支架取栓治療急性大動(dòng)脈閉塞性腦梗死預(yù)后的影響因素分析

黃德波，林傳行，周遠(yuǎn)方，毛獻(xiàn)泉，許福觀

(賀州市人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，廣西 賀州 542899)

急性腦梗死是臨床上最常見的腦血管疾病，具有較高的致殘率和致死率, 超早期進(jìn)行靜脈溶栓治療是安全有效的治療措施，然而對于大動(dòng)脈閉塞性腦梗死，通過靜脈溶栓治療獲得血管再通僅有13%～18%[1]，再通率低, 新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志2015年連續(xù)發(fā)表5項(xiàng)前瞻性對照研究表明，采用機(jī)械取栓治療急性大動(dòng)脈閉塞性腦梗死患者優(yōu)于單純靜脈溶栓效果，2015年美國心臟協(xié)會(huì)/卒中協(xié)會(huì)(AHA/ASA)推薦，對于發(fā)病6小時(shí)內(nèi)的前循環(huán)急性大動(dòng)脈閉塞性腦梗死患者可以從血管內(nèi)介入治療中獲益(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))[2]。本研究旨在探討影響支架取栓治療急性大動(dòng)脈閉塞性腦梗死患者預(yù)后的相關(guān)因素。

1 資料與方法

1.1病例選擇 本研究納入2017年6月至2019年6月賀州市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科連續(xù)收治的采用支架取栓治療急性大動(dòng)脈閉塞性腦梗死患者50例，通過門診及電話回訪，使用90天改良Rankin(mRS)評(píng)分，將患者分為預(yù)后良好(mRS≤2分)組29例和預(yù)后不良(mRS≥3分)組21例。

1.2入組標(biāo)準(zhǔn) (1)年齡：18～80歲；(2)術(shù)前美國國立衛(wèi)生研究院(NIHSS)評(píng)分≥6分，并符合大動(dòng)脈閉塞性腦梗死標(biāo)準(zhǔn)；(3)發(fā)病時(shí)間≤6小時(shí)；(4)顱腦CT檢查排除腦出血，Alberta卒中項(xiàng)目早期CT評(píng)分(ASPECT)評(píng)分≥6分，(5)患者診斷和靜脈溶栓的排除標(biāo)準(zhǔn)符合《中國急性缺血性腦卒中診療指南2018》[3]。本研究通過我院倫理委員會(huì)審核，患者或家屬簽署知情同意書。

1.3治療方法 取栓支架均采用TREVO取栓支架(史賽克公司，美國，4×20 mm)，所有患者術(shù)中全身麻醉，手術(shù)過程：以Seldinger技術(shù)穿刺股動(dòng)脈并置入動(dòng)脈鞘，全腦血管造影檢查明確責(zé)任閉塞動(dòng)脈，評(píng)估側(cè)支循環(huán)，在路徑圖及微導(dǎo)絲導(dǎo)引下將微導(dǎo)管通過閉塞血管，經(jīng)微導(dǎo)管將TREVO支架取栓系統(tǒng)釋放于閉塞動(dòng)脈，靜置3～5分鐘后取出取栓系統(tǒng)，造影復(fù)查是否血管再通，腦梗死溶栓分級(jí)系統(tǒng)(TICI)Ⅱb或Ⅲ級(jí)為再通良好，如血管未再通，以相同方法重復(fù)取栓，取栓不超過5次，如仍不通暢，改用其他辦法復(fù)合治療，如球囊擴(kuò)張、支架置入、尿激酶動(dòng)脈溶栓等，血管再通后觀察20分鐘，如血流持續(xù)通暢，停止手術(shù)；如果操作時(shí)間超過3小時(shí)血管未通暢，也停止手術(shù)。圍手術(shù)期及術(shù)后管理：取栓治療后即刻或神經(jīng)功能惡化(NIHSS評(píng)分增加≥4分)復(fù)查頭顱CT了解有無出血轉(zhuǎn)化，3天后再次復(fù)查頭顱CT/MRI評(píng)估梗死面積，入院后均按《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》推薦意見進(jìn)行圍手術(shù)期治療[3], 并同時(shí)接受早期康復(fù)治療。

