腹腔鏡與開腹治療膽囊并膽總管結(jié)石效果及費用比較

徐少新　葛忠　丁明輝　于江　萬廣緒　信明軍

[摘要]目的 回顧性研究膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石手術(shù)治療中腹腔鏡膽囊切除+膽總管切開取石T管引流與傳統(tǒng)開腹手術(shù)的臨床結(jié)果與費用對比情況。

方法2015年4月—2018年9月，我院收治膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石病人236例，按照手術(shù)方式的不同分為兩組，對照組為傳統(tǒng)開腹手術(shù)組，觀察組為腹腔鏡組。兩組病人年齡、性別等一般資料無明顯差異。比較兩組病人手術(shù)時間、術(shù)中出血量、總體費用、術(shù)后住院時間、總住院時間、術(shù)后3d最高體溫、術(shù)后疼痛評分等指標(biāo)。

結(jié)果與對照組比較，觀察組在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、術(shù)后疼痛評分等方面差異均有顯著性（t=-69.119～52.938，P<0.05），而在總體費用、術(shù)后3d最高體溫和總住院時間等方面差異無顯著性（P>0.05）。

結(jié)論腹腔鏡下膽總管切開取石術(shù)治療膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石具有創(chuàng)傷小、術(shù)后康復(fù)快、術(shù)后住院時間短、術(shù)后疼痛輕等優(yōu)勢，而費用方面與傳統(tǒng)手術(shù)相差不大。

[關(guān)鍵詞]膽石;腹腔鏡檢查;膽道外科手術(shù);治療結(jié)果;費用效益分析

[中圖分類號]R657.4

[文獻標(biāo)志碼]A

[文章編號]2096-5532（2020）01-0076-04

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石是肝膽外科最常見的疾病之一，因其癥狀主要表現(xiàn)為急性膽絞痛及膽管炎，常需及時救治[1]。臨床上對該類病人主要采用外科手術(shù)進行治療[2-3]。常規(guī)手術(shù)治療方法主要有：開腹膽囊切除術(shù)+膽總管切開取石+T管引流術(shù)（OC+OCHTD）、腹腔鏡膽囊切除+膽總管探查取石+T管引流術(shù)（LC+LCHTD）[4]。隨著外科醫(yī)生理念、病人微創(chuàng)手術(shù)需求的改變及腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展[5-6]，許多醫(yī)院都相繼開展了LC+LCHTD[7]。在LC+LCHTD開展初期，LC+LCHTD因其操作困難、手術(shù)時間長、費用高等問題而頗受質(zhì)疑。但隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腔鏡操作技術(shù)的提高，腔鏡器械費用的降低，LC+LCHTD越來越得到大家的認可，但關(guān)于當(dāng)前的LC+LCHTD的療效及費用問題報道較少。因此，我們對近年來我院收治膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石病人LC+LCHTD的術(shù)后效果及手術(shù)費用進行觀察，并與OC+OCHTD比較，旨在進一步探究當(dāng)前LC+LCHTD的療效及費用問題。

1對象和方法

1.1對象及分組

2015年4月1日—2018年9月31日，我院收治膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石病人共236例。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床及影像學(xué)檢查（CT、超聲、MR）診斷為膽囊結(jié)石和膽總管結(jié)石。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)中合并肝葉切除、介入手術(shù)處理、合并惡性腫瘤、嚴重肝腎功能不全以及中轉(zhuǎn)開腹者。236例病人中男129例，女107例，年齡為24～94歲，平均63.94歲。按照手術(shù)方式的不同進行分組，其中OC+OCHTD組（對照組）病人125例，LC+LCHTD組（觀察組）病人111例。兩組病人年齡、性別等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2治療方法

1.2.1對照組采用常規(guī)開腹OC+OCHTD術(shù)式治療。病人全身麻醉后，取右上腹經(jīng)腹直肌切口入腹，行膽囊切除、膽總管切開取石，必要時聯(lián)合膽道鏡切開網(wǎng)籃取石，常規(guī)于右肝下放置腹腔引流管一根，膽總管切口放置T管引流膽汁。術(shù)后3周行T管造影，無結(jié)石殘余則予以拔管;如有殘余結(jié)石，可行經(jīng)T管竇道膽道鏡取石。

