腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)治療進(jìn)展期胃癌的療效

劉道利 胡霜久 黃德勝 胡 濱 余宜平

我國(guó)是胃癌高發(fā)地區(qū)，由于我國(guó)人口基數(shù)大，人口老齡化趨勢(shì)明顯，胃癌在我國(guó)的疾病負(fù)擔(dān)較重[1]。研究[2]顯示，我國(guó)早期胃癌的發(fā)現(xiàn)率僅占3%，大部分患者為進(jìn)展期胃癌。目前，手術(shù)是胃癌的主要治療手段，放化療和靶向治療是治療進(jìn)展期胃癌的有效補(bǔ)充，但遠(yuǎn)期治療效果不佳。腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，受到外科醫(yī)師和患者的青睞。隨著腹腔鏡器械和手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)在胃癌根治術(shù)中應(yīng)用廣泛[3]。近年來(lái)，腹腔鏡技術(shù)在早期胃癌手術(shù)治療中已取得滿意的療效，但腹腔鏡技術(shù)治療進(jìn)展期胃癌尚存爭(zhēng)議。因此，本文旨在評(píng)價(jià)腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)(laparoscopy-assisted radical gastrectomy, LARG)在進(jìn)展期胃癌中的療效，為臨床決策提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇安慶市第一人民醫(yī)院2015年10月至2018年10月收治的68例進(jìn)展期胃癌患者，回顧性分析患者的臨床資料?；颊咧?，男性43例，女性25例；年齡38～80歲，平均(60.56±10.91)歲；賁門癌16例，胃體癌20例，胃竇癌32例。依據(jù)手術(shù)方式分為兩組，將采用LARG的43例患者納為L(zhǎng)ARG組，將采用開腹胃癌根治術(shù)(open radical gaastrectomy,ORG)的25例患者納為ORG組。兩組患者的年齡、性別、ASA分級(jí)、腫瘤部位等一般資料進(jìn)行比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①胃鏡及病理檢查診斷為胃癌者；②術(shù)前腹部增強(qiáng)CT提示為進(jìn)展期胃癌(病灶累及固有肌層或以上，伴或不伴胃周淋巴結(jié)腫大)者；③術(shù)前超聲、CT檢查提示無(wú)腹腔內(nèi)、肝臟等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；④術(shù)中腹腔鏡或開腹探查未發(fā)現(xiàn)腹腔、盆腔、肝臟等轉(zhuǎn)移病灶者；⑤成功行LARG或ORG手術(shù)伴第2站(D2)組淋巴結(jié)清掃術(shù)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①行姑息性手術(shù)者；②術(shù)中發(fā)現(xiàn)有腹腔播散或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；③臨床資料不全者；④既往有腹部大手術(shù)史，無(wú)法行腹腔鏡手術(shù)者。

表1 兩組患者一般資料比較

1.3 圍手術(shù)期處理和手術(shù)方式

1.3.1 圍手術(shù)期治療 入院后，完善術(shù)前血常規(guī)、肝腎功能、胸片、心臟功能、肺功能、腹部CT平掃及增強(qiáng)、上消化道造影等檢查，了解患者病變情況和心肺等重要器官功能狀態(tài)。手術(shù)前1天予以口服瀉藥清腸；術(shù)前30 min和術(shù)后48 h預(yù)防性使用頭孢替安2.0 g(遼寧海思科，20150403-180405)預(yù)防感染。術(shù)后肛門排氣后開始流質(zhì)，進(jìn)食流質(zhì)2 d后無(wú)不適過(guò)度到半流質(zhì)飲食。出院標(biāo)準(zhǔn)：體溫正常>3 d，能夠自主下床活動(dòng)，腹腔引流管已拔出，進(jìn)食半流2 d后無(wú)不適。

1.3.2 手術(shù)方式

1.3.2.1 LARG組 全身麻醉成功，患者取“大”字仰臥位；取5孔法[4]行LARG。若腫瘤位于胃竇或胃角處，行根治性遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)；若腫瘤位于賁門、胃底或胃體部，行全胃切除術(shù)。所有患者行第1、2站胃周淋巴結(jié)清掃術(shù)。遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)采用Roux-en-Y或B-II式殘胃-空腸吻合消化道重建；全胃切除術(shù)采用Roux-en-Y式食管-空腸消化道重建。

1.3.2.2 ORG組 全身麻醉成功，患者仰臥位；取上腹部長(zhǎng)約12 cm正中手術(shù)切口，逐層切口腹壁組織，進(jìn)入腹腔。若腫瘤位于胃竇或胃角處，行根治性遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)；若腫瘤位于賁門、胃底或胃體部，行全胃切除術(shù)。所有患者行第1、2站胃周淋巴結(jié)清掃術(shù)。遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)采用Roux-en-Y或B-II式殘胃-空腸吻合消化道重建；全胃切除術(shù)采用Roux-en-Y式食管-空腸消化道重建。

