皮膚高頻超聲和皮膚鏡在基底細(xì)胞癌術(shù)前精確評估中的應(yīng)用

王詩琪 劉潔 朱慶莉 趙辰陽 渠濤 晉紅中中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院皮膚科 00730；中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院超聲科 00730

基底細(xì)胞癌（basal cell carcinoma，BCC）由基底樣細(xì)胞異常增生所致，是最常見的皮膚惡性腫瘤，占所有皮膚惡性腫瘤的65%～80%［1-2］。BCC具有特征性的臨床及皮膚鏡表現(xiàn)，確診依靠組織病理學(xué)。近年來高頻超聲技術(shù)迅速發(fā)展，可顯示皮膚病灶的細(xì)微結(jié)構(gòu)，已有高頻超聲測量BCC病灶深度指導(dǎo)手術(shù)的報(bào)道［3-5］。然而目前國內(nèi)尚無詳細(xì)分析BCC的超聲和皮膚鏡特征、幫助術(shù)前進(jìn)行BCC病灶風(fēng)險(xiǎn)性判定的研究。我們總結(jié)分析BCC的超聲和皮膚鏡特征，并根據(jù)病理復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分層，探討超聲和皮膚鏡在BCC術(shù)前精準(zhǔn)評估中的價(jià)值。

一、對象與方法

1.對象：2016年4月至2018年12月，北京協(xié)和醫(yī)院皮膚科門診就診并確診為BCC的患者33例，皮損36處。入選標(biāo)準(zhǔn)：①由2名主治及以上皮膚科醫(yī)師臨床診斷為BCC；②對皮損進(jìn)行組織病理檢查，2名主治及以上皮膚病理醫(yī)師診斷為BCC；③皮損在就診前1個(gè)月內(nèi)未進(jìn)行藥物或手術(shù)治療。本研究通過中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核（S-K668）。取材前患者均簽署知情同意書。

2.皮膚高頻超聲圖像采集與評估：采用MD-300SⅡ型皮膚超聲診斷系統(tǒng)（天津邁達(dá)醫(yī)學(xué)科技股份有限公司），使用50 MHz和20 MHz超聲探頭采集高頻超聲圖像。由2名經(jīng)過皮膚影像培訓(xùn)的醫(yī)師在未知組織病理及皮膚鏡結(jié)果的情況下獨(dú)立評估病灶，結(jié)果不相同時(shí)經(jīng)協(xié)商達(dá)成一致。超聲的評價(jià)內(nèi)容包括：形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲、點(diǎn)狀強(qiáng)回聲、后方回聲、病灶的深度（表皮、真皮、皮下組織）。

3.皮膚鏡圖像的采集與評估：使用奧地利MoleMax公司（MoleMax HD，Digital Imaging Systems）的皮膚鏡系統(tǒng)，使用浸潤型、偏振型及浸潤加偏振型皮膚鏡采集同一皮損的皮膚鏡圖像，鏡頭與皮損之間使用75%乙醇作為浸潤液體，放大倍數(shù)為20、30或40。由2位經(jīng)過皮膚影像培訓(xùn)的醫(yī)師在未知組織病理及皮膚高頻超聲結(jié)果的情況下獨(dú)立評估病灶，結(jié)果不相同時(shí)經(jīng)協(xié)商達(dá)成一致。根據(jù)文獻(xiàn)［6-7］及預(yù)試驗(yàn)結(jié)果對以下皮膚鏡局部特征進(jìn)行總結(jié)：①色素相關(guān)的結(jié)構(gòu)：不含色素網(wǎng)、藍(lán)灰色卵圓巢、多發(fā)藍(lán)灰色小球、散在分布色素點(diǎn)、葉狀區(qū)域、輪輻樣區(qū)域；②血管相關(guān)結(jié)構(gòu)：樹枝狀血管、纖細(xì)毛細(xì)血管擴(kuò)張、螺旋狀血管；③非色素非血管結(jié)構(gòu)：潰瘍、多發(fā)糜爛、亮白色條紋、粟粒樣囊腫、粉刺樣開口、彩虹模式、乳紅色無結(jié)構(gòu)區(qū)。

