對比研究不同心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)對高血壓致左心室肥厚的診斷價值

陳思思，岳文勝

(1.川北醫(yī)學(xué)院，四川 南充 637000；2.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，四川 南充 637000)

隨著人口老齡化的加劇，大約三分之一的成年人患有高血壓，每年約有75 萬人因高血壓誘發(fā)心腦血管意外而死亡[1]。左心室肥厚(LVH)是機(jī)體對血液動力學(xué)負(fù)荷長期增加的一種適應(yīng)性反應(yīng)，它是心臟猝死(SCD)的獨(dú)立危險因素[2]，早期精確測量左心室壁厚度對防治高血壓病和冠心病均有重要的意義。心電圖(ECG)和超聲心動圖(UCG)是目前診斷LVH的常用方法，二者均存在局限性，對比分析UCG和ECG各診斷標(biāo)準(zhǔn)，探索新的診斷方法，以便準(zhǔn)確測量室壁厚度尤為重要。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年7月1日—2018年12月31日川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科就診的、年齡>45 歲的原發(fā)性高血壓患者150 例，其中男78 例，女72 例。入選者均符合我國高血壓防治標(biāo)準(zhǔn)(收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg)(1 mmHg=0.133 kPa)[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝腎功能衰竭者；繼發(fā)性高血壓者；心房(室)顫動、左(右)束支傳導(dǎo)阻滯及其他較為嚴(yán)重的心律失常者；先天性心臟病、心臟瓣膜病及心肌病等導(dǎo)致的LVH患者。入選者身高、體質(zhì)量、高血壓級別、抗高血壓藥物使用情況等相關(guān)基本資料見表1。

1.2 方法

1.2.1 心電圖

ECG診斷LVH的標(biāo)準(zhǔn)以Sokolow-lyon電壓標(biāo)準(zhǔn)(SV1+RV5/RV6≥3.5 mv為陽性診斷標(biāo)準(zhǔn))和Cornell電壓標(biāo)準(zhǔn)(RaVL+SV3，男性≥2.8 mv，女性≥2.0 mv為陽性診斷標(biāo)準(zhǔn))較為經(jīng)典[4]，Peguero-Lo Presti標(biāo)準(zhǔn)是近年來由Peguero等[5]提出的一種新的診斷LVH的心電圖指標(biāo)，即SD+SV4，12導(dǎo)聯(lián)中最深的S波振幅(包括V4導(dǎo)聯(lián))加上V4導(dǎo)聯(lián)的S波振幅(男性≥2.8 mv，女性≥2.3 mv為LVH陽性的診斷標(biāo)準(zhǔn))。本研究采用上述三種標(biāo)準(zhǔn)診斷LVH，以入院時患者三次心電圖檢查的平均值為結(jié)果，滿足一項(xiàng)診斷標(biāo)準(zhǔn)即為陽性。

表1 患者一般資料

1.2.2 超聲心動圖

患者于靜息狀態(tài)取左側(cè)臥位，調(diào)整探頭位置以獲得清晰的圖像，于胸骨旁長軸切面M型超聲測量舒張末期室間隔厚度(IVSd)、舒張末期左室后壁厚度(PWTd)和舒張末期左室內(nèi)徑(LVIDd)，根據(jù)Devereux[6]校正公式計算左室質(zhì)量(LVM，g)=0.8×1.04[(LVIDd+IVSd+PWTd)3-LVIDd3]+0.6，體表面積(BSA，m2)=0.006 1×身高(cm)+0.012 8×體質(zhì)量(kg)-0.152 9，左心室質(zhì)量指數(shù)(LVMI，g/m2)=LVM/BSA。男性LVMI≥115 g/m2，女性LVMI≥95 g/m2為陽性診斷標(biāo)準(zhǔn)[7](見圖1)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

