血清CA19-9、CA50、PLT、PLR聯(lián)合檢測對胰腺導(dǎo)管腺癌的診斷效能

鄒德泓，侯爵，常蕤，楊琴，唐世孝

1西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，四川瀘州 646000；2內(nèi)江市第一人民醫(yī)院

胰腺癌在我國癌癥病死率統(tǒng)計中占據(jù)第10位，隨著社會老齡化進程的加快，近年來發(fā)病率有上升趨勢。胰腺導(dǎo)管腺癌(PC)為胰腺癌最常見的病理類型，占80%～90%，預(yù)后極差，中位生存期小于6個月，5年生存率低于1%[1]。由于其具有迅速轉(zhuǎn)移到淋巴系統(tǒng)和遠(yuǎn)處器官的傾向，中國抗癌協(xié)會胰腺癌專業(yè)委員會《胰腺癌綜合診治指南(2018版)》推薦，根治性切除是目前治療胰腺癌最有效的方法[2]。但由于PC早期不易發(fā)現(xiàn)，多數(shù)患者診斷時已進入中晚期，治療效果欠佳。因而，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療是提高PC生存率的關(guān)鍵。CA19-9是目前最常用的胰腺癌診斷標(biāo)志物[3]，約10%的胰腺癌患者Lewis抗原陰性，CA19-9不升高，而CA50可作為不表達(dá)CA19-9的 PC 患者的血清學(xué)補充[4]。已有多項研究[5～9]表明，PLT促進腫瘤發(fā)生發(fā)展，同時慢性炎癥損傷在PC發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)移中起著重要作用，PLT和淋巴細(xì)胞比值(PLR)作為炎癥指標(biāo)在PC診斷中鮮有報道，故推測聯(lián)合應(yīng)用PLT、PLR與血清 CA19-9、CA50有助于提高 PC診斷效能。本研究探討了血清CA19-9、CA50及PLT、PLR聯(lián)合應(yīng)用診斷PC的效能，以尋找合適的診斷方法，達(dá)到早期發(fā)現(xiàn)、診斷PC的目的。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2012年5月～2019年5月西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院收治PC患者108例，均符合《胰腺癌綜合診治指南(2018版)》中PC的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后病理證實為胰腺其他類型腫瘤；術(shù)前經(jīng)過化療、放療等抗腫瘤治療；近期罹患急慢性感染性疾?。换加凶陨砻庖咝?、血液系統(tǒng)疾??；合并有其他部位惡性腫瘤。其中男60例、女48例，年齡(55.89±9.99)歲，分化程度為低、中、高分別為36、38、34例。胰腺炎性腫塊患者82例(腫塊組)，其中男36例、女46例，年齡(63.02±13.92)歲；胰腺假性囊腫76例(囊腫組)，其中男46例、女30例，年齡(62.26±12.61)歲，術(shù)后病理證實為良性。納入健康體檢者98例作為對照組，其中男50例、女48例，年齡(62.61±9.23)歲。各組年齡、性別構(gòu)成有可比性。

1.2 血清CA19-9、CA50、PLT檢測及PLR計算 患者于術(shù)前清晨、健康體檢者于體檢日當(dāng)天清晨采靜脈血5 mL兩管，采血后12 h內(nèi)全血送西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院檢驗科、核醫(yī)學(xué)科檢測。于核醫(yī)學(xué)科采用MAGLUMI 2000 Plus化學(xué)發(fā)光儀及配套試劑檢測血清CA19-9、CA50；于檢驗科采用Sysmex XN9000血常規(guī)分析流水線及配套試劑檢測出PLT、外周血淋巴細(xì)胞計數(shù)等指標(biāo)。以上均按照儀器及試劑使用說明書進行。PLR為外周血PLT與淋巴細(xì)胞的比值。

2 結(jié)果

2.1 各組血清CA19-9、CA50水平及PLT、PLR比較 各組之間PC患者血清CA19-9、CA50水平及PLT、PLR比較，Z值分別為75.543、80.046、19.476、37.417，P均<0.05。與其他三組相比，PC組血清CA19-9、CA50及PLT、PLR高(P均<0.05)。腫塊組CA50血清水平較對照組高(P<0.05)。見表1。