1.2.2觀察組采用腹腔鏡手術(shù)LC+LCHTD術(shù)式治療。病人全身麻醉后，于臍下緣做長約10mm切口，穿入Trocar，建立人工二氧化碳氣腹。依次于劍突下、右肋下平鎖骨中線及腋前線各做長約10、5、5mm切口，穿入Trocar。在腹腔鏡下先游離膽囊后，牽拉膽囊、暴露膽總管。穿刺吸出膽汁證實為膽總管后，在膽總管前壁縱行切開1.0～1.5cm。若能看到結(jié)石，可先用分離鉗直接取石放入標(biāo)本袋內(nèi)，再用膽道鏡探查膽總管[8-9]，用取石網(wǎng)取石。取石完畢后用膽道鏡檢查有無殘余結(jié)石，放置T管，用可吸收線間斷全層縫合膽總管，T管長臂從右肋緣下孔引出。切除膽囊，放置腹腔引流管，結(jié)束手術(shù)。術(shù)后2～4d根據(jù)腹腔引流量情況拔除腹腔引流管。術(shù)后3周T管造影，無結(jié)石殘余則拔管;如有殘余結(jié)石，可經(jīng)T管竇道膽道鏡取石。

1.2.3評價指標(biāo)比較兩組病人年齡、性別、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、總住院時間、術(shù)后3d最高體溫、術(shù)后疼痛評分（NRS）及住院總體費用等指標(biāo)。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS24.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。對于連續(xù)變量，若呈非正態(tài)分布則以中位數(shù)（最小值～最大值）呈現(xiàn)，若呈正態(tài)分布則以[AKx-D]±s形式表示，名義變量則以百分比的形式呈現(xiàn)。分組變量間的比較采用獨立樣本t檢驗。以P<0.05認為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組病人相關(guān)手術(shù)指標(biāo)和費用比較

與對照組比較，觀察組在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、術(shù)后疼痛評分等方面差異均有顯著性（t=-69.119～52.938，P<0.05），而在總住院時間、總體費用和術(shù)后3d內(nèi)最高體溫等方面差異無顯著性（P>0.05）。見表1。結(jié)果表明，觀察組較對照組手術(shù)時間短、術(shù)中出血量少、術(shù)后住院時間短、術(shù)后疼痛輕，而兩者總住院時間、總體費用及術(shù)后3d最高體溫比較沒有明顯差異。

2.2不同時間段開腹手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)病人的構(gòu)成變化

近年來，在膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的病人手術(shù)治療中，采用腹腔鏡手術(shù)治療呈明顯上升趨勢，而采用開腹手術(shù)治療則呈逐漸下降趨勢。目前，我科該類病人行腹腔鏡手術(shù)治療的比例已達到70%以上。見表2。

3討論

膽結(jié)石是臨床上膽系疾病中最為常見的疾病，由于人們生活質(zhì)量的改善，油脂飲食較以往明顯增加，近年來膽結(jié)石的發(fā)病率較前明顯上升[10]。而膽總管結(jié)石作為膽結(jié)石的重要組成，因其常致病人不同程度腹痛、發(fā)熱、黃疸、嘔吐等表現(xiàn)，嚴重影響生活質(zhì)量，甚至危及生命而被醫(yī)務(wù)人員更為重視。膽總管結(jié)石常有兩種來源：第一種稱之為原發(fā)性膽總管結(jié)石，由膽總管自身形成，臨床少見;第二種稱之為

繼發(fā)性膽總管結(jié)石，由肝內(nèi)原發(fā)性膽管結(jié)石隨膽汁流入膽總管或膽囊結(jié)石經(jīng)膽囊管掉入膽總管形成的，在膽囊結(jié)石病例中10%～18%的病人合并膽總管結(jié)石。而臨床上超過90%的膽總管結(jié)石為繼發(fā)