1.4 觀察指標(biāo) ①一般資料：患者年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、ASA分級(jí)、術(shù)前合并癥、既往腹部手術(shù)史等；②術(shù)中指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血和消化道重建方式；③術(shù)后指標(biāo)：術(shù)后恢復(fù)(術(shù)后通氣時(shí)間、進(jìn)食半流質(zhì)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間)，常見并發(fā)癥發(fā)生情況(如術(shù)后感染、術(shù)后出血、吻合口瘺等)，術(shù)前及術(shù)后第2天復(fù)查白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和血清白蛋白水平；③病理結(jié)果：腫瘤大小、TNM分期和淋巴結(jié)檢出數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中情況比較 LARG組患者手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于ORG組，術(shù)中出血量少于ORG組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)中情況比較

2.2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較 LARG組患者術(shù)后開始進(jìn)食半流質(zhì)時(shí)間和住院時(shí)間短于ORG組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。LARG組患者術(shù)后第2天的白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞數(shù)水平低于ORG組，血清白蛋白水平高于ORG組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組患者術(shù)后各并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表3 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

注：采用Fisher確切概率法

2.4 兩組患者術(shù)后病理結(jié)果比較 兩組患者的腫瘤直徑、TNM分期進(jìn)行比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；LARG組患者淋巴結(jié)檢出數(shù)高于ORG組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者術(shù)后病理結(jié)果比較

3 討論

腹腔鏡技術(shù)發(fā)展迅速，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快和并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。臨床研究[4-6]證實(shí)，LARG治療早期胃癌安全有效，有利于患者術(shù)后快速康復(fù)。但是，與ORG比較，LARG治療進(jìn)展期胃癌是否減輕手術(shù)創(chuàng)傷和加速術(shù)后康復(fù)，存在爭(zhēng)議。Wang等[6]研究發(fā)現(xiàn)，與ORG比較，LARG能夠顯著縮短術(shù)后肛門排氣時(shí)間、進(jìn)食流質(zhì)時(shí)間和降低住院時(shí)間；此外，LARG術(shù)后總并發(fā)癥和嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率與ORG相當(dāng)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究回顧性分析68例進(jìn)展胃癌患者圍手術(shù)期的臨床資料，結(jié)果顯示，與ORG比較，LARG能夠減少術(shù)中出血、降低手術(shù)創(chuàng)傷和縮短術(shù)后住院時(shí)間，與上述研究結(jié)果一致。這可能與以下因素有關(guān)：①腹腔鏡的放大效應(yīng)很好顯露術(shù)野和血管，術(shù)者能夠進(jìn)行細(xì)致解剖，精準(zhǔn)掌握手術(shù)平面，減少術(shù)中出血的風(fēng)險(xiǎn)；②與術(shù)者的腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)關(guān)系密切。隨著腹腔鏡手術(shù)量的積累，術(shù)者能夠嫻熟的運(yùn)用腔鏡器械，通過(guò)超聲刀的“挑”“撥”“推”等技巧，減少出血的風(fēng)險(xiǎn)。LARG手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、加速術(shù)后恢復(fù)的優(yōu)點(diǎn)，且不增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究中，LARG患者術(shù)后第2天白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞數(shù)低于ORG組，血清白蛋白水平高于ORG組，提示LARG組術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)和手術(shù)創(chuàng)傷低于ORG組。此外，與ORG組比較，LARG組患者術(shù)后半流時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間縮短，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。Hao等[7]研究發(fā)現(xiàn)，與ORG組比較，LARG組患者術(shù)中出血量少，術(shù)后住院時(shí)間短，且LARG組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于ORG組。Li等[8]研究發(fā)現(xiàn)，LARG組患者手術(shù)時(shí)間、出血量和術(shù)后住院時(shí)間均少于ORG組。Inokuchi等[9]研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者術(shù)后總并發(fā)癥、外科并發(fā)癥和非外科并發(fā)癥發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，與本研究結(jié)果一致，進(jìn)一步證實(shí)了LARG治療進(jìn)展期胃癌可行和具有微創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)。NCCN臨床實(shí)踐指南(2018年第2版)推薦胃癌根治術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)目≥15枚，否則無(wú)法達(dá)到術(shù)后準(zhǔn)確的病理分期。本研究中，LARG組、ORG組患者平均淋巴結(jié)清掃數(shù)目分別為(19.72±5.61)枚和(16.11±9.42)枚，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。淋巴結(jié)主要分布于胃周動(dòng)脈血管(如肝總動(dòng)脈、肝固有動(dòng)脈等)旁；腹腔鏡的放大作用使術(shù)者能沿血管層面解剖并切除胃周淋巴脂肪組織，清掃更為徹底。Song等[10]研究發(fā)現(xiàn)，LARG組與ORG組患者手術(shù)切除標(biāo)本的腫瘤切緣、淋巴結(jié)清掃數(shù)目的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

綜上所述，與ORG比較，LARG手術(shù)治療進(jìn)展期胃癌可行，具有創(chuàng)傷小的優(yōu)勢(shì)，加速術(shù)后康復(fù)，且能夠更加徹底的清掃胃周淋巴脂肪組織。因本研究為小樣本回顧性研究，可能存在誤差和偏移，需要更大樣本、前瞻性的臨床研究進(jìn)一步證實(shí)。