擇期與急診腹腔鏡膽囊切除術治療老年急性膽囊炎的臨床比較分析

急性膽囊炎是外科常見的急腹癥，一經(jīng)確診多需要手術治療，隨著我國進入老齡化社會，合并多器官疾病的老年性急性膽囊炎病人逐漸增多，如何有效安全地治療老年急性膽囊炎目前存在較大爭議[1-2]。腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)已被廣泛應用于臨床，證明其在技術上的可行性和安全性。經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGBD)通過微創(chuàng)的方式解除梗阻、引流膽汁、消除癥狀，為后續(xù)手術提供了充分的準備時間。本文回顧性對比分析了急診LC與PTGBD+LC治療老年性急性膽囊炎的臨床療效?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2016年1月至2018年10月在平度市人民醫(yī)院肝膽外科行LC治療的年齡≥65歲的急性膽囊炎病人120例，女72例，男48例，年齡65～88歲。其中合并高血壓65例，合并DM47例。排除標準：(1)伴有膽總管結石；(2)伴有急性胰腺炎；(3)既往有上腹部手術史；(4)無法耐受手術及麻醉的病人。120例病人根據(jù)手術方式的不同，分為2組，急診LC組：62例，其中男28例，女34例，平均(72.5±4.9)歲，合并高血壓29例，合并DM20例；擇期LC組(PTGBD+LC組)：58例，其中男20例，女38例，平均(72.1±5.7)歲，合并高血壓20例，合并DM27例。2組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性，2組手術均由同一醫(yī)療組完成。

1.2 手術方法

1.2.1 PTGBD+LC組：先在B超引導下行PTGBD，選取右側腋前線或中線第7～9肋間作為穿刺點，在超聲實時引導下使穿刺針經(jīng)過膽囊床進入膽囊腔，抽出膽汁后將膽囊引流管置入膽囊腔，持續(xù)引流膽汁，同時予以抗感染治療，炎癥控制后予以出院， 2～3個月后再次入院行LC，具體方法同一般LC。

1.2.2 急診LC組：于發(fā)病72 h內行急診LC，手術中常規(guī)留置腹腔引流管，手術結束后繼續(xù)進行抗感染治療。

2 結果

2.1 2組術中和術后相關指標比較 PTGBD+LC組較急診LC組術中出血量更少，術后腹腔引流管留置時間及術后住院時間更短，2組間的差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。在手術時間、術中膽道損傷及中轉開腹方面，2組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2 2組術后并發(fā)癥比較 急診LC組術后膽瘺2例，切口感染5例，切口裂開3例，肺部感染3例，呼吸衰竭1例。PTGBD+LC組術后切口感染1例，切口裂開1例,術后總的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于急診LC組(3.4%比 22.6%，P<0.05)。

項目急診LC組(n=62)PTGBD+LC組(n=58)手術時間(min)59.7±11.762.4±13.3術中出血量(mL)102.7±48.678.6±23.1??膽道損傷(n)20中轉開腹(n)61術后住院時間(d)6.7±2.25.5±1.7??腹腔引流時間(d)5.3±2.43.8±1.7??注:與急診LC組比較,??P<0.01

3 結論

急性膽囊炎是一種常見的外科急腹癥，具有起病急、腹痛劇烈，病情變化快等特點。絕大多數(shù)急性膽囊炎是結石梗阻所致。隨著手術器械的不斷完善，手術技術的不斷提高及手術者經(jīng)驗的不斷積累，越來越多的中心報道了LC，證明了其在技術上的可行性和安全性[3]。

隨著人口老齡化，老年人急性膽囊炎發(fā)病率也逐年增加。老年病人基礎疾病多、主要臟器功能下降、反應遲鈍、對感染的反應性較差、手術耐受性差等原因，如果治療不及時，會引起膽囊化膿、壞疽、穿孔、形成腹膜炎、感染性休克，嚴重者導致死亡。其治療的關鍵是解除梗阻、引流膽汁、控制炎癥，防止病情進展，為后續(xù)手術提供充分的準備時間。

隨著B超介入技術的發(fā)展，PTGBD已廣泛地應用于治療老年急性膽囊炎，其療效和安全性已得到肯定[4]。PTGBD在局部麻醉下完成，創(chuàng)傷小，手術操作簡單，置管成功率高，并發(fā)癥發(fā)生率低。不但可迅速緩解癥狀，而且可以避免急診LC帶來的巨大風險，結合全身抗感染等治療，使急性膽囊炎迅速治愈，為擇期LC提供時機，使不能耐受急診手術的急性膽囊炎病人成為LC的適應證。

本文研究中急診LC組術后總并發(fā)癥的發(fā)生率較擇期LC組要高。分析原因有以下幾點：(1)急性膽囊炎充血水腫明顯，局部粘連緊密，膽囊的分離及膽囊三角的處理較困難，容易發(fā)生膽管損傷、大出血、中轉開腹；(2)病人年紀大，重要臟器功能耐受性差，尤其是心、肺、腎功能等，急診手術時準備不夠充分，增加了手術風險。應用PTGBD技術暫緩急診病人的病情，不但減輕了炎癥相關癥的發(fā)生率，還給病人提供了充分的準備時間。眾多文獻報道，PTGBD作為重癥膽囊炎輔助治療的療效是確切的，尤其是對于高齡、高危病人。PTGBD術后擇期LC手術相對于急診LC手術難度降低，手術時間及出血明顯減少[5]。

本研究中，病人經(jīng)PTGBD引流全部成功，未出現(xiàn)并發(fā)癥，引流后腹痛癥狀及感染表現(xiàn)均有明顯的改善。結果顯示急診LC組術中出血量多于PTGBD+LC組，考慮原因為急診手術時膽囊充血水腫明顯，術野滲血等情況較擇期手術明顯，這也符合膽囊脹大、黏膜充血水腫、局部粘連重和手術難度大的特點。PTGBD術后擇期LC術后腹腔引流管留置時間、術后住院時間較急診LC組要短，腹腔引流時間越短，證明手術創(chuàng)面滲出越少，炎癥消退越快。因此PTGBD術后擇期LC治療急性膽囊炎療效是值得充分肯定的。

目前對于PTGBD引流術后再行LC的手術時間的選擇問題缺少相應的研究。我們通常在發(fā)熱、腹痛得到控制后再行LC，時間間隔一般為2～3個月。如果間隔時間太短，膽囊炎癥消退不明顯，囊壁可能仍處于水腫狀態(tài)，并不能有效降低手術難度。張曉飛等[6]研究顯示膽囊引流術后2個月內行LC相對于2個月后行LC，手術用時、出血量及術后住院時間均要長。如果PTGBD術后超過3個月進行LC，我們術中發(fā)現(xiàn)膽囊呈萎縮性改變，膽囊與周圍黏連和局部網(wǎng)膜包裹，膽囊床由于引流管的反復刺激，分離較為困難，這使得手術難度不減反增，甚至會增加手術并發(fā)癥的發(fā)生。

PTGBD雖然療效較好，但難以從根源上解決問題，且拔管后復發(fā)可能性極高，對于老年病人來說長期甚至終身帶管可能難以耐受，影響生活質量。因此，PTGBD后適時LC治療是合理的、有價值的。