性結(jié)石[11]。膽總管結(jié)石嵌頓時，可發(fā)生膽總管梗阻、胰管壓力增高、細菌感染等現(xiàn)象，并發(fā)膽管炎、胰腺炎、肝功能障礙、感染性休克等嚴重并發(fā)癥，嚴重者危及生命，故需早期發(fā)現(xiàn)、早期處理[12]。

臨床上膽總管結(jié)石主要通過病人的癥狀、體征來進行初步診斷，最終以影像學(xué)檢查來確診。腹部彩超、CT、十二指腸鏡逆行膽胰管造影（MRCP）[13]等影像學(xué)檢查可見膽總管擴張及結(jié)石影。而對于較復(fù)雜的難以診斷明確的膽總管結(jié)石病人，可以在經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)（ERCP）、經(jīng)皮經(jīng)肝膽管造影（PTC）甚至在手術(shù)中行膽總管造影檢查而明確診斷。但因ERCP和PTC是侵入性檢查，檢查本身會引起創(chuàng)傷和較多的并發(fā)癥，故臨床上不作為常規(guī)輔助檢查方法。

臨床膽總管結(jié)石治療分為保守治療和手術(shù)治療。本文主要對該病的傳統(tǒng)開腹方式與腹腔鏡手術(shù)治療結(jié)果與費用差異進行比較。目前，該病的主要手術(shù)方法及其適應(yīng)證如下。①介入手術(shù)：對于單純膽總管結(jié)石，給予ERCP+內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)（EST），而合并膽囊結(jié)石可先行ERCP+EST，再行LC[14-15];對于心肺功能較差不能耐受手術(shù)的病人可考慮行ERCP+EST微創(chuàng)取石術(shù);而對于合并膽囊結(jié)石病人，也可先行ERCP+EST微創(chuàng)取石術(shù)緩解癥狀，再行LC，ERCP+EST聯(lián)合LC治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石具有創(chuàng)傷小、效果好、并發(fā)癥少、康復(fù)快等優(yōu)點，擴大了LC的指征，符合外科手術(shù)微創(chuàng)化的趨勢[16-20]，但由于EST切開了十二指腸乳頭，尤其對于較大結(jié)石，術(shù)后可能引起反復(fù)發(fā)作的反流性膽管炎，外科醫(yī)師對此技術(shù)持謹慎態(tài)度[21]。②OC+OCHTD術(shù)式：作為經(jīng)典膽結(jié)石取石手術(shù)，操作簡單，療效肯定，術(shù)后留置T管，減少術(shù)后出現(xiàn)膽漏并發(fā)癥的概率，為膽管殘余結(jié)石的治療留下了取石通道，但該法手術(shù)風(fēng)險相對大，創(chuàng)傷大，不適于耐受性差的病人[2]。③LC+LCHTD術(shù)式：其腹部切口小，創(chuàng)傷小，對腹腔臟器干擾少，腸胃功能恢復(fù)快[22]、不會損傷Oddi括約肌功能[23-24]。但是該術(shù)式也有不足之處，如腹腔鏡技術(shù)復(fù)雜，除了需要具有豐富的膽道手術(shù)經(jīng)驗，還要求熟悉腹腔鏡操作技術(shù)[25-26];合并Oddi括約肌狹窄的情況下，不方便行膽總管下段狹窄擴張操作;膽總管結(jié)石多時，取石時間較長;另外，膽總管直徑小于1.0cm時，膽道鏡操作較困難[27-28]。