表1 各組血清CA19-9、CA50水平及PLT、PLR[M(P25，P75)]

2.2 不同分化程度PC患者血清CA19-9、CA50水平及PLT、PLR比較 不同分化程度之間PC患者血清CA19-9、CA50水平及PLT、PLR比較，Z值分別為7.729、8.066、2.734、2.340，P均<0.05。低分化與中分化PC患者血清 CA19-9、CA50比較，P均<0.05。高分化PC與低、中分化PC患者之間各指標(biāo)比較，P均>0.05。3組中PLT、PLR比較，P均>0.05。見表2。

表2 不同分化程度PC患者血清CA19-9、CA50水平及PLT、PLR[M(P25，P75)]

2.3 血清CA19-9、CA50水平和PLT、PLR單項聯(lián)合應(yīng)用診斷PC的效能

2.3.1 以對照組為對照，上述各指標(biāo)單獨及聯(lián)合應(yīng)用診斷PC的效能 血清CA19-9診斷PC的ROC下面積為0.928，取最佳截斷值為29.84 U/mL時，敏感性、特異性分別為90.91%、91.84%。血清CA50診斷PC的ROC下面積為0.932，取最佳截斷值為15.54 IU/mL時，敏感性、特異性分別為87.27%、95.92%。PLT診斷PC的ROC下面積為0.719，取最佳截斷值為245.00×109個/L時，敏感性、特異性分別為61.82%、83.67%。PLR診斷PC的ROC下面積為0.847，取最佳截斷值為158.22時，敏感性、特異性分別為70.91%、85.71%。血清CA19-9、CA50聯(lián)合應(yīng)用診斷PC的ROC下面積為0.934，敏感性、特異性分別為90.91%、95.92%。血清CA19-9、血清CA50、PLT、PLR聯(lián)合應(yīng)用診斷PC的ROC下面積為0.973，敏感性、特異性分別為89.09%、100%。四項指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用診斷PC的ROC下面積大于血清CA19-9、血清CA50、PLT、PLR、CA19-9聯(lián)合CA50曲線下面積(Z值分別為2.125、2.034、2.00、4.975、3.254，P均<0.05)。聯(lián)用血清CA19-9、CA50及PLT、PLR指標(biāo)診斷PC的診斷效能均高于單一指標(biāo)。見表3、圖1。

表3 以對照組為對照,各指標(biāo)單獨及聯(lián)合應(yīng)用診斷PC的效能

圖1 以對照組為對照，四項指標(biāo)獨立及聯(lián)合診斷PC的ROC

2.3.2 以胰腺良性腫塊為對照，上述各指標(biāo)單獨及聯(lián)合應(yīng)用診斷PC的效能 血清CA19-9診斷PC的ROC下面積為0.871，取最佳截斷值為78.72 U/mL時，敏感性、特異性分別為72.73%、91.14%。血清CA50診斷PC的ROC下面積為0.862，取最佳截斷值為28.89 IU/mL時，敏感性、特異性分別為78.18%、91.14%。PLT診斷PC的ROC下面積為0.695，取最佳截斷值為192×109個/L時，敏感性、特異性分別為83.64%、51.9%。PLR診斷PC的ROC下面積為0.727，取最佳截斷值為125時，敏感性、特異性分別為89.09%、49.37%。血清CA19-9、CA50聯(lián)合應(yīng)用診斷PC的ROC下面積為0.871，敏感性、特異性分別為78.18%、87.34%。血清CA19-9、CA50及PLT、PLR四項指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用診斷PC的ROC下面積為0.88，敏感性、特異性分別為83.64%、77.22%。四項指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用診斷PC的ROC曲線下面積大于血清CA19-9、血清CA50、PLT、PLR、血清CA19-9聯(lián)合CA50曲線下面積(Z值分別為2.247、2.075、2.106、4.149、3.843，P均<0.05)。聯(lián)用血清CA19-9、CA50及PLT、PLR指標(biāo)診斷PC效能高于單一指標(biāo)，但單一指標(biāo)CA19-9及CA50特異性均較高，PLR敏感性較高。見表4、圖2。