1.4觀察指標(biāo) 回顧性分析患者所有臨床資料，包括患者基線資料(基礎(chǔ)疾病、性別、年齡、術(shù)前ASPECT評(píng)分、術(shù)前NIHSS評(píng)分)、診療情況[發(fā)病至血管再通時(shí)間、責(zé)任閉塞動(dòng)脈、側(cè)支循環(huán)、取栓次數(shù)、復(fù)合再通方式(橋接治療、動(dòng)脈溶栓、血管擴(kuò)張、支架置入)]、診療結(jié)果(術(shù)后24小時(shí) NIHSS評(píng)分、血管再通率、顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化、死亡)等。(1)基礎(chǔ)疾病：糖尿病、高血壓、心房顫動(dòng)。(2)側(cè)支循環(huán)：采用美國介入與治療神經(jīng)放射學(xué)學(xué)會(huì)/介入放射學(xué)學(xué)會(huì)(ASITN/SIR)標(biāo)準(zhǔn)對腦血管造影側(cè)支循環(huán)量化分級(jí)為0～4級(jí)[4]。(3)責(zé)任閉塞動(dòng)脈：頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈與大腦中動(dòng)脈聯(lián)合病變、椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈、椎-基底動(dòng)脈動(dòng)脈聯(lián)合病變。(4)血管再通效果評(píng)價(jià)：采用TICI血管灌注分級(jí)系統(tǒng)評(píng)價(jià)，血管再通≥Ⅱb級(jí)及Ⅲ級(jí)確定為血管再通良好，再通率=(Ⅱb級(jí)+Ⅲ級(jí)例數(shù))/總例數(shù)×100%。(5)安全評(píng)價(jià)：比較治療1周內(nèi)顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化率、1個(gè)月內(nèi)病死率等, 顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化采用歐洲急性卒中合作組(ECASS)-Ⅱ分型標(biāo)準(zhǔn)，分HI1、HI2、PH1、PH2 4個(gè)類型[5]。(6)療效評(píng)價(jià)：使用90天改良Rankin量表(mRS)評(píng)分[6]，mRS評(píng)分≤2分定義為遠(yuǎn)期預(yù)后良好，mRS評(píng)分≥3分定義為遠(yuǎn)期預(yù)后不良。

2 結(jié) 果

2.1基線資料比較 預(yù)后良好組與預(yù)后不良組患者在合并糖尿病(10.34% vs 42.86%)、術(shù)前NIHSS評(píng)分(13.52±5.81 vs 18.95±5.40)方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；而在合并高血壓及心房顫動(dòng)等基礎(chǔ)疾病、性別、年齡、術(shù)前ASPECT評(píng)分等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表1。

表1 兩組臨床基本資料比較

2.2診療情況比較 預(yù)后良好組與預(yù)后不良組在側(cè)支循環(huán)方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而在發(fā)病至血管再通時(shí)間、取栓次數(shù)、復(fù)合再通方式(橋接治療、動(dòng)脈溶栓、球囊擴(kuò)張、支架置入)方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表2。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.3血管閉塞部位與預(yù)后關(guān)系 預(yù)后良好組與預(yù)后不良組責(zé)任閉塞動(dòng)脈位于大腦中動(dòng)脈(65.51% vs 19.05%)、頸內(nèi)動(dòng)脈+大腦中動(dòng)脈聯(lián)合病變(0.00% vs 23.81%)方面的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)；而在責(zé)任閉塞動(dòng)脈位于頸內(nèi)動(dòng)脈、椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈及椎動(dòng)脈+基底動(dòng)脈等方面的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表3。

表3 兩組不同血管閉塞部位比較[例(%)]

2.4治療結(jié)果 預(yù)后良好組與預(yù)后不良組在術(shù)后24小時(shí)NIHSS評(píng)分(13.00±5.71 vs 22.10±5.47)、血管再通率(100% vs 66.67%)、顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化(17.24% vs 47.62%)方面的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<均0.05)；而在術(shù)后1個(gè)月內(nèi)病死率方面的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組治療結(jié)局的相關(guān)指標(biāo)比較

