(nèi)容，改善人們的就醫(yī)觀念。同時以醫(yī)保支付政策為著力點，進一步完善不同級別醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保差異化支付制度，適當拉開不同級別醫(yī)療機構(gòu)之間起付線和報銷比例的差距。必要時，政府還應(yīng)出臺相關(guān)政策文件，強制實行基層首診。此外，還應(yīng)加強基層醫(yī)療機構(gòu)的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和人才隊伍培養(yǎng)，提升基層醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)能力和水平，使得基層醫(yī)療機構(gòu)有能力承擔“守門人”的角色。

3.4 強化醫(yī)療技術(shù)水平，改善醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度

研究顯示，影響患者再次就診意向的強相關(guān)指標為醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)態(tài)度和技術(shù)水平，而患者在就醫(yī)體驗中評價最高的也正是醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)態(tài)度和技術(shù)水平這兩項指標?；颊邔τ卺t(yī)務(wù)人員技術(shù)水平的重視意味著患者在就診過程中更看重醫(yī)療質(zhì)量和安全，這也在一定程度上解釋了基層首診率較低的原因[6]。醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)態(tài)度是影響患者忠誠度的重要因素，冷漠的態(tài)度和生硬的語氣會讓患者產(chǎn)生不被尊重的感覺，加劇醫(yī)患之間的不信任，容易引發(fā)醫(yī)患沖突[7]。

提升患者的忠誠度需要在強化醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平的同時進一步改善醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)態(tài)度。人力資源作為醫(yī)院核心競爭力的構(gòu)成要素之一[8]，在穩(wěn)定現(xiàn)有人才的基礎(chǔ)上，加大先進醫(yī)療技術(shù)人才的引進力度和人員經(jīng)費的財政投入力度，保障醫(yī)務(wù)人員的薪資待遇，加強人員的專業(yè)技能培訓(xùn)，為醫(yī)務(wù)人員創(chuàng)造更多的學(xué)習(xí)機會，進而提升醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平和服務(wù)意識。