近年來，我院肝膽外科陸續(xù)開展腹腔鏡下膽總管切開取石術(shù)，隨著時間的推移，我科醫(yī)師對腹腔鏡下操作的熟練程度明顯提高，腹腔鏡下膽總管切開取石術(shù)越來越得到我科醫(yī)師的認可。目前，我科該類病人行腹腔鏡手術(shù)治療的比例已達到70%以上。在符合手術(shù)適應(yīng)證的基礎(chǔ)上積極開展腹腔鏡手術(shù)，為病人謀取小創(chuàng)傷、低疼痛的醫(yī)病體驗，得到了廣大病人的認可。但在2017年10月1日—2018年3月31日時間段，開腹手術(shù)比例上升也體現(xiàn)著對于疾病的治療我們并沒有盲目地選擇新技術(shù)[29]，而是結(jié)合病人病情為其選擇最優(yōu)治療方案。本文結(jié)果表明，當(dāng)前兩種手術(shù)方式在治療膽囊并膽總管結(jié)石的費用大致相同，術(shù)后3d最高體溫相同，總住院時間無統(tǒng)計學(xué)差異。經(jīng)過病歷分析顯示，大部分開腹手術(shù)病人術(shù)前準(zhǔn)備時間遠遠大于腹腔鏡手術(shù)組，故兩組總住院時間大致相同。但腹腔鏡手術(shù)組在手術(shù)時間、術(shù)中出血、術(shù)后住院時間及術(shù)后疼痛等級等方面明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開腹手術(shù)組。其可能的原因如下：雖然腹腔鏡手術(shù)中應(yīng)用腔鏡器械、穿刺器械及術(shù)中止血夾等使手術(shù)花費增加，但手術(shù)切口小、為微創(chuàng)手術(shù)、手術(shù)縫線減少、縫合時間減少，使手術(shù)時間縮短[30]。因切口小，術(shù)后恢復(fù)快，疼痛等級低，術(shù)后相關(guān)藥物使用減少，術(shù)后留院觀察時間減少，除手術(shù)外的費用較傳統(tǒng)手術(shù)有部分下降，故兩組總體費用相差不大。這對以往的腹腔鏡手術(shù)手術(shù)時間長、費用高的觀點進行了修正。

綜上所述，腹腔鏡下膽總管切開取石術(shù)治療膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石具有創(chuàng)傷小、符合病人期望、術(shù)后康復(fù)快、術(shù)后疼痛等級低、術(shù)后住院時間短、臨床效果顯著等優(yōu)勢，而在住院總費用方面與傳統(tǒng)手術(shù)相差不大。因此，在嚴格把握手術(shù)適應(yīng)證、熟練腹腔鏡技術(shù)的基礎(chǔ)上，開展腹腔鏡治療對加快術(shù)后康復(fù)、節(jié)約醫(yī)療資源、提高病人認可度、改善醫(yī)患關(guān)系等均具有重要意義。

[參考文獻]

[1]楊勇，李建偉，范毓東，等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡行膽道再手術(shù)治療肝外膽管結(jié)石的臨床療效[J].中華消化外科雜志，2014，13（2）：139-141.

[2]趙冬雨，成麗婭，沈宏，等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床應(yīng)用研究[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2013，8（7）：793-796.

[3]戴國清，胡海.腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合膽總管探查治療膽囊并膽總管結(jié)石的臨床研究[J].中國普通外科雜志，2010，19（8）：843-845.

[4]曹瑋.不同手術(shù)方案在復(fù)雜膽總管結(jié)石患者中的臨床有效性分析[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2019，19（60）：89-91.

[5]陳德興，李曉勇，徐剛.腹部微創(chuàng)外科新進展[J].科技導(dǎo)報，2017，35（11）：71-76.

[6]王心.腹腔鏡治療膽總管結(jié)石的進展[J].中國療養(yǎng)醫(yī)學(xué)，2019，28（8）：816-818.

[7]朱金理，汪東樹，潘書鴻.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊膽總管結(jié)石與開腹手術(shù)療效比較的回顧性研究[J].肝膽外科雜志，2016，24（3）：200-203.

[8]葉小勇，周文星，呂傳新.膽道鏡下膽總管切開取石手術(shù)臨床觀察[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011，17（32）：106-107.

[9]陳熙.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者的臨床療效[J].醫(yī)療裝備，2019，32（14）：89-90.

[10]王學(xué)淵.腹腔鏡下膽囊切除聯(lián)合膽總管切開取石治療膽總管結(jié)石的臨床觀察[J].現(xiàn)代診斷與治療，2016，27（19）：3718-3719.

[11]林濤，周毅，姚茹，等.腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床體會[J].腹腔鏡外科雜志，2013，18（5）：368-370.