2.5多因素Logistic回歸分析結(jié)果 將單因素分析顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示側(cè)支循環(huán)、血管再通率、術(shù)后24小時(shí)NIHSS評(píng)分、術(shù)后1周顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化是影響支架取栓治療大動(dòng)脈閉塞性腦梗死患者預(yù)后的相關(guān)因素，側(cè)支代償良好、血管再通級(jí)別越高，預(yù)后越好，術(shù)后24小時(shí)NIHSS評(píng)分惡化、術(shù)后1周出血轉(zhuǎn)化越高，預(yù)后越差，見表5。

表5 多因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討 論

急性腦梗死的治療關(guān)鍵是早期血管再通，恢復(fù)腦血流灌注，最大限度挽救可逆性損傷的腦細(xì)胞[7]。臨床研究已證明機(jī)械取栓對于急性大動(dòng)脈閉塞性腦梗死具有快速、高效再通的治療方法[8]，《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》推薦機(jī)械取栓為治療急性大動(dòng)脈閉塞性腦梗死恢復(fù)血管再通一線治療方法(I級(jí)推薦、A級(jí)證據(jù))[3]。

本研究顯示，支架取栓治療急性大動(dòng)脈閉塞性腦梗死再通率為82.00%，術(shù)后90天預(yù)后良好率為58.00%，病死率為26%，結(jié)果與Mohlenbruch等[9]學(xué)者的研究結(jié)果基本一致, 說明支架取栓治療急性大動(dòng)脈閉塞性腦梗死可以顯著提高血管再通率，利于患者遠(yuǎn)期預(yù)后的改善且不增加病死率。單因素對比顯示，遠(yuǎn)期預(yù)后良好組與遠(yuǎn)期預(yù)后不良組在合并心房顫動(dòng)與高血壓等基礎(chǔ)病、性別、年齡、術(shù)前ASPECT評(píng)分、平均取栓次數(shù)、術(shù)中血管再通方式、病死率等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，而在合并糖尿病、術(shù)前NIHSS評(píng)分、側(cè)支循環(huán)、術(shù)后24小時(shí) NIHSS評(píng)分、責(zé)任閉塞動(dòng)脈、血管再通率、術(shù)后1周顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；以上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義因素采用多因素Logistic回歸分析：側(cè)支循環(huán)、血管再通率、術(shù)后1周顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化、術(shù)后24小時(shí) NIHSS評(píng)分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。

糖尿病是缺血性腦卒中發(fā)病的常見危險(xiǎn)因素，既往大量研究表明，合并高血糖的腦卒中患者預(yù)后不利[10-13]，高血糖使血液中乳酸水平增高，加重腦細(xì)胞水腫；糖尿病患者線粒體缺陷風(fēng)險(xiǎn)增大，線粒體缺陷可加速內(nèi)皮細(xì)胞凋亡[14]；糖尿病患者動(dòng)脈脆性增大，可增加顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)[15]。本研究單因素分析發(fā)現(xiàn)合并糖尿病的大動(dòng)脈閉塞性腦梗死患者采用支架取栓治療預(yù)后更差，但采用多因素分析結(jié)果為陰性(P>0.05)，考慮可能與本研究糖尿病患者病例數(shù)量少有關(guān)。

術(shù)前NIHSS 評(píng)分是臨床評(píng)估卒中嚴(yán)重程度常用工具，同時(shí)對預(yù)測卒中患者預(yù)后有一定意義[16-17]，Sallustio 等[18]研究結(jié)果顯示術(shù)前NIHSS 評(píng)分預(yù)測預(yù)后的準(zhǔn)確性達(dá)84.1%，術(shù)前NIHSS評(píng)分越低，患者遠(yuǎn)期預(yù)后相對良好，反之亦然。本研究預(yù)后良好組術(shù)前NIHSS評(píng)分也明顯低于預(yù)后不良組，也進(jìn)一步支持了該結(jié)論。目前關(guān)于術(shù)前NIHSS評(píng)分預(yù)測急性腦梗死患者預(yù)后的界值尚存爭議，國外學(xué)者Yaghi等[19]認(rèn)為，將術(shù)前NIHSS評(píng)分界值定為13分來預(yù)測患者的預(yù)后具有較高的特異性；本研究也同樣以術(shù)前NIHSS評(píng)分13分作為界值行多因素Logistic回歸分析，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，該結(jié)果的科學(xué)性仍有待于多中心、大樣本研究證實(shí)，以便更好的指導(dǎo)臨床工作。