3 討論

目前已有研究報道，MUC1、MUC4等黏蛋白家族成員、磷脂酰肌醇蛋白聚糖、成纖維細(xì)胞、補體C3、補體C4、載脂蛋白E等可作為PC診斷及預(yù)后預(yù)測、復(fù)發(fā)監(jiān)測的指標(biāo)，但其中大部分由于檢測復(fù)雜、缺乏國際統(tǒng)一數(shù)值區(qū)間等原因而僅處在實驗研究階段[10～12]。CA19-9是目前最常用的PC診斷標(biāo)志物，是一種神經(jīng)節(jié)苷脂，通常是由Lewis抗原的前體物質(zhì)在一種唾液酸轉(zhuǎn)移酶和一種巖藻糖轉(zhuǎn)移酶的共同作用下形成。Lewis抗原包括Le-a和Le-b，這兩者是由基因Le所調(diào)控，只有當(dāng)個體同位基因中有一者為Le(+)時，方可表達(dá)CA19-9[13]，若患者兩同位基因型為雙隱Le(-)Le(-)，則即使患有典型胰腺惡性腫瘤，也不會檢測到CA19-9的升高，不同基因型中，Le(+)Le(+)型CA19-9升高最為明顯，Le(+)Le(-)型由于前體物質(zhì)相對不足，血清中 CA19-9 的水平則相對較低。人群中約10%的PC患者Lewis抗原陰性，CA19-9不升高，但如若個體局部的惡性腫瘤出現(xiàn)了體細(xì)胞突變，相關(guān)的酶活性和功能出現(xiàn)了變化，腫瘤細(xì)胞中Le基因重新被激活，又可大量合成CA19-9，故單純檢測CA19-9并不能最大程度檢出PC患者，此時需結(jié)合其他腫瘤標(biāo)志物輔助檢查，同時胰腺炎、胰腺良性病變、膽道梗阻或膽道系統(tǒng)感染等因素也會導(dǎo)致其升高[4]，因而降低了CA19-9診斷PC的特異性。CA50是一種唾液酸酯和唾液酸糖蛋白，不受Le基因調(diào)控，可作為不表達(dá)CA19-9的PC患者的血清學(xué)補充，敏感性較高，但其在多種腫瘤中升高，器官的特異性較低[8]。目前發(fā)現(xiàn)并被報道的 PC 相關(guān)腫瘤標(biāo)志物很多，單一腫瘤標(biāo)志物在PC早期診斷中尚有一定局限性，因此多種腫瘤標(biāo)志物的聯(lián)合應(yīng)用在PC早期診斷中具有較大價值。血細(xì)胞分析是簡單易行的檢測手段，在廣大基層醫(yī)院均能開展，有報道[13]顯示，腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生的PLT生成樣激素及腫瘤相關(guān)的炎癥介質(zhì)可刺激PLT增高，過高的PLT能影響腫瘤的進展及患者的預(yù)后，腫瘤細(xì)胞和PLT相互作用形成PLT-腫瘤細(xì)胞復(fù)合體在腫瘤血道轉(zhuǎn)移中起重要作用[14]。與此同時，已有多項研究表明，慢性炎癥損傷在PC發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)移中均起著重要作用[15]。PLT作為腫瘤發(fā)生發(fā)展過程中的重要媒介、PLT和PLR作為炎癥反應(yīng)重要指標(biāo)之一，在PC診斷中均有一定價值。

