淺談基于PACS系統(tǒng)的CBL教學(xué)結(jié)合翻轉(zhuǎn)課堂在超聲見(jiàn)習(xí)中的應(yīng)用價(jià)值

宋 燁，馬 瑛，馬 媛，劉曉志，胡利華，張夏靜，周進(jìn)祝

（1.上海健康醫(yī)學(xué)院附屬周浦醫(yī)院，上海 201318；2.上海健康醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)影像學(xué)院，上海 201318）

近年來(lái)，醫(yī)學(xué)影像技術(shù)專業(yè)作為一門新興學(xué)科，培養(yǎng)具有臨床醫(yī)學(xué)、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像學(xué)基本理論知識(shí)及能力的專業(yè)技師，并且該專業(yè)技術(shù)性較強(qiáng)，對(duì)于超聲醫(yī)學(xué)這樣注重操作手法的學(xué)科更是重要。因此，超聲醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)是培養(yǎng)超聲技師的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，可以將理論與實(shí)踐結(jié)合，培養(yǎng)學(xué)生的基礎(chǔ)理論知識(shí)與臨床思維能力[1]。

病例教學(xué)法（Case Based Learning，CBL）是以典型病例討論為主要形式，并且以學(xué)生為中心，鼓勵(lì)學(xué)生多途徑查閱文獻(xiàn)資料，培養(yǎng)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力[2]。同時(shí)結(jié)合翻轉(zhuǎn)課堂將學(xué)習(xí)的主動(dòng)權(quán)交給學(xué)生，已廣泛應(yīng)用于臨床教學(xué)中。圖像存儲(chǔ)和傳輸系統(tǒng)（Picture Archiving and Communication System，PACS）是一個(gè)綜合圖像管理系統(tǒng)，不僅可以回顧性地分析患者的醫(yī)學(xué)影像資料（如CT、MRI、X線、超聲等），還可以及時(shí)觀察動(dòng)態(tài)圖像，有利于臨床工作的同時(shí)更方便臨床教學(xué)[3]。本研究對(duì)基于圖像存儲(chǔ)與傳輸系統(tǒng)（PACS）的病例教學(xué)法（CBL）結(jié)合翻轉(zhuǎn)課堂在醫(yī)學(xué)影像技術(shù)本科生超聲見(jiàn)習(xí)中的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行探討。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取上海健康醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)影像技術(shù)專業(yè)2017級(jí)本科生90名為研究對(duì)象。

1.2 研究方法

按學(xué)號(hào)末位單雙號(hào)將學(xué)生分成對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，各45人，進(jìn)行8學(xué)時(shí)的超聲見(jiàn)習(xí)。帶教教師均為高年資主治醫(yī)師。對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組臨床實(shí)踐教學(xué)內(nèi)容與教學(xué)重點(diǎn)均相同，掌握肝、膽超聲檢查方法及常見(jiàn)肝、膽疾病診斷與鑒別診斷。

對(duì)照組：采用傳統(tǒng)授課方法，學(xué)生無(wú)須提前預(yù)習(xí)，教師將典型病例做成PPT課件進(jìn)行講解（2學(xué)時(shí)），其余6學(xué)時(shí)在醫(yī)院內(nèi)進(jìn)行分組見(jiàn)習(xí)，為學(xué)生示范整個(gè)工作流程與操作手法。

實(shí)驗(yàn)組：采用基于圖像存儲(chǔ)與傳輸系統(tǒng)（PACS）的病例教學(xué)法（CBL）結(jié)合翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)方法，共8學(xué)時(shí)，具體如下：（1）以肝、膽疾病診斷為例，將實(shí)驗(yàn)組45名學(xué)生分為5組，每組9人，帶教教師提前一周下發(fā)學(xué)習(xí)大綱，并鼓勵(lì)學(xué)生自主學(xué)習(xí)，學(xué)生多途徑查閱相關(guān)資料與文獻(xiàn)，例如肝硬化疾病的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、超聲表現(xiàn)及鑒別診斷等，對(duì)問(wèn)題與難點(diǎn)進(jìn)行歸納總結(jié)；（2）利用醫(yī)院PACS系統(tǒng)，帶教教師查詢典型肝硬化疾病患者的超聲檢查圖像與動(dòng)態(tài)視頻、其他影像學(xué)信息（CT、MRI、X線等）、手術(shù)資料與病理檢查結(jié)果等（3學(xué)時(shí)），按照疾病種類整理成教學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)。帶教教師將病例數(shù)據(jù)庫(kù)分享到各學(xué)習(xí)小組，但診斷結(jié)果暫不公開(kāi)。5個(gè)學(xué)習(xí)小組對(duì)病例進(jìn)行討論分析，并給出初步診斷以及對(duì)應(yīng)的診斷依據(jù)。上課時(shí)，教師給出正確診斷結(jié)果與病理報(bào)告，對(duì)超聲的診斷要點(diǎn)進(jìn)行分析，另外結(jié)合其他影像學(xué)報(bào)告進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，并解答問(wèn)題，布置課后思考問(wèn)題；（3）學(xué)生利用PACS系統(tǒng)主動(dòng)搜索病例（2學(xué)時(shí)），如研究超聲新技術(shù)彈性超聲在肝硬化的應(yīng)用，可與帶教教師進(jìn)行一對(duì)一溝通；（4）每組學(xué)生模擬超聲科工作流程（3學(xué)時(shí)），比如詢問(wèn)病史、不同切面掃查以及初步診斷等，帶教教師從旁輔助，讓學(xué)生親身體驗(yàn)并思考；（5）見(jiàn)習(xí)結(jié)束后，每組學(xué)生將實(shí)踐期間遇到的典型問(wèn)題、常見(jiàn)錯(cuò)誤進(jìn)行歸納總結(jié)，并交給帶教教師。