術(shù)后24小時(shí) NIHSS評(píng)分改變反映取栓術(shù)后早期神經(jīng)功能改善或惡化，研究表明：早期神經(jīng)功能改善或者惡化，將影響其遠(yuǎn)期預(yù)后[20-21]，本研究也發(fā)現(xiàn)，預(yù)后不良組術(shù)后24小時(shí) NIHSS評(píng)分顯著高于預(yù)后良好組。Mori等[21]研究發(fā)現(xiàn)靜脈溶栓早期神經(jīng)功能惡化與急性缺血性腦卒中患者3個(gè)月不良預(yù)后相關(guān), 本研究參照Mori等研究標(biāo)準(zhǔn)，將患者術(shù)后24小時(shí)NIHSS評(píng)分較術(shù)前NIHSS評(píng)分≥4分或死亡定義為早期神經(jīng)功能惡化，本研究中，兩組早期神經(jīng)功能惡化方面的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，行多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與Mori等研究結(jié)果基本一致。因此術(shù)后24小時(shí)早期神經(jīng)功能惡化是支架取栓治療急性大動(dòng)脈閉塞性腦梗死患者遠(yuǎn)期預(yù)后不良的獨(dú)立影響因素。

本研究發(fā)現(xiàn)，不同責(zé)任閉塞動(dòng)脈患者預(yù)后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，大腦中動(dòng)脈M1段閉塞預(yù)后良好，頸內(nèi)動(dòng)脈聯(lián)合大腦中動(dòng)脈閉塞患者預(yù)后不良，其他部位血管閉塞差異不大。大腦中動(dòng)脈閉塞預(yù)后良好，考慮與目前臨床上應(yīng)用的取栓材料多以大腦中動(dòng)脈研發(fā)，導(dǎo)致取栓成功率較高有關(guān)，本組病例全部使用4.0 mm×30 mm TREVO取栓支架，大腦中動(dòng)脈閉塞取栓成功率95.65%，明顯高于其他閉塞動(dòng)脈。頸內(nèi)動(dòng)脈聯(lián)合大腦中動(dòng)脈閉塞患者預(yù)后不良，有文獻(xiàn)報(bào)道與閉塞血管管徑大，血栓負(fù)荷重，導(dǎo)致血管再通率較低，以及患者串聯(lián)病變，缺血范圍大，遠(yuǎn)端側(cè)支代償不良等有關(guān)[22], 也有文獻(xiàn)報(bào)道，對于頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞所致的急性腦梗死進(jìn)行支架取栓治療后發(fā)生癥狀性顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)較其他大血管閉塞高[23]，具體的原因有待于今后更多的實(shí)驗(yàn)室及臨床研究提供依據(jù)。

目前臨床研究表示[24]，急性缺血性腦卒中患者的預(yù)后不能單純依賴發(fā)病時(shí)間窗預(yù)判，更重要的是腦組織窗，良好側(cè)支循環(huán)可延長缺血腦細(xì)胞再灌注組織窗，同時(shí)減少再灌注損傷，來自意大利的Sallustion等[18]研究發(fā)現(xiàn)，側(cè)支循環(huán)是預(yù)測急性腦梗死臨床結(jié)局的有效預(yù)測因素； Berkhemer等[25]研究顯示：側(cè)支循環(huán)良好患者從血管內(nèi)介入治療中獲益最大，對于側(cè)支循環(huán)不良或無側(cè)支循環(huán)的患者支架取栓治療的獲益較小者甚至不能獲益，良好的側(cè)支循環(huán)及灌注狀態(tài)是急性缺血性腦卒中血管內(nèi)介入治療后預(yù)后良好結(jié)局的強(qiáng)有力預(yù)測因素。本研究也發(fā)現(xiàn)預(yù)后良好組側(cè)支循代償?shù)那闆r明顯優(yōu)于預(yù)后不良組，多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，側(cè)支循壞≥2級(jí)患者可從機(jī)械取栓治療中得到更好的臨床預(yù)后。

