CO2激光與放療治療前聯(lián)合受侵T1b 聲門(mén)型喉癌患者對(duì)其吞咽功能和呼吸功能的影響分析

劉華盛 楊家盛 郭立兵 湯新躍 鄭明奮

喉癌中以聲門(mén)型喉癌所占比例最高,聲帶為癌變的原發(fā)部位。T1b 聲門(mén)型喉癌的治療方法比較多,包括根治性放療、喉裂開(kāi)腫瘤切除術(shù)、CO2激光腫瘤切除術(shù)、低溫等離子射頻消融術(shù)。傳統(tǒng)的喉裂開(kāi)手術(shù)創(chuàng)傷大,對(duì)喉框架有一定破壞性,加上前置氣管切開(kāi)術(shù),術(shù)后恢復(fù)慢,拔管前生活質(zhì)量差［1,2］。隨著醫(yī)學(xué)科技的進(jìn)步,CO2激光及低溫等離子射頻消融兩種微創(chuàng)手術(shù)逐漸成為首選方式［3］。但目前根治性放療依然被大量采用,因其不損傷聲韌帶,在保存嗓音方面有不可替代的優(yōu)勢(shì)。然而不同的治療方式在遠(yuǎn)期仍然可能對(duì)吞咽功能與呼吸功能產(chǎn)生嚴(yán)重的影響,本研究選取2014 年10 月～2016 年10 月廣東省第二人民醫(yī)院治療的前聯(lián)合受侵T1b 聲門(mén)型喉癌患者76 例進(jìn)行分析,對(duì)比CO2激光與放療兩種治療方式對(duì)患者吞咽功能和呼吸功能的影響的遠(yuǎn)期差異,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014 年10 月～2016 年10 月廣東省第二人民醫(yī)院治療的76 例前聯(lián)合受侵T1b 聲門(mén)型喉癌患者,納入標(biāo)準(zhǔn)：①病理學(xué)為鱗狀細(xì)胞癌；②臨床與病理明確診斷為T(mén)1b 聲門(mén)型喉癌；③影像學(xué)排除頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；④隨訪3 年無(wú)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移；⑤治療前吞咽功能正常；⑥肺功能檢查流量容積曲線(Flow-Volume Curve,F-V曲線)全部無(wú)平臺(tái)樣改變。排除標(biāo)準(zhǔn)：①同時(shí)罹患其他嚴(yán)重軀體疾病；②治療后隨訪發(fā)現(xiàn)其他疾病影響吞咽功能、呼吸功能；③具有研究者認(rèn)為不宜進(jìn)行干預(yù)的其他情況。按照治療方法的不同分為A 組(41 例)與B 組(35 例)。A 組中,男35 例,女6 例；平均年齡(51.38±11.41)歲；平均體質(zhì)量指數(shù)(BMI)(22.18±2.56)kg/m2。B 組中,男31 例,女4 例；平均年齡(52.52±12.03)歲；平均BMI(22.23±2.71)kg/m2。兩組患者一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。本研究已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法

1.2.1 A 組 選擇單純放療治療。采用調(diào)強(qiáng)適形放射治療(IMRT),6MV 直線加速器X 射線外照射,5 次/周,1.8～2.2 Gy/次,咽喉部原發(fā)病灶照射劑量為66～70 Gy,頸部淋巴結(jié)引流區(qū)預(yù)防性照射劑量為50～55 Gy。

1.2.2 B 組 選擇CO2激光切除術(shù)治療。采用德國(guó)蔡司Z8 顯微鏡,配合意大利德卡CO2激光治療儀,在支撐喉鏡下進(jìn)行顯微激光切除術(shù)。手術(shù)經(jīng)口氣管插管全身麻醉(全麻),麻醉插管內(nèi)徑5.0～6.0 mm。支撐喉鏡充分暴露聲門(mén)及腫瘤,顯微鏡下用CO2激光沿腫瘤外緣切除聲帶腫瘤,安全切緣＞3～5 mm,前聯(lián)合受侵T1b聲門(mén)型喉癌前聯(lián)合位置切除至軟骨暴露為止。CO2激光選擇連續(xù)激發(fā)模式,功率2～3 W。所有患者腫瘤外切緣術(shù)中冰凍病理切片檢查結(jié)果為陰性。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 分析比較兩組治療后吞咽功能、治療前后呼吸功能。根據(jù)參考文獻(xiàn)［4］將吞咽功能分為4 個(gè)等級(jí)：0 級(jí)為進(jìn)食流質(zhì)食物未發(fā)生嗆咳；1 級(jí)為進(jìn)食流質(zhì)食物會(huì)發(fā)生嗆咳,但進(jìn)食糊狀食物未發(fā)生嗆咳；2 級(jí)為進(jìn)食糊狀食物未發(fā)生嗆咳；3 級(jí)為根本無(wú)法進(jìn)食。呼吸功能評(píng)估直接采用德國(guó)耶格MasterScreen PFT System 肺功能檢測(cè)儀,檢測(cè)指標(biāo)主要包括FVC%pred、FEV1%pred、FEV1/FVC、MVV%pred。肺功能檢查對(duì)于喉部病變導(dǎo)致的上氣道阻塞性通氣功能障礙的敏感性和特異性高,特別是F-V曲線出現(xiàn)特征性平臺(tái)樣改變［5］,平臺(tái)樣改變的出現(xiàn)與上氣道梗阻的嚴(yán)重程度有關(guān)［6］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)計(jì)數(shù)資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療后吞咽功能比較 B 組吞咽功能優(yōu)于A 組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=3.738,P＜0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 兩組治療前后呼吸功能檢測(cè)結(jié)果比較 治療后,A 組阻塞性肺通氣功能障礙28 例(68.29%),肺功能檢查值正常10 例(24.39%),混合性肺通氣功能障礙3 例(7.32%)；B 組阻塞性肺通氣功能障礙16 例(45.71%),肺功能檢查值正常15 例(42.86%),混合性肺通氣功能障礙4 例(11.43%)；兩組肺功能檢查值正常比例比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.917,P＞0.05)。治療后,A 組F-V 曲線出現(xiàn)特征性平臺(tái)樣改變27 例(65.85%),B 組F-V 曲線出現(xiàn)特征性平臺(tái)樣改變13 例(37.14%),比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.243,P＜0.05)。治療前,兩組FVC%pred、FEV1%pred、FEV1/FVC、MVV%pred水平比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后,兩組FVC%pred、FEV1%pred、FEV1/FVC、MVV%pred 水平均較治療前下降,但B 組下降幅度小于A 組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表1 兩組治療后吞咽功能比較［n(%)］

