動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT對(duì)胃肝樣腺癌和普通腺癌的鑒別診斷價(jià)值

陳建華， 段 青， 孫 斌

胃肝樣腺癌(hepatoid adenocarcinoma of the stomach, HAS)是一種罕見的胃癌，于1985年由Ishikura首次命名[1]。HAS同時(shí)具有胃腺癌和肝細(xì)胞癌分化的特征，多數(shù)患者可有血清甲胎蛋白(alpha-fetoprotein, AFP)水平增高或免疫組織化學(xué)染色陽性，且容易早期發(fā)生淋巴結(jié)及肝、肺等轉(zhuǎn)移，預(yù)后普遍較差[2]。胃HAS較為罕見，臨床醫(yī)師對(duì)其認(rèn)識(shí)不足，發(fā)生肝轉(zhuǎn)移時(shí)易被誤診為原發(fā)性肝細(xì)胞癌。本研究分析胃HAS的動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT表現(xiàn)，并與胃普通腺癌(adenocarcinoma, AC)的特征進(jìn)行區(qū)別比較。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 收集2017年1月-2020年5月收治的HAS和AC患者65例，其中HAS患者13例，男性6例，女性7例，年齡(60.77±9.51)歲(50～78歲)；AC患者52例，男性42例，女性10例，年齡(62.46±10.67)歲(38～82歲)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)病理證實(shí)。(2)行手術(shù)治療，臨床資料完整。(3)術(shù)前行動(dòng)態(tài)CT增強(qiáng)檢查，且檢查與手術(shù)的間隔時(shí)間在1周內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)手術(shù)或CT檢查前患者進(jìn)行過相關(guān)放、化療。(2)CT檢查所得圖像不能滿足進(jìn)一步分析的需要，如病灶<1 cm2，或有明顯的圖像偽影。(3)術(shù)前未檢查血清AFP。所有患者均于術(shù)前行動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT檢查。

1.2檢查方法 采用寶石能譜CT機(jī)(Discovery CT750 HD，美國GE公司)掃描全腹部。掃描前5 min飲用溫水1 000 mL充盈胃腔。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流250 mA，層厚1.25～5.0 mm，矩陣512×512，F(xiàn)OV 350 mm×350 mm。先行腹部CT平掃，后行腹部增強(qiáng)掃描，采用高壓注射器以團(tuán)注法經(jīng)肘前靜脈注射非離子型造影劑碘海醇[通用電氣藥業(yè)(上海)有限公司,碘含量320 mg/mL]80.0～100.0 mL，注射速率3.0 mL/s，并于注射造影劑后25～30，60～80和150～180 s進(jìn)行動(dòng)脈期、靜脈期和延遲期掃描。

1.3圖像分析 所有原始圖像傳輸至圖像存檔及通信系統(tǒng)(picture archiving and communication system, PACS)。由兩位高年資腹部放射科醫(yī)師(10年以上腹部影像學(xué)工作經(jīng)驗(yàn))在對(duì)病理結(jié)果不知情的情況下隨機(jī)獨(dú)立分析CT圖像。評(píng)估定性CT征象：病灶的部位、形態(tài)、邊界、強(qiáng)化特征，有無潰瘍、壞死及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。比較兩位醫(yī)師的診斷結(jié)果，如有分歧，則商討后共同確定。為獲取定量CT數(shù)據(jù)，兩位醫(yī)師分別在PACS系統(tǒng)于腫瘤最大層面勾畫病灶感興趣區(qū)(region of interests, ROIs)，設(shè)置ROIs直徑為1 cm，盡可能包括腫瘤強(qiáng)化最明顯的區(qū)域，避開病灶血管、壞死及偽影區(qū)。每位醫(yī)師對(duì)每個(gè)病灶測(cè)量3次，取平均值作為定量結(jié)果，取兩位醫(yī)師定量結(jié)果的平均值進(jìn)行后續(xù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。定量CT參數(shù)值包括：病灶的平掃CT值、動(dòng)態(tài)增強(qiáng)各期(動(dòng)脈期、靜脈期和延遲期)CT值、動(dòng)態(tài)增強(qiáng)各期增加CT值(病灶動(dòng)脈期CT值減去平掃CT值，靜脈期CT值減去動(dòng)脈期CT值，延遲期CT值減去靜脈期CT值)。

2 結(jié) 果

2.1臨床資料和CT定性資料分析 兩組患者的年齡差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而HAS組中男性比例較低(P=0.029)，術(shù)前血清AFP和免疫組織化學(xué)AFP陽性率均較高(P<0.001)。兩組患者的腫瘤部位、形態(tài)、邊界、壞死率、增強(qiáng)模式和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況的差別均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而潰瘍發(fā)生率HAS組高于AC組(P=0.026)。13例HAS中，胃壁彌漫性增厚11例，不規(guī)則腫塊2例；10例病灶可見表面潰瘍，6例病灶內(nèi)可見壞死；11例見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，無肝轉(zhuǎn)移患者。52例AC中，低、中、高分化腺癌分別為20，28，4例。兩組患者的臨床資料和CT定性征象比較見表1。

2.2動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT定量資料分析 HAS平掃表現(xiàn)為等密度或稍高密度影，其平掃CT值顯著高于AC(P=0.024)。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描結(jié)果顯示，HAS增強(qiáng)動(dòng)脈期病灶表現(xiàn)為中度至明顯強(qiáng)化，其動(dòng)脈期CT值高于AC(P=0.007)；靜脈期增加CT值低于AC(P=0.001)；余兩種動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT參數(shù)差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。具體參數(shù)值見表2，代表性病例見圖1～4，HAS和AC的動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT曲線見圖5。

2.3ROC曲線分析 腫瘤的動(dòng)態(tài)CT參數(shù)(平掃CT值、動(dòng)脈期CT值和靜脈期增加CT值)可用于鑒別HAS和AC(表3，圖6)，其中以靜脈期增加CT值的AUC最大(0.780)，敏感度為92.31%，特異度為53.85%。另外，聯(lián)合動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT參數(shù)診斷HAS的AUC最大(0.817)，靈敏度為100.00%，特異度為53.85%。

3 討 論

HAS是胃癌的一個(gè)特殊亞型，其臨床表現(xiàn)與AC相仿，但惡性程度更高，預(yù)后更差，故正確診斷對(duì)患者診療方案的制訂至關(guān)重要[3-4]。研究表明，腫瘤的平掃CT值、增強(qiáng)動(dòng)脈期CT值及靜脈期增加CT值可用于鑒別HAS和AC，聯(lián)合動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT參數(shù)診斷HAS的效能最佳，靈敏度達(dá)100.00%。

表1 胃肝樣腺癌和普通腺癌的臨床資料及CT定性征象比較

表2 胃肝樣腺癌和普通腺癌的動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT定量參數(shù)比較

患者，男性，61歲，經(jīng)病理診斷為HAS，CT示胃竇處不均勻增厚，平掃密度為49.77 Hu，動(dòng)脈期、靜脈期及延遲期的密度分別為72.40，68和62.9 Hu，強(qiáng)化程度于動(dòng)脈期到達(dá)峰值，后逐漸下降. A：平掃