表4 以胰腺良性腫塊為對照，各指標(biāo)單獨及聯(lián)合應(yīng)用診斷PC的效能

圖2 以胰腺良性腫塊為對照，四項指標(biāo)獨立及聯(lián)合應(yīng)用診斷PC的ROC

本研究結(jié)果顯示PC組血清CA19-9、CA50水平及PLT、PLR均高于腫塊組及對照組，腫塊組CA50水平高于對照組。CA50作為腫瘤標(biāo)志物不僅可在胰腺癌、結(jié)直腸癌、肺癌、乳腺癌等多種惡性腫瘤中升高，同時也受炎癥影響，在慢性萎縮性胃炎、慢性胰腺炎、結(jié)腸炎甚至肺炎的部分患者也可檢測到CA50的升高，這進一步驗證了單種腫瘤標(biāo)志物確診某一種腫瘤是有所欠缺的，需聯(lián)合多種指標(biāo)檢測進行腫瘤的診斷，同時由于炎癥是導(dǎo)致腫瘤發(fā)生的重要因素，在臨床上若檢測出胰腺炎性腫塊患者CA50升高，應(yīng)建議患者密切隨訪，若CA50持續(xù)或短期內(nèi)大幅度升高需警惕胰腺惡性腫瘤的發(fā)生，這與Lei等[16，17]的研究一致。此外我們還對比了不同分化程度PC患者的上述指標(biāo)水平，結(jié)果顯示血清CA19-9、CA50在低、中分化腫瘤中差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，這可能與二者在分化較差的腫瘤細(xì)胞中合成更多有關(guān)[13]，但血清CA19-9與CA50在高分化PC中、PLT與PLR在PC各種分化程度中的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。盡管已有多項研究表明，PLT在腫瘤微血管內(nèi)聚集和脫顆粒，并釋放血小板衍生生長因子、轉(zhuǎn)化生長因子等，可刺激胰腺癌細(xì)胞生長、分化，同時分化程度越低的腫瘤細(xì)胞，理論上合成的腫瘤相關(guān)蛋白越高[18，19]，但細(xì)胞分化、合成蛋白的過程均涉及基因調(diào)控，基因表達(dá)時間、空間差異性、差異調(diào)控下新合成的特異性蛋白質(zhì)、不同細(xì)胞表面抗原，以及異常細(xì)胞周期、信號傳導(dǎo)通路等多種復(fù)雜因素[20]，單純以腫瘤標(biāo)志物及PLT為依據(jù)進行分化程度的推測可能效果欠佳，當(dāng)然亦可能由于本研究樣本量較小，統(tǒng)計結(jié)果存在誤差。

本研究顯示，在以對照組作為參照時，血清CA19-9、CA50作為獨立指標(biāo)均顯示較高的敏感性及特異性，而PLT、PLR表現(xiàn)欠佳，未顯示較高的診斷效能，當(dāng)CA19-9聯(lián)合CA50或CA19-9、CA50、PLT、PLR四項指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用時則同樣表現(xiàn)對PC診斷效能的提高，CA19-9、CA50、PLT、PLR、CA19-9聯(lián)合CA50、四項指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用的ROC線下面積分別為0.928、0.932、0.719、0.847、0.934、0.973。值得注意的是，CA19-9聯(lián)合CA50和CA19-9、CA50單一指標(biāo)檢測對比ROC下面積接近，敏感性及特異性均較高，提示若不考慮聯(lián)用PLT指標(biāo)，在人群中進行PC篩查時，選擇CA19-9聯(lián)合CA50檢測與選擇CA19-9、CA50單一指標(biāo)效果相近，但若不考慮公共衛(wèi)生投入，選擇四項指標(biāo)同時檢測會有最高的診斷效能。而在胰腺炎性腫塊、胰腺假性囊腫等胰腺良性占位性病變作為對照時，四項指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用較單一指標(biāo)有更高的診斷效能，CA19-9、CA50、PLT、PLR、CA19-9聯(lián)合CA50、四項指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用的ROC線下面積分別為0.871、0.862、0.695、0.727、0.871、0.88。即血清CA19-9、CA50與PLT、PLR聯(lián)合應(yīng)用對PC有較高的診斷效能，提示若影像學(xué)已發(fā)現(xiàn)胰腺有占位性病變，四項指標(biāo)聯(lián)合檢測能最大程度預(yù)測占位病變的良惡性，做到減少漏診、誤診，盡可能在早期發(fā)現(xiàn)PC，提高治愈率。

綜上所述，血清CA19-9、CA50作為診斷PC的腫瘤標(biāo)志物，盡管單一指標(biāo)診斷效能優(yōu)于PLT、PLR，但聯(lián)用以上四種指標(biāo)均優(yōu)于單一指標(biāo)檢測效能，因此建議，將血清CA19-9、CA50及PLT、PLR聯(lián)合應(yīng)用診斷PC。