圖1 典型病例M型超聲心動圖

2 結(jié) 果

本研究共納入150 例原發(fā)性高血壓患者，年齡(70.07±10.55) 歲，男性占52.0%，女性占48.0%，UCG診斷LVH 61 例，Sokolow-Lyon電壓標(biāo)準(zhǔn)診斷LVH 19 例，Cornell電壓標(biāo)準(zhǔn)診斷LVH 21 例，Peguero-Lo Presti標(biāo)準(zhǔn)診斷LVH 34 例(見表2)。

2.1 超聲心動圖與心電圖診斷高血壓致LVH的診斷效能

UCG對于LVH的檢出率均高于上述各ECG標(biāo)準(zhǔn)，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；Sokolow-lyon電壓標(biāo)準(zhǔn)與UCG比較，Kappa值=0.299，Cornell電壓標(biāo)準(zhǔn)與UCG比較，Kappa值=0.307，Peguero-Lo Presti標(biāo)準(zhǔn)與超聲心動圖比較，Kappa值=0.628。

2.2 心電圖診斷高血壓致LVH的靈敏度和特異度

以超聲心動圖LVMI作為診斷LVH的參考標(biāo)準(zhǔn)，Sokolow-lyon電壓標(biāo)準(zhǔn)診斷LVH敏感度為29.4%，特異度為96.0%，Cornell標(biāo)準(zhǔn)診斷的敏感度為31.4%，特異度為94.9%，Peguero-Lo Presti標(biāo)準(zhǔn)診斷的敏感度為60.8%，特異度為97.0%。

3 討 論

長期的血壓增高引起心臟結(jié)構(gòu)的變化，導(dǎo)致離心性或向心性心肌肥厚、心肌纖維化、心肌間質(zhì)水腫，引起左室收縮和舒張功能改變[5]，最終引起心力衰竭甚至死亡的嚴(yán)重后果。LVH主要由左室重量增加所決定，而左心室重量的增加可由體表ECG所測得的電壓變化來估計，但電壓的改變并非完全取決于心肌的數(shù)量和質(zhì)量[5，8]，所以較多學(xué)者在研究中都指出UCG對于診斷LVH的準(zhǔn)確性較ECG高。近年來提出的Peguero-Lo Presti標(biāo)準(zhǔn)與超聲心動圖診斷結(jié)果有著良好的一致性，本研究旨在幫助臨床醫(yī)師選擇簡單的分析方法獲得較為準(zhǔn)確的診斷結(jié)果。

表2 心電圖與超聲心動圖診斷結(jié)果比較 例

UCG無輻射性，無創(chuàng)性，具有實(shí)時動態(tài)性，可重復(fù)性好，在日常臨床工作中常以室間隔和(或)左心室后壁厚度男性≥12 mm、女性≥11 mm作為LVH的診斷標(biāo)準(zhǔn)，該標(biāo)準(zhǔn)較為粗糙，忽略了患者的體型、心腔大小等因素。本研究采用LVMI為診斷標(biāo)準(zhǔn)，雖然排除了個體身材差異帶來的影響，但是該方法默認(rèn)左心室是質(zhì)量分布均勻的結(jié)構(gòu)，若室壁僅是節(jié)段性的肥厚，可能會錯誤估計左心室質(zhì)量，根據(jù)計算公式，心腔的大小對計算結(jié)果也有一定影響。UCG有高度的儀器和操作者依賴性，測定具有一定主觀性，圖像質(zhì)量是獲取精確檢查結(jié)果的關(guān)鍵，而年齡、患者自身存在的基礎(chǔ)疾病如肺氣腫、聲窗的選擇、偽像等均可影響圖像質(zhì)量，導(dǎo)致心內(nèi)膜邊緣難以準(zhǔn)確辨認(rèn)，使檢測結(jié)果存在偏差，因此可能導(dǎo)致ECG結(jié)果陽性而UCG結(jié)果陰性。