見(jiàn)習(xí)結(jié)束后分別對(duì)兩組學(xué)生進(jìn)行測(cè)試，比較兩組學(xué)生的考試成績(jī)，并對(duì)實(shí)驗(yàn)組學(xué)生進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查及結(jié)果分析。

1.3 評(píng)估方法

（1）教學(xué)質(zhì)量評(píng)估：學(xué)生見(jiàn)習(xí)成績(jī)的評(píng)價(jià)方法：對(duì)對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組學(xué)生在見(jiàn)習(xí)前均進(jìn)行基礎(chǔ)情況考查，見(jiàn)習(xí)結(jié)束后，對(duì)兩組學(xué)生進(jìn)行考試（滿分100分）。閱卷前屏蔽學(xué)生姓名，所有試卷由同一位非帶教教師進(jìn)行評(píng)分。對(duì)見(jiàn)習(xí)前后實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組成績(jī)進(jìn)行方差分析。

（2）教學(xué)滿意度評(píng)估：臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)結(jié)束后對(duì)實(shí)驗(yàn)組45名學(xué)生進(jìn)行無(wú)記名問(wèn)卷調(diào)查。問(wèn)卷內(nèi)容包括：①是否提高了學(xué)習(xí)興趣；②是否提高了主動(dòng)學(xué)習(xí)能力；③是否提高了臨床思維能力；④是否提高了對(duì)疾病病理生理報(bào)告的理解。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 20.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用（±s）表示，行 t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)生考試成績(jī)比較

見(jiàn)習(xí)前分別對(duì)兩組學(xué)生的基礎(chǔ)情況進(jìn)行考查，經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，兩組在年齡分布、性別比例、入學(xué)成績(jī)等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。以肝、膽超聲診斷作為考核內(nèi)容，比較兩組學(xué)生的成績(jī)，見(jiàn)習(xí)前實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組成績(jī)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；而見(jiàn)習(xí)結(jié)束后實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組成績(jī)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且實(shí)驗(yàn)組成績(jī)明顯優(yōu)于對(duì)照組。

2.2 實(shí)驗(yàn)組學(xué)生教學(xué)滿意度評(píng)價(jià)

問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果顯示，大多數(shù)學(xué)生認(rèn)為基于圖像存儲(chǔ)與傳輸系統(tǒng)（PACS）的病例教學(xué)法（CBL）結(jié)合翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式比傳統(tǒng)教學(xué)模式更能提高對(duì)醫(yī)學(xué)影像學(xué)的興趣以及臨床思維能力和主動(dòng)學(xué)習(xí)能力，見(jiàn)表1。

表1 實(shí)驗(yàn)組學(xué)生教學(xué)滿意度評(píng)價(jià)（%）

3 討論

3.1 傳統(tǒng)教學(xué)模式的缺點(diǎn)

在傳統(tǒng)教學(xué)中，課堂理論知識(shí)講授占很大比重，教師傳授知識(shí)，但學(xué)生的主動(dòng)學(xué)習(xí)能力與研究能力并沒(méi)有得到提高，且實(shí)踐環(huán)節(jié)薄弱導(dǎo)致學(xué)生動(dòng)手能力、創(chuàng)新能力以及獨(dú)立思考能力沒(méi)有得到很好培養(yǎng)。傳統(tǒng)教學(xué)模式的弊端主要體現(xiàn)在內(nèi)容不能與學(xué)科發(fā)展完全對(duì)接；知識(shí)結(jié)構(gòu)缺乏連貫性；教學(xué)與醫(yī)院需求脫軌3個(gè)方面。超聲醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的科學(xué)，既有臨床基礎(chǔ)理論的學(xué)習(xí)，又有醫(yī)療實(shí)踐活動(dòng)（見(jiàn)習(xí)和實(shí)習(xí)），特別是臨床見(jiàn)習(xí)和實(shí)習(xí)是理論向?qū)嵺`轉(zhuǎn)化的一個(gè)重要過(guò)程，也是醫(yī)學(xué)教育區(qū)別于其他學(xué)科教育的特殊方面，如何在臨床見(jiàn)習(xí)中加強(qiáng)實(shí)踐技能的培養(yǎng)，關(guān)系到臨床教學(xué)的整體質(zhì)量。