血管再通是恢復(fù)腦血流再灌注前提，血流再灌注是挽救缺血半暗帶及改善患者預(yù)后有效方法，既往大量研究明確血管再通與患者預(yù)后密切相關(guān)，血管再通患者在早期NIHSS評(píng)分、90天mRS評(píng)分的改善均顯著優(yōu)于無血管再通患者[26-27]。本研究預(yù)后良好組與預(yù)后不良組血管再通率相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；進(jìn)一步行Logistic多因素分析結(jié)果同樣為陽性。因此血管再通是急性大動(dòng)脈閉塞性腦梗死患者獲得良好預(yù)后的前提，血管再通率越高，患者預(yù)后良好率越高，當(dāng)然，需要注意的是，并非全部血管再通患者均能得到良好預(yù)后。

顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化是機(jī)械取栓治療急性大動(dòng)脈閉塞閉塞性腦梗死最可怕的并發(fā)癥之一，Jeffrey等[28]對2015年五項(xiàng)大型取栓試驗(yàn)數(shù)據(jù)匯總觀察支架取栓并發(fā)癥，取栓組顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化并發(fā)癥大約在4.4%，均高于對照組，而實(shí)際臨床研究發(fā)現(xiàn)更高，北美Solitaire支架取栓治療研究中報(bào)道顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化并發(fā)癥9.9%[29]，我國多中心研究顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化16.0%[30]，并且取栓治療中癥狀性顱內(nèi)出血患者病死率可達(dá)18.4%[31]，因此顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)會(huì)影響機(jī)械取栓患者最終的臨床結(jié)局，這種并發(fā)癥有可能最終抵消急性血管再通帶來的獲益。目前關(guān)于出血轉(zhuǎn)化與臨床結(jié)果關(guān)系研究，ECASS Ⅰ、ECASS Ⅱ研究結(jié)論較為一致的是PH2型出血轉(zhuǎn)化與早期神經(jīng)癥狀加重和3個(gè)月死亡相關(guān)，PH1型與早期癥狀加重有關(guān)，但不影響患者的長期預(yù)后, 而HI型與患者預(yù)后無明顯相關(guān)性[32-33]，本研究發(fā)現(xiàn)預(yù)后良好組出血轉(zhuǎn)化的發(fā)生率低于預(yù)后不良組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；在出血轉(zhuǎn)化亞型方面，發(fā)現(xiàn)HI型及PH1型預(yù)后良好組與預(yù)后不良組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，而PH2型，預(yù)后不良組明顯高于預(yù)后良好組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與ECASS Ⅰ、ECASS Ⅱ研究完全符合。行多因素Logistic分析發(fā)現(xiàn)，在PH2型出血轉(zhuǎn)化患者支架取栓治療急性大動(dòng)脈閉塞性腦梗死預(yù)后不良(P<0.05)。因此，急性大動(dòng)脈閉塞性腦梗死患者支架取栓治療后出血轉(zhuǎn)化率越高，相應(yīng)的預(yù)后情況越差，尤其是PH2型出血轉(zhuǎn)化常提示患者預(yù)后不良。

綜上所述，糖尿病、術(shù)前NIHSS評(píng)分、側(cè)支循環(huán)、責(zé)任閉塞動(dòng)脈、術(shù)后24小時(shí) NIHSS評(píng)分、血管再通率、術(shù)后1周顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化是影響支架取栓治療大動(dòng)脈閉塞性腦梗死患者預(yù)后的因素，而側(cè)支循環(huán)代償良好、血管再通率高、術(shù)后1周出血轉(zhuǎn)化高、術(shù)后24小時(shí) NIHSS評(píng)分惡化等是影響患者預(yù)后的獨(dú)立因素，血管再通率高、側(cè)支循環(huán)≥2級(jí)患者預(yù)后可能良好，術(shù)后24小時(shí) NIHSS評(píng)分惡化、術(shù)后出血轉(zhuǎn)化患者預(yù)后可能不良，特別是出現(xiàn)PH2型出血轉(zhuǎn)化患者, 但本研究尚存在較多局限性，如樣本量小、觀察指標(biāo)不充分，病例可能存在抽樣偏倚，因此有必要大樣本、多中心、前瞻性研究進(jìn)一步證實(shí)。