[12]陳樂.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床效果觀察[J].實用醫(yī)學(xué)影像雜志，2019（4）：403-404.

[13]王影鶴.磁共振胰膽管成像檢查與常規(guī)腹部CT掃描在膽道系統(tǒng)結(jié)石患者診斷中的比較分析[J].實用醫(yī)學(xué)影像雜志，2019（4）：396-397.

[14]MORINOM，BARACCHIF，MIGLIETTAC，etal.Preo-perativeendoscopicsphincterotomyversuslaparoendoscopicrendezvousinpatientswithgallbladderandbileductstones[J].AnnalsofSurgery，2006，244（6）：889-893.

[15]SALEMEEH，IBRAHEEMT，HELMYA，etal.Abstractsofthe11thWorldCongressoftheInternationalHepato-Pancreato-BiliaryAssociation，22-27March2014，Seoul，Korea[J].HPB：theOfficialJournaloftheInternationalHepatoPancreatoBiliaryAssociation，2014，16（Suppl2）：1-736.

[16]熊高飛.LC聯(lián)合ERCP、EST治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石[J].實用中西醫(yī)結(jié)合臨床，2018，18（6）：82-83.

[17]陳新桂，黃河，楊培生，等.腹腔鏡下膽總管切開取石術(shù)治療膽總管結(jié)石患者的臨床研究[J].中華肝臟外科手術(shù)學(xué)電子雜志，2013，2（1）：25-29.

[18]郭全良，魏銀莊，韓輝，等.腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合內(nèi)鏡逆行膽管取石治療膽囊結(jié)石并繼發(fā)膽總管結(jié)石臨床研究[J].醫(yī)藥論壇雜志，2017，38（2）：58-60.

[19]張建平，詹文波.經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床效果[J].臨床合理用藥雜志，2018，11（9）：131-132.

[20]汪大海，楊勇，江平，等.腹腔鏡聯(lián)合十二指腸鏡同期手術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床效果[J].武漢大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2019，40（5）：826-828.

[21]丁海波，南云廣，劉大林.腹腔鏡膽總管切開取石的應(yīng)用研究[J].中國醫(yī)藥指南，2013，11（11）：27-28.

[22]崔成.腹腔鏡微創(chuàng)治療肝膽結(jié)石患者的臨床效果分析[J].中國冶金工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2019，36（4）：452-453.

[23]王勁.腹腔鏡聯(lián)合膽總管切開取石T管引流術(shù)治療膽囊合并膽總管結(jié)石的療效觀察[J].醫(yī)藥論壇雜志，2019，40（4）：99-100.

[24]張偉濤.腹腔鏡與傳統(tǒng)開腹手術(shù)膽總管切開取石術(shù)的療效比較[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2014，20（7）：115.

[25]汪俊科，劉建勇.腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡對高齡膽總管結(jié)石伴膽囊結(jié)石的治療效果觀察[J].河北醫(yī)學(xué)，2017，23（2）：271-274

[26]何佳，朱宇，李建勝.傳統(tǒng)開放術(shù)式與腔鏡聯(lián)合術(shù)式治療老年膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床對比研究[J].中國內(nèi)鏡雜志，2016，22（7）：66-69.

[27]顧強，汪意清.腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合膽總管切開取石T管引流與傳統(tǒng)開腹手術(shù)近遠期療效對比研究[J].臨床外科雜志，2017，25（10）：799-800.

[28]姚禮慶.內(nèi)鏡在膽總管殘留或復(fù)發(fā)性結(jié)石治療中的應(yīng)用價值[J].中國實用外科雜志，2000，20（9）：537-540.

[29]劉希寧，張瑞波，康健忠，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)后嚴重并發(fā)癥22例處理經(jīng)驗[J].中華肝臟外科手術(shù)學(xué)電子雜志，2019，8（4）：339-343.

[30]SINGALR，SHARMAA，ZAMANM.Thesafetyandefficacyofcliplessversusconventionallaparoscopiccholecystectomy-ourexperienceinanIndianruralcenter[J].Maedica（Buchar），2018，13（1）：34-43.

（本文編輯 于國藝）