陰道超聲聯(lián)合血清β-HCG水平檢測診斷宮外孕的價值研究

胡慶蘭 楊金燕 程苛 韋?；?/p>

異位妊娠的發(fā)生，能夠?qū)е赂骨粌?nèi)出血的發(fā)生，增加了失血性休克的發(fā)生風(fēng)險[1]。長期的臨床隨訪觀察研究風(fēng)險，異位妊娠的發(fā)病率可超過348/萬[2]?，F(xiàn)階段臨床對于異位妊娠的診斷具有重要的意義，其能夠為臨床上患者的手術(shù)治療提供契機(jī)，降低病情延誤的風(fēng)險。超聲檢測能夠通過評估子宮內(nèi)膜厚度，宮腔內(nèi)有無胚囊樣回聲，并對于兩側(cè)附件進(jìn)行觀察，評估有無異常附件區(qū)域的回聲，進(jìn)而綜合性判斷異位妊娠的發(fā)生風(fēng)險[3]；人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)是絨毛膜滋養(yǎng)細(xì)胞分泌的相關(guān)糖蛋白，其能夠反應(yīng)絨毛膜滋養(yǎng)細(xì)胞的活性。在異位妊娠患者中，由于滋養(yǎng)細(xì)胞的活性下降，其分泌的β-HCG可明顯的不足[4]。部分研究者探討了血清中β-HCG水平的改變在評估異位妊娠發(fā)生過程中的作用，認(rèn)為β-HCG的水平持續(xù)不升或者下降，是評估異位妊娠發(fā)生的獨(dú)立風(fēng)險性因素[5]，但對于超聲檢查或者不同超聲檢查指標(biāo)聯(lián)合β-HCG的評估不足。為了指導(dǎo)臨床上異位妊娠的診療，本次研究選取2015年1月至2018年10月我院收治的61例宮外孕患者，探討了超聲不同相關(guān)指標(biāo)聯(lián)合血清β-HCG診斷的效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月至2018年10月我院收治的61例宮外孕患者(宮外孕組)、61例同期宮內(nèi)妊娠女性(對照組)。宮外孕組，年齡18～45歲，平均(29.6±5.2)歲；停經(jīng)時間38～53 d，平均(44.4±4.0)d；臨床表現(xiàn)為：下腹突發(fā)性疼痛61例、腹部壓痛61例、陰道出血49例；盆腔積液48例。對照組，年齡22～39歲，平均(29.1±4.8)歲；停經(jīng)時間38～51 d，平均(45.0±3.8)d。2組孕婦的年齡、停經(jīng)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①宮外孕的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考人民衛(wèi)生出版社《婦產(chǎn)科學(xué)》第八版中的標(biāo)準(zhǔn)；②患者年齡18～45歲；③既往月經(jīng)周期規(guī)律；④尿β-HCG陽性；⑤本研究獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)，獲得患者的知情同意。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①婦科腫瘤患者；②既往具有開腹手術(shù)病史；③放化療患者；④病毒感染患者。

1.3 血清β-HCG檢測方法 所有入組的患者，常規(guī)采集患者肘部靜脈血4 ml，自然凝固后采集上層清亮液體，-20℃放置冰箱保存。采用貝克曼庫爾特公司生產(chǎn)的DX800免疫發(fā)光儀器及配套試劑進(jìn)行β-HCG檢測，室內(nèi)質(zhì)量控制符合標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 陰道超聲檢查 采用美國GE公司LOGIQ E9、Voluson E8系列超聲診斷儀器進(jìn)行檢測，陰道檢查時超聲頻率設(shè)置為5.0～6.5 MHz。檢測子宮內(nèi)膜厚度，觀察附件區(qū)域有無包塊，宮腔內(nèi)有無典型的胚芽或者胚囊回聲，并檢測波動指數(shù)(PI)、阻力系數(shù)(RI)。

2 結(jié)果

2.1 2組孕婦的血清β-HCG、子宮內(nèi)膜厚度測定值比較 宮外孕組患者的血清β-HCG、子宮內(nèi)膜厚度顯著的低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。繪制ROC曲線，求取血清β-HCG鑒別診斷宮外孕的臨界值為2 804.8 U/ml。見表1，圖1。

組別血清β-HCG(U/ml)子宮內(nèi)膜厚度(cm)宮外孕組2 089.4±675.10.85±0.14對照組 3 785.6±920.61.20±0.12t值-11.604 -14.825P值0.000 0.000

圖1 血清β-HCG鑒別診斷宮外孕的ROC曲線圖

2.2 2組孕婦的陰道超聲指標(biāo)比較 宮外孕組的附件包塊檢出率、盆腔積液陽性率、子宮內(nèi)膜厚度<10 mm、子宮內(nèi)膜動脈RI≥0.4的患者檢出率均顯著的高于對照組(P<0.05)，宮外孕組的宮內(nèi)孕囊檢出率現(xiàn)在低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組孕婦的陰道超聲指標(biāo)比較 n=61,例(%)

2.3 陰道超聲、血清β-HCG檢測對于鑒別診斷宮外孕的價值 根據(jù)表3結(jié)果計算，陰道超聲鑒別診斷宮外孕的靈敏度為93.44%、特異度為100%；血清β-HCG鑒別診斷宮外孕的靈敏度為75.41%、特異度為83.61%；陰道超聲聯(lián)合血清β-HCG鑒別診斷宮外孕的靈敏度為98.36%、特異度為98.36%。見表3、4。

