鈦人工聽骨在鼓室成形術(shù)中的應(yīng)用效果

魏璐璐 吉文偉 黃維平

慢性中耳炎是臨床常見耳鼻喉疾病，以反復(fù)流膿、鼓膜穿孔為主要病理改變，長期病變狀態(tài)可引發(fā)患者聽力下降，影響其身心健康。外科手術(shù)是中耳炎主要治療手段，臨床上慢性中耳炎的治療在手術(shù)清除病灶的同時，也應(yīng)盡量進(jìn)行聽力重建，改善患者生活質(zhì)量，聽骨鏈重建技術(shù)為中耳炎患者聽力功能重建提供了可能[1-2]。聽骨鏈重建術(shù)根據(jù)重建范圍可分為部分聽骨贗復(fù)物(partial ossicual replacement prosthese，PORP)及全部聽骨贗復(fù)物(total ossicual replacement prosthese，TORP)。近年來，我科采用鈦人工聽小骨進(jìn)行聽力重建，對其臨床資料進(jìn)行總結(jié)，分析鈦人工聽小骨的整體聽力重建效果及部分聽骨贗復(fù)物、全部聽骨贗復(fù)物應(yīng)用效果，旨在為鈦人工聽小骨的臨床應(yīng)用提供參考?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年8月至2018年9月南陽市中心醫(yī)院耳鼻喉科收治的86例(86耳)慢性中耳炎患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合慢性中耳炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②行開放式鼓室成形伴I期聽骨鏈重建手術(shù)，術(shù)中證實聽骨鏈破壞；③選用鈦質(zhì)人工聽骨者；④臨床資料及術(shù)后隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并自身免疫系統(tǒng)疾病或臟器功能障礙的患者；②伴有引起聽力降低的其他疾病者；③臨床資料及隨訪資料不全者。86例患者中，61例患者植入PORP，納入PORP組；25例患者植入TORP，納入TORP組。PORP組男性29例，女性32例，年齡14～66歲，平均(35.62±5.28)歲；病程1～33年，平均(14.26±5.84)年；左耳鼓室成形術(shù)25耳，右耳鼓室成形術(shù)36耳；伴膽脂瘤25耳，伴鼓室硬化3耳。TORP組男性11例，女性14例，年齡17～71歲，平均(35.89±6.31)歲；病程0.5～30年，平均(14.81±4.12)年；左耳鼓室成形術(shù)10耳，右耳鼓室成形術(shù)15耳；伴膽脂瘤6耳，伴鼓室硬化1耳。兩組患者性別、年齡、病程等資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 ①病變切除：所有患者常規(guī)全身麻醉，作耳后C型切口，暴露乳突骨質(zhì)，開放乳突腔并輪廓化乳突，清理內(nèi)部肉芽組織；開放鼓竇、上鼓室，探查聽骨鏈情況，磨低面神經(jīng)嵴，清理鼓室內(nèi)病變組織，去除病變聽小骨結(jié)構(gòu)。②人工聽骨植入：觀察鐙骨板結(jié)構(gòu)破壞情況，若結(jié)構(gòu)正常，則植入PORP，將空心凹部位調(diào)整至與鐙骨相接；若鐙骨板結(jié)構(gòu)破壞甚至消失，但鐙骨底板仍存在且活動度良好，植入TORP；若鐙骨底板消失，卵圓窗膜尚完整者先以顳肌筋膜固定卵圓窗膜，再植入適當(dāng)型號TORP，將小柱游離端固定于鐙骨底板中央，周圍以膠原蛋白海綿固定。③鼓膜修復(fù)：取肢體顳肌筋膜，采用內(nèi)植法修復(fù)鼓膜，取出耳甲腔軟骨，行耳甲腔成形術(shù)以擴(kuò)大外耳道；將耳甲腔軟骨成形術(shù)中切除的軟骨進(jìn)行修整，使其厚度<5 mm，墊于人工聽骨及鼓膜間；鼓室內(nèi)放置小塊膠原蛋白海綿防止鼓室內(nèi)陷，同時保持人工聽骨穩(wěn)定性；以自體骨粉及耳后肌骨膜瓣充填乳突腔，縮小術(shù)腔。術(shù)后鼓室及乳突室采用氧氟沙星明膠海綿顆粒及紗條填塞，加壓包扎，術(shù)后第7天可拆線，術(shù)后2周抽取耳內(nèi)填塞物。