4.組織病理檢查：皮損行手術(shù)或環(huán)鉆切除，切除后的標(biāo)本及時(shí)用4%甲醛溶液固定后送檢。由2名高年資主治及以上皮膚病理醫(yī)師診斷，并對病理類型進(jìn)行分類。根據(jù)美國國家綜合癌癥網(wǎng)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）關(guān)于皮膚BCC臨床實(shí)踐指南［2］，將BCC分為高危型和低危型。結(jié)節(jié)型（包括腺樣型）和淺表型屬于低危型BCC；皮損的任何部位出現(xiàn)硬斑病型、基底鱗癌型、硬化型、混合浸潤型或微小結(jié)節(jié)型BCC的表現(xiàn)，均屬于高危型BCC。

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：應(yīng)用SPSS軟件23.0版。采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)評估高危型和低危型BCC患者年齡差異。采用Fisher精確檢驗(yàn)比較兩組患者性別分布、皮膚高頻超聲和皮膚鏡特征出現(xiàn)率。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。皮膚高頻超聲與皮膚鏡特征的對應(yīng)關(guān)系采用簡單匹配系數(shù)進(jìn)行分析，簡單匹配系數(shù)越高，代表對應(yīng)關(guān)系越強(qiáng)。

二、結(jié)果

1.一般情況：本研究納入33例患者的36個(gè)皮損，年齡31～82（59.70± 13.20）歲，其中男14例（42.4%），女19例（57.6%）；皮損位于面部30處，頭皮4處，腹部1處，下肢1處。36處皮損中30處為結(jié)節(jié)型（包括5處腺樣型），2處為淺表型，1處為微結(jié)節(jié)型，1處為基底鱗癌，2處為混合型（分別為結(jié)節(jié)型和硬化型、結(jié)節(jié)型和微結(jié)節(jié)型同時(shí)存在）。

2.高危型及低危型BCC分析結(jié)果：36處BCC皮損共分為：高危型4處，包括微結(jié)節(jié)型1例，基底鱗癌1例，混合型2例；低危型32處，包括結(jié)節(jié)型30例，淺表型2例。高危型組女2例，男2例；低危型組女17例，男12例，二組間性別構(gòu)成差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.574）。高危型組年齡（63.50±7.33）歲，低危型組年齡（59.17±13.83）歲，兩組間年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.547）。

3.高危型及低危型BCC超聲表現(xiàn)：見表1。高危型BCC超聲均表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則、內(nèi)部回聲不均勻伴內(nèi)部點(diǎn)狀強(qiáng)回聲；相比高危型BCC，低危型BCC病灶超聲表現(xiàn)為橢圓形或帶狀，邊界清晰，內(nèi)部回聲均勻，點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，見圖1。高危型組和低危型組病灶的形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲、點(diǎn)狀強(qiáng)回聲和后方回聲等分布差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。根據(jù)超聲圖像，將病灶侵及深度分為表皮、真皮和皮下組織。4處高危型BCC病灶均累及皮下組織；32處低危型病變中，24處（75.0%）局限于真皮層內(nèi)，二組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.008）。

4.BCC潛在病灶的超聲檢查結(jié)果：5例BCC皮損中，除了臨床易于發(fā)現(xiàn)的皮損外，還發(fā)現(xiàn)臨床易被忽略的微小病灶或深度不可見的病灶。1例結(jié)節(jié)型患者，超聲發(fā)現(xiàn)另一孤立于主病灶的微小病灶。其余4例患者，分別為結(jié)節(jié)型3例，混合型（結(jié)節(jié)型和硬化型）1例（圖1），超聲發(fā)現(xiàn)皮下組織內(nèi)的另一微小病灶，且與主病灶相延續(xù)。