3.2 基于圖像存儲(chǔ)與傳輸系統(tǒng)（PACS）的病例教學(xué)法（CBL）結(jié)合翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式的優(yōu)勢(shì)

CBL教學(xué)法以典型真實(shí)的臨床病例為基礎(chǔ)，以學(xué)生為中心，讓學(xué)生以漸進(jìn)式探索問(wèn)題的方式開(kāi)展臨床病例的學(xué)習(xí)，將復(fù)雜抽象的臨床問(wèn)題帶入真實(shí)形象的病例[4]。一個(gè)完整典型的病例有助于培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力。研究證實(shí)[5]，CBL教學(xué)法相較于PBL及傳統(tǒng)教學(xué)方法，可以為學(xué)生提供更多解決臨床問(wèn)題的機(jī)會(huì)，使其通過(guò)整合與應(yīng)用臨床知識(shí)，形成清晰的臨床思路，解決臨床實(shí)際問(wèn)題。隨著互聯(lián)網(wǎng)的普及和計(jì)算機(jī)在教育領(lǐng)域的應(yīng)用，翻轉(zhuǎn)課堂對(duì)學(xué)生的學(xué)習(xí)過(guò)程進(jìn)行了重構(gòu)。信息傳遞重點(diǎn)在于學(xué)生的課前預(yù)習(xí)，給學(xué)生獨(dú)立思考的時(shí)間，教師還可以提供在線輔導(dǎo)。吸收內(nèi)化則是在課堂上通過(guò)互動(dòng)交流來(lái)完成的，教師能夠提前了解學(xué)生的學(xué)習(xí)困難，在課堂上給予精確有效的輔導(dǎo)，學(xué)生之間的相互交流更有助于促進(jìn)學(xué)生知識(shí)的內(nèi)化吸收[6]。研究表明[7]，翻轉(zhuǎn)課堂結(jié)合CBL教學(xué)法可以提高學(xué)生的綜合素質(zhì)，對(duì)于今后的臨床實(shí)踐意義深遠(yuǎn)。

本研究將CBL教學(xué)法與翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式結(jié)合起來(lái)，并在醫(yī)院PACS系統(tǒng)的支持下，對(duì)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)專業(yè)本科生進(jìn)行了教學(xué)改革。根據(jù)問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生對(duì)新型教學(xué)模式的滿意度較高，從自己主動(dòng)查閱資料文獻(xiàn)到發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，再到最后找到解決辦法，這一過(guò)程也激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。同時(shí)，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生的考試成績(jī)優(yōu)于采用傳統(tǒng)教學(xué)模式的對(duì)照組學(xué)生（P＜0.05），說(shuō)明這種全方位、立體式的新型教學(xué)模式可以將資源最優(yōu)化，在培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力的同時(shí)，提高學(xué)生學(xué)習(xí)成績(jī)[8]。

PACS系統(tǒng)則為以上新型教學(xué)模式提供了研究平臺(tái)，可以便捷、準(zhǔn)確、全面地查找病例信息，包含了患者整個(gè)診斷治療過(guò)程的影像學(xué)信息、病理信息，讓教師與學(xué)生高效且有針對(duì)性地獲取信息?！巴爱惒　迸c“同病異影”是超聲常見(jiàn)的現(xiàn)象，若依賴傳統(tǒng)教學(xué)中的PPT課件與書(shū)本提供的信息，則無(wú)法全面了解疾病的信息，而利用院內(nèi)PACS系統(tǒng)可以搜索該疾病的所有病例，實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察超聲圖像，總結(jié)出常見(jiàn)病與疑難病的聲像圖特征，利于歸納總結(jié)。

綜上所述，基于圖像存儲(chǔ)與傳輸系統(tǒng)（PACS）的病例教學(xué)法（CBL）結(jié)合翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式，不僅提高了學(xué)生的臨床思維能力，還有效鞏固了臨床基礎(chǔ)知識(shí)，為今后實(shí)習(xí)與工作奠定了良好的基礎(chǔ)，值得在臨床實(shí)踐教學(xué)中推廣應(yīng)用。