表3 陰道超聲、血清β-HCG單獨(dú)及聯(lián)合診斷結(jié)果與臨床確診比較 例

表4 陰道超聲、血清β-HCG單獨(dú)及聯(lián)合檢測對于鑒別診斷宮外孕的價值 %

3 討論

輸卵管積水、輸卵管梗阻或者其他盆腔慢性炎癥性疾病，均能夠促進(jìn)異位妊娠的發(fā)生，在具有先天性輸卵管發(fā)育障礙的患者中，異位妊娠的發(fā)生風(fēng)險更高[6]。臨床上異位妊娠的發(fā)生，能夠?qū)е禄颊呷焉锝Y(jié)局的惡化，并能夠增加短期內(nèi)的病死率和致殘率[7]。臨床診斷在疾病的治療過程中發(fā)揮了重要的作用，其能夠為開腹或者腹腔鏡探查提供依據(jù)[8]。部分研究者探討了血清β-HCG在診斷異位妊娠過程中的作用，認(rèn)為β-HCG的下降結(jié)合患者的下腹痛典型癥狀，可以顯著提高異位妊娠的診斷效能。但部分單中心的臨床隨訪觀察研究發(fā)現(xiàn)，單純采用β-HCG診斷異位妊娠的靈敏度較低，其誤診的風(fēng)險較高。例如一項包括113例異位妊娠的診斷分析可見，β-HCG診斷異位妊娠的漏診率可超過15%，假陽性率可超過18%[9]。本次研究通過對于不同診斷方式的探討，能夠為臨床上異位妊娠的診斷提供依據(jù)。

超聲檢查能夠通過對于子宮內(nèi)膜厚度的觀察，對于宮腔內(nèi)回聲的形態(tài)及有無胚芽等進(jìn)行評估，進(jìn)而提高了宮內(nèi)妊娠及異位妊娠的鑒別能力。婦科超聲檢查還能夠?qū)τ谂枨粌?nèi)積液的觀察，提高對于附件區(qū)域或者宮腔區(qū)域外異常包塊破裂出血的診斷能力[10]。在超聲檢查的基礎(chǔ)上，聯(lián)合血流動力學(xué)頻譜檢查，能夠提高對于動脈阻力系數(shù)(RI)的評估水平，進(jìn)而輔助鑒別診斷異位妊娠[11]。部分研究者探討了血清β-HCG診斷異位妊娠的價值[12]，但不同的研究缺乏統(tǒng)一的β-HCG診斷截點，而本次研究不僅能夠在探討β-HCG診斷截點的同時，還綜合性分析了不同陰道超聲檢查指標(biāo)在鑒別診斷異位妊娠中的作用。

本次研究發(fā)現(xiàn)，異位妊娠組患者的血清β-HCG及子宮內(nèi)膜厚度均明顯低于對照組，統(tǒng)計學(xué)差異較為明顯，提示在病例組患者中存在明顯的β-HCG的下降，這主要由于異位妊娠的患者，其異位于輸卵管上的胚囊組織，失去了子宮內(nèi)膜組織中血管的血流灌注，導(dǎo)致持續(xù)性的缺氧和血氧灌注不足，進(jìn)而導(dǎo)致絨毛膜滋養(yǎng)細(xì)胞的凋亡，抑制了β-HCG的分泌。子宮內(nèi)膜厚度的下降，則主要由于異位妊娠的患者，其體內(nèi)的雌激素釋放量及雌激素受體敏感性的改變，影響到了子宮內(nèi)膜腺體的增生過程。楊紅梅等[9]研究者也發(fā)現(xiàn)，在異位妊娠患者中，β-HCG的表達(dá)濃度可平均下降65%以上，同時在合并有明顯的內(nèi)出血的患者中，β-HCG的表達(dá)濃度可持續(xù)性的下降。本次研究對于β-HCG的鑒別診斷的截點進(jìn)行的探討，發(fā)現(xiàn)在β-HCG低于2 804.8 U/ml時，其診斷異位妊娠的可靠性較高。本次研究還重點探討了陰道超聲檢查指標(biāo)的改變，發(fā)現(xiàn)在異位妊娠患者中，其附件包塊檢出率、盆腔積液陽性率、子宮內(nèi)膜厚度<10 mm、子宮內(nèi)膜動脈RI≥0.4的患者檢出率均明顯上升，提示了異位妊娠患者的附件包塊、盆腔積液等改變，同時其子宮內(nèi)膜動脈阻力較高。分析其相關(guān)改變的原因，考慮可能與陰道超聲檢查指標(biāo)的下列特征有關(guān)[13-15]：(1)異位妊娠的患者，由于輸卵管壺腹部等部位異常形成的胚囊，導(dǎo)致局部出血和機(jī)化，進(jìn)而增加了盆腔內(nèi)積液的風(fēng)險，導(dǎo)致盆腔內(nèi)包塊發(fā)生率的上升；(2)由于異常種植部位血管的形成不良，導(dǎo)致血管的可塑性改變較低，官腔狹窄、新生血管生成不足，均能夠?qū)е伦枇ο禂?shù)的上升。對于不同診斷方式的診斷學(xué)分析研究可見，β-HCG單獨(dú)診斷異位妊娠的靈敏度和特異度均較低，其整體的漏診率和誤診率水平較高，單獨(dú)陰道超聲檢查診斷異位妊娠的靈敏度及特異度均有所上升，這提示了陰道超聲檢查在異位妊娠診斷過程中的不可替代性。另外，通過聯(lián)合β-HCG及陰道超聲，可以進(jìn)一步提高其鑒別診斷異位妊娠的效果，臨床上對于相關(guān)鑒別困難的患者，可以通過聯(lián)合檢測的方式，進(jìn)而提高異位妊娠的診斷效能。