表1 4處低危型及32處高危型基底細(xì)胞癌皮損超聲表現(xiàn)［例（%）］

5.高危型及低危型BCC的皮膚鏡表現(xiàn)：見表2。高危型及低危型BCC之間的皮膚鏡特征均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。但是，4例高危型BCC均未見輪幅樣區(qū)域、乳紅色無結(jié)構(gòu)區(qū)、粟粒樣囊腫、粉刺樣開口和彩虹模式。

6.皮膚高頻超聲與皮膚鏡的對應(yīng)關(guān)系：36處BCC皮損中，高頻超聲下皮損內(nèi)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲與皮膚鏡下粟粒樣囊腫的簡單匹配系數(shù)為36.1%（13處），包括10處同時(shí)出現(xiàn)，3處同時(shí)不出現(xiàn)。高頻超聲下表皮層不連續(xù)高回聲與皮膚鏡下潰瘍或多發(fā)微小糜爛的簡單匹配系數(shù)為75.0%（27處），包括18處同時(shí)出現(xiàn)，9處同時(shí)不出現(xiàn)。

圖1 混合型、結(jié)節(jié)型、淺表型基底細(xì)胞癌（BCC）臨床、高頻超聲、皮膚鏡（偏振型×20）和組織病理表現(xiàn)（HE×100） 混合型臨床表現(xiàn)為鼻部褐色斑塊伴結(jié)痂，其旁可見另一孤立結(jié)痂；超聲示主病灶呈不規(guī)則低回聲區(qū)，邊界不清，內(nèi)部見多發(fā)強(qiáng)回聲點(diǎn)及無回聲區(qū)，病灶向右側(cè)連續(xù)性延伸，其旁未見孤立病灶；皮膚鏡下主病灶未見色素網(wǎng)，可見潰瘍、藍(lán)灰色卵圓巢、多發(fā)性藍(lán)灰色小球和亮白色條紋，分枝狀（白色箭頭）和螺旋狀血管（白色星形）；組織病理顯示為混合型（結(jié)節(jié)型與硬斑病型）BCC。結(jié)節(jié)型臨床表現(xiàn)為右面頰一紅色結(jié)節(jié)，表面見潰瘍、結(jié)痂；超聲下可見類橢圓形低回聲結(jié)節(jié)，邊界清晰，內(nèi)部回聲欠均勻，內(nèi)部可見多發(fā)強(qiáng)回聲點(diǎn)和無回聲區(qū)，后方回聲增強(qiáng)，表皮高回聲帶不連續(xù)（藍(lán)色箭頭）；皮膚鏡下可見潰瘍（對應(yīng)于超聲下表皮高回聲帶不連續(xù)）、藍(lán)灰色卵圓巢、多發(fā)性藍(lán)灰色小球、葉狀區(qū)域、同心圓結(jié)構(gòu)（白色箭頭）和分支狀血管，還可見乳紅色無結(jié)構(gòu)區(qū)、亮白色條紋、粟粒樣囊腫（藍(lán)色箭頭）及彩虹模式；組織病理顯示為結(jié)節(jié)型BCC。淺表型臨床表現(xiàn)為頭皮褐色斑片，邊界清楚；超聲示病灶呈邊界清晰的條帶狀低回聲，回聲均勻，內(nèi)部未見點(diǎn)狀強(qiáng)回聲及無回聲區(qū)域，后方回聲無改變，病灶位于真皮淺層；皮膚鏡下未見色素網(wǎng)，可見藍(lán)灰色卵圓巢、多發(fā)性藍(lán)灰色小球、葉狀區(qū)域（白色箭頭）、同心圓結(jié)構(gòu)（藍(lán)色箭頭）、粉紅色無結(jié)構(gòu)區(qū)和亮白色條紋；組織病理證實(shí)為淺表型BCC

表2 高危型及低危型基底細(xì)胞癌皮損皮膚鏡表現(xiàn)［處（%）］

三、討論

BCC是最常見的皮膚惡性腫瘤，多見于老年人，好發(fā)于頭面部等日光暴露區(qū)域。BCC生長緩慢，極少危及生命，但具有局部破壞性，可造成功能障礙和容貌受損等問題，極大地影響患者的生活質(zhì)量，因此早期診斷、去除病灶和防止復(fù)發(fā)至關(guān)重要［8］。

高頻超聲可以從垂直方向評估皮損邊界及浸潤深度，皮膚鏡從水平方向評估皮損特點(diǎn)，可以更好地顯示皮膚病灶的細(xì)微結(jié)構(gòu)，更加精準(zhǔn)地在術(shù)前評估皮損情況［9-12］。本研究總結(jié)了不同復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)類型BCC對應(yīng)的高頻超聲和皮膚鏡表現(xiàn)，結(jié)果顯示，盡管高危和低危BCC病灶在皮膚鏡和超聲表現(xiàn)上有很大重疊，但是依然可以提供線索給診斷或者制定治療方案。如果皮膚鏡表現(xiàn)為輪輻樣區(qū)域、乳紅色無結(jié)構(gòu)區(qū)、粟粒樣囊腫、粉刺樣開口、彩虹模式，或超聲表現(xiàn)為形態(tài)規(guī)則、內(nèi)部回聲均勻、病變局限于真皮層，則提示該病灶為低危型。與此相反，形態(tài)不規(guī)則、病變浸潤深達(dá)皮下組織，則應(yīng)高度提示懷疑為高危型BCC，考慮較高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。本研究認(rèn)為通過術(shù)前超聲與皮膚鏡特征可以科學(xué)預(yù)測復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，從而為手術(shù)方式的選擇提供重要信息。

點(diǎn)狀強(qiáng)回聲是BCC病灶重要的超聲特征［10-13］。本研究中，66.7%（24/36）BCC病灶出現(xiàn)了點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，其確切的病理基礎(chǔ)尚不清。Wortsman等［10］發(fā)現(xiàn)31例BCC均出現(xiàn)了點(diǎn)狀強(qiáng)回聲的表現(xiàn)，而且高危型病灶的強(qiáng)回聲點(diǎn)顯著多于低危型病灶。在本研究中，盡管高危型和低危型的點(diǎn)狀強(qiáng)回聲的出現(xiàn)率未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但4處高危型BCC均出現(xiàn)強(qiáng)回聲點(diǎn)，且部分強(qiáng)回聲點(diǎn)分布密集，其后方可見聲影。因此，密集點(diǎn)狀強(qiáng)回聲這一超聲征象在預(yù)測高危病變中應(yīng)引起足夠的重視。然而，點(diǎn)狀強(qiáng)回聲并非BCC特異性超聲特征，也可見于脂溢性角化?。?4］，但二者其余的超聲表現(xiàn)截然不同，脂溢性角化病表現(xiàn)為表皮增強(qiáng)高回聲、角質(zhì)層塊狀或點(diǎn)狀增強(qiáng)高回聲伴后方聲影、皮損形態(tài)規(guī)則且邊界清晰、基底位于同一水平面和皮損下方真皮回聲減低等［14］。

高頻超聲可清晰顯示病灶的深部情況，這為治療方案的選擇提供重要信息［4-5，11，15］。文獻(xiàn)報(bào)道多采用超聲顯示BCC的浸潤深度，研究結(jié)果顯示，超聲測量的腫物深度與病理結(jié)果有較好的一致性［3，16］。在本研究中，首次采用50 MHz探頭高頻超聲顯示BCC腫物深部及臨床易被忽略的低回聲小病灶，其與主病灶相連或不相連。這些小病灶可能是原發(fā)腫物的衛(wèi)星灶或深部浸潤，尤其是與主病灶不相連的小病灶更易遺漏，在手術(shù)時(shí)也應(yīng)完整切除，從而達(dá)到減少復(fù)發(fā)、改善BCC預(yù)后的目的。尤其是與主病灶不相連的小病灶，在手術(shù)時(shí)更易遺漏，從而導(dǎo)致復(fù)發(fā)。因此，本研究認(rèn)為，高頻超聲不僅可以提示BCC浸潤深度，還可以提示其與周圍組織的關(guān)系，并發(fā)現(xiàn)臨床不易發(fā)現(xiàn)或深部肉眼不可見病灶，從而指導(dǎo)治療方式選擇。

本研究中，低危型和高危型BCC皮損最常見的皮膚鏡特征均為不含色素網(wǎng)（100%和4/4）、藍(lán)灰色卵圓巢（100%和4/4）、多發(fā)藍(lán)灰色小球（分別為68.8%和4/4）、分支狀血管（分別為59.4%和4/4）和亮白色條紋（分別為81.3%和4/4），前4項(xiàng)均為皮膚鏡診斷色素性BCC的經(jīng)典指征［8］，而亮白色條紋僅見于偏振光下，認(rèn)為與真皮膠原變性或腫瘤纖維基質(zhì)有關(guān)［17］。葉狀區(qū)域和輪幅樣區(qū)域雖然陽性率不高，但對BCC的診斷具有較高特異度［8，18］。粟粒樣囊腫和粉刺樣開口可見于部分BCC，而前者可能與BCC超聲下皮損內(nèi)點(diǎn)狀高回聲有關(guān)（簡單匹配系數(shù)為36.1%）。潰瘍和多發(fā)微小糜爛均與皮損表皮缺失有關(guān)，前者是診斷色素性BCC的經(jīng)典皮膚鏡指征之一［8］，后者被認(rèn)為是淺表型BCC皮膚鏡表現(xiàn)的重要陽性預(yù)測指征［19］，而在超聲下二者對應(yīng)于表皮強(qiáng)回聲連續(xù)性中斷（二者簡單匹配系數(shù)為75%）。

值得注意的是，BCC在皮膚鏡和組織病理下表現(xiàn)為彼此相連或不相連的腫瘤團(tuán)塊，但在高頻超聲下表現(xiàn)為同一整體的低回聲區(qū)，這與高頻超聲的分辨率低，導(dǎo)致相鄰的腫瘤團(tuán)塊之間的基質(zhì)無法被分辨有關(guān)。此外，高頻超聲由于其無創(chuàng)性，易于被患者接受。雖然它可以提供一些敏感性較高的信息，但這些信息往往缺乏特異性［10］，如很多皮膚腫瘤在高頻超聲下可表現(xiàn)為低回聲區(qū)，如色素痣、惡性黑色素瘤、鈣化上皮瘤和鱗狀細(xì)胞癌等［12］。

總之，高頻超聲和皮膚鏡在BCC術(shù)前評估中具有重要價(jià)值，高頻超聲可以清晰顯示BCC的形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲、點(diǎn)狀強(qiáng)回聲等特征，皮膚鏡可以顯示色素、血管及其他皮膚鏡特征，二者可為術(shù)前判定BCC灶的風(fēng)險(xiǎn)性提供重要信息。而且高頻超聲可顯示深部肉眼不可見病灶或臨床易被忽略的微小病灶，對選擇治療方式和確定切除范圍有指導(dǎo)意義。本研究存在的不足主要為高危型BCC病例數(shù)較少，推測這可能是導(dǎo)致高危組和低危期BCC之間高頻超聲和皮膚鏡特征的分布差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的一個(gè)重要原因。綜上所述，高頻超聲和皮膚鏡在BCC術(shù)前評估中的價(jià)值值得臨床推廣并進(jìn)一步研究。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突