1.3 觀察指標(biāo) 所有患者均于出院后進(jìn)行隨訪，于術(shù)后1周及隨訪3、6、12個月時進(jìn)行純音測聽，對隨訪12個月時聽力重建效果進(jìn)行評價，純音測聽主要包括手術(shù)前后0.5、1、2、4 kHz頻率的氣導(dǎo)聽閾、骨導(dǎo)聽閾，計算各頻率平均氣導(dǎo)聽閾、氣骨導(dǎo)差(氣導(dǎo)聽閾-骨導(dǎo)聽閾)及手術(shù)前后氣導(dǎo)聽閾差值(術(shù)前氣導(dǎo)聽閾-術(shù)后氣導(dǎo)聽閾)，以氣導(dǎo)骨差≤20 dB定義為聽力重建成功[5]，計算評價聽力重建成功率，聽力重建成功率=聽力重建成功人數(shù)/總患者數(shù)×100%。統(tǒng)計術(shù)后恢復(fù)情況及隨訪期間并發(fā)癥(術(shù)腔感染、聽骨贗復(fù)物脫出、鼓膜穿孔、感音神經(jīng)性聾、周圍性面癱)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者預(yù)后及并發(fā)癥發(fā)生情況比較 所有患者術(shù)后隨訪7～34個月，中位隨訪時間為23個月；PROP組患者術(shù)后7 d內(nèi)出現(xiàn)眩暈2例，8例患者主述患耳耳后麻木感及間歇性疼痛，TROP組2例患者術(shù)后主述麻木及疼痛，兩組患者眩暈及術(shù)后不適于術(shù)后3個月逐漸緩解。術(shù)后1個月83例患者鼓膜愈合，84例患者(84耳)在術(shù)后2～3個月內(nèi)獲得干耳，總體干耳率為96.97%，PROP組及TROP組干耳分別為98.36%(60/61)及96.00%(24/25)，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.499)。隨訪期間TROP組及PROP組分別有1例患者內(nèi)鏡下檢查發(fā)現(xiàn)上鼓室內(nèi)陷、粘連，伴有液體滲出或鼓膜緊張部位穿孔，兩組患者無術(shù)后聽骨贗復(fù)物脫出、周圍性面癱、感音神經(jīng)性聾等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生；兩組并發(fā)癥發(fā)生率分別為1.64%、4.00%，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.499)。

2.2 兩組患者手術(shù)前后不同時間點平均氣導(dǎo)聽閾及平均氣骨導(dǎo)差比較 兩組患者術(shù)后1、3、6、12個月時平均氣導(dǎo)聽閾及平均氣骨導(dǎo)差較術(shù)前明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；各個時間點兩組組間比較平均氣導(dǎo)聽閾及氣骨導(dǎo)差比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1、2。

表1 兩組患者治療前后不同時間點平均氣導(dǎo)聽閾情況

注：與術(shù)前比較，*P<0.05

2.3 兩組患者末次隨訪時聽力重建成功率分析 入組86例患者中，65例患者平均氣導(dǎo)骨差≤20 dB，總體聽力重建成功率為75.58%，其中TORP組患者聽力重建成功率為72.00%(18/25)、PORP組患者成功率為77.05%(47/61)，兩組患者聽力重建術(shù)后平均氣骨導(dǎo)差分布情況及聽力重建成功率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表2 兩組患者治療前后不同時間點平均氣骨導(dǎo)差情況比較

注：與術(shù)前比較，*P<0.05

表3 兩組患者聽力重建術(shù)后平均氣骨導(dǎo)差分布情況比較[例(%)]

注：*Fisher確切概率法

2.4 兩組患者末次隨訪時各頻率氣導(dǎo)聽閾下降幅度及氣骨導(dǎo)差變化比較 兩組患者末次隨訪時0.5、1、2、4 kHz頻率下氣導(dǎo)聽閾下降幅度、氣骨導(dǎo)差比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4、5。