ECG快速、便捷、價格便宜，它從心肌電活動方面反映LVH，而且對心律失常、ST-T的改變等有較好的敏銳性。長期處于高血壓狀態(tài)下的心肌橫截面積增大、傳導(dǎo)功能降低、除極時間延長，左室產(chǎn)生高電壓。性別、年齡、體型、種族、骨骼肌和肺的傳導(dǎo)性、心肌肥厚程度等眾多因素會影響ECG診斷結(jié)果的準(zhǔn)確性，當(dāng)同時存在其他類型心肌病時可能會改變左、右心室肌心電向量的大小、方向，如當(dāng)患者發(fā)生雙心室肥厚時，左心室特征性的心電圖表現(xiàn)可能消失，而UCG可定量測量室壁厚度，直觀顯示心腔結(jié)構(gòu)，評價和觀察心肌收縮、舒張功能及血流動力學(xué)的改變，因此，可能導(dǎo)致ECG對于LVH的檢出率不及UCG。Petersen等[9]在研究中指出年齡、血壓、性別、相對室壁厚度和抗高血壓藥物的使用與ECG和UCG測定的LVH不一致有一定的關(guān)系。Sokolow-Lyon電壓標(biāo)準(zhǔn)采用胸導(dǎo)聯(lián)診斷LVH，而Cornell電壓標(biāo)準(zhǔn)通過胸導(dǎo)聯(lián)和肢體導(dǎo)聯(lián)更加全面地反映心肌電活動的改變，所以可能使Cornell電壓標(biāo)準(zhǔn)敏感度高于Sokolow-Lyon電壓標(biāo)準(zhǔn)。正常心室除極綜合向量左室占優(yōu)勢，當(dāng)發(fā)生LVH時，心臟繞其長軸做逆向旋轉(zhuǎn)，左心室向前、后移位，其優(yōu)勢更為顯著，右心室被轉(zhuǎn)向后，面向右室的導(dǎo)聯(lián)可能出現(xiàn)較深的S波。許多傳統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)都強(qiáng)調(diào)在不同的導(dǎo)聯(lián)中測量R波的最高振幅，而Peguero等[5]在其研究中指出胸前導(dǎo)聯(lián)和肢體導(dǎo)聯(lián)的S波與左室質(zhì)量增加有較好的相關(guān)性，心肌的去極化所產(chǎn)生的向量可以更好地用QRS波的后半部分，即S波來表示，發(fā)生LVH時，心前導(dǎo)聯(lián)V3和V4，將記錄一個以負(fù)向?yàn)橹鞯腟波的振幅增加(見圖2、圖3)，由此可能導(dǎo)致Peguero-Lo Presti標(biāo)準(zhǔn)對LVH的診斷較Sokolow-Lyon電壓標(biāo)準(zhǔn)和Cornell電壓標(biāo)準(zhǔn)敏感性更高，且與UCG的檢測結(jié)果一致性較高。

RV：右心室；LV：左心室；實(shí)線箭頭：正常心電綜合向量；虛線箭頭：發(fā)生LVH心電綜合向量

圖3 典型病例心電圖

本研究尚存在一些不足，首先樣本量不夠大，其次由于是回顧性分析，不能做到每例患者的UCG檢查由同一位醫(yī)師完成，測量誤差不可避免；本研究尚未比較超聲心動圖與心電圖診斷高血壓致LVH在不同年齡階段患者、不同級別高血壓患者中的診斷效能，尚未對性別、相對室壁厚、心臟構(gòu)型、抗高血壓藥物的使用等情況與檢測結(jié)果的差異做相關(guān)性分析。

綜上所述，UCG與ECG診斷高血壓致LVH各有優(yōu)劣，心電圖Peguero-Lo Presti標(biāo)準(zhǔn)與UCG檢查結(jié)果一致性好，且簡便易行，因此具有良好的應(yīng)用前景，但是尚需在不同人群大樣本中進(jìn)一步驗(yàn)證，排除影響其診斷效能的相關(guān)因素。在臨床工作中，仍需將ECG和UCG有機(jī)結(jié)合，發(fā)揮各自的優(yōu)勢，更加全面地獲取高血壓致LVH患者心肌電活動、是否伴隨心律失常、心臟形態(tài)學(xué)等相關(guān)信息，提高檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性，更好地診斷和防治疾病。