表2 兩組治療前后呼吸功能檢測(cè)結(jié)果比較(±s,%)

表2 兩組治療前后呼吸功能檢測(cè)結(jié)果比較(±s,%)

注：與本組治療前比較,aP＜0.05；與A 組治療后比較,bP＜0.05

3 討論

T1a 聲門(mén)型喉癌為腫瘤局限于一側(cè)聲帶,選擇CO2激光切除術(shù)治療,術(shù)中無(wú)醫(yī)源性損傷對(duì)側(cè)聲帶前端黏膜,幾乎不會(huì)出現(xiàn)前聯(lián)合粘連。但T1b 聲門(mén)型喉癌為腫瘤侵犯雙側(cè)聲帶,前聯(lián)合受侵的可能性明顯增加,手術(shù)切除雙側(cè)聲帶病灶及前聯(lián)合,出現(xiàn)聲帶前端粘連發(fā)生率很高,繼而引發(fā)上氣道阻塞的呼吸功能改變［6-8］。另外T1b 聲門(mén)型喉癌雖然未出現(xiàn)聲帶固定,但術(shù)中無(wú)瘤原則要求切緣達(dá)5 mm,勢(shì)必造成部分患者出現(xiàn)聲帶肌、甲杓肌、聲帶后突等損傷或缺失,導(dǎo)致聲帶內(nèi)收活動(dòng)受限,繼而出現(xiàn)嗆咳,更多地影響吞咽功能。而喉癌放療導(dǎo)致的并發(fā)癥是咽喉部黏膜放射性水腫,這是由于局部黏膜的放射性改變以及頸部淋巴結(jié)引流區(qū)閉鎖導(dǎo)致；加之遠(yuǎn)期出現(xiàn)的咽喉肌肉萎縮,兩者均影響吞咽及呼吸功能。

該研究使用電子鼻咽喉鏡下檢查咽喉及聲門(mén)區(qū)及頸部觸診發(fā)現(xiàn)：A 組聲門(mén)區(qū)室?guī)[31 例(75.61%),室?guī)Ш喜?huì)厭水腫25 例(60.98%),聲帶運(yùn)動(dòng)受限33例(80.49%),頸部肌肉萎縮硬化10 例(24.39%)；B 組前聯(lián)合聲帶粘連18 例(51.43%),聲帶運(yùn)動(dòng)受限11 例(31.43%)。雖然CO2激光切除術(shù)或放療治療前聯(lián)合侵犯的T1b 聲門(mén)型喉癌影響吞咽及呼吸功能的發(fā)生機(jī)制有所不同,但兩者遠(yuǎn)期出現(xiàn)同樣的吞咽及呼吸功能改變,故選擇前聯(lián)合侵犯的T1b 聲門(mén)型喉癌作為研究對(duì)象。本次研究結(jié)果提示,針對(duì)前聯(lián)合受侵T1b 聲門(mén)型喉癌治療,采用CO2激光切除的B 組相對(duì)采用單純放療的A 組,B 組吞咽功能優(yōu)于A 組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療后,A 組F-V 曲線出現(xiàn)特征性平臺(tái)樣改變27 例(65.85%),B 組F-V 曲線出現(xiàn)特征性平臺(tái)樣改變13 例(37.14%),比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意 義(χ2=6.243,P＜0.05)。治療后,兩 組FVC%pred、FEV1%pred、FEV1/FVC、MVV%pred 水平均較治療前下降,但B 組下降幅度小于A 組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。分析其原因,,放療對(duì)全頸、全喉部的肌肉萎縮的遠(yuǎn)期影響是導(dǎo)致吞咽及呼吸功能下降的主要原因,而CO2激光切除術(shù)所導(dǎo)致的遠(yuǎn)期影響只局限于喉內(nèi),更多地引起聲門(mén)開(kāi)放不良而影響呼吸功能,對(duì)吞咽功能影響不大。

綜上所述,相比放療,CO2激光治療前聯(lián)合受侵T1b 聲門(mén)型喉癌患者對(duì)其吞咽功能、呼吸功能影響更小,患者生存質(zhì)量更高。