表4 兩組患者末次隨訪時各頻率純音氣導(dǎo)聽閾下降幅度比較

表5 兩組患者末次隨訪時各頻率純音氣骨導(dǎo)差比較

3 討論

既往研究[6-7]報道，40%～90%的鼓室成形術(shù)需進(jìn)行聽骨鏈重建。目前，臨床上應(yīng)用于聽骨鏈重建的材料較多，不同的聽骨贗復(fù)物各有優(yōu)缺點[8-9]。鈦是一種優(yōu)良的骨結(jié)合及骨傳導(dǎo)性材料，鈦表面氧化層可吸引組織液中的陽離子，創(chuàng)造良好的細(xì)胞生長環(huán)境[10-11]。本研究中86例患者術(shù)后隨訪未見鈦人工聽小骨脫出，且96.97%的患者在術(shù)后2～3個月內(nèi)均達(dá)到干耳，提示鈦人工聽小骨具有較好的生物相容性及穩(wěn)定性。早期報道鈦人工聽小骨具有一定的排出率，但近年來諸多研究[12-13]報道，鈦人工聽小骨排出率較低甚至無排出病例。分析其原因，可能為術(shù)者在聽骨贗復(fù)物與義鼓膜間墊以小軟骨片有關(guān)。

目前，關(guān)于鈦人工聽骨聽力重建效果仍存在一定爭議。早期國外一項大樣本鈦質(zhì)聽骨贗復(fù)物聽骨鏈重建研究[14]顯示，術(shù)后隨訪病例氣骨導(dǎo)差<10 dB的患者占比43%，氣骨導(dǎo)差≤20 dB的患者占比76%；國內(nèi)一項研究[15]表明，鈦質(zhì)聽骨術(shù)后12個月后聽力重建成功率達(dá)83.46%；趙丹等[16]報道,聽力重建成功率為41.94%。本研究以術(shù)后氣骨導(dǎo)差≤20 dB作為聽力重建標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果顯示，入組患者總體聽力重建成功率為75.58%，與既往研究均存在一定差異。分析原因，一方面為本研究樣本量較少，另外，聽骨鏈重建術(shù)后聽力恢復(fù)情況與手術(shù)技巧、疾病進(jìn)展、乳突黏膜、膽脂瘤情況、病灶清除情況及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生相關(guān)，這些因素也可能是造成各研究存在差異的原因。

既往研究[17]認(rèn)為，開放式鼓室成形術(shù)的手術(shù)方式對聽力重建成功率影響較大，聽骨鏈重建術(shù)應(yīng)盡可能保留鼓膜張肌腱及錘骨柄，以保證人工聽骨的穩(wěn)定性；但若完整保留錘骨，遠(yuǎn)期可能出現(xiàn)錘骨與鼓室粘連，影響聽力。本研究中，PORP主要用于部分聽骨缺損但鐙骨尚完整者，TORP則用于鐙骨底板完整且活動度較好的患者，結(jié)果顯示，2種聽力重建術(shù)后平均氣導(dǎo)聽閾及平均氣骨導(dǎo)差等聽閾指標(biāo)明顯改善；TORP組患者聽力重建成功率為72.00%、PORP組患者成功率為77.05%，提示完整及部分鈦人工聽小骨均具有較好的聽力重建效果。羅五根等[18]認(rèn)為，慢性中耳炎患者中植入PORP患者比植入TORP術(shù)后氣骨導(dǎo)差改善更為明顯；毛敏等[19]也證實乳突切開術(shù)并I期聽骨鏈重建植入PORP較植入TORP具有更好的聽力重建效果，并推測其原因可能為TORP人工聽骨及鐙骨底板間穩(wěn)定性較差，較易發(fā)生移位，導(dǎo)致人工聽骨與鐙骨底板連接中斷影響傳音效果。本研究中PORP重建成功率略高于TORP，但無明顯差異，其原因可能為在進(jìn)行TORP時注意聽骨贗復(fù)物的對位及固定，提高了贗復(fù)物的穩(wěn)定性；但本研究隨訪時間不長，2種聽骨贗復(fù)物對更遠(yuǎn)期聽力改善結(jié)果仍需研究進(jìn)行進(jìn)一步驗證。

綜上，鈦人工聽小骨用于聽骨鏈重建中聽力恢復(fù)情況較好，術(shù)腔感染、贗復(fù)物脫出及鼓膜穿孔等并發(fā)癥較低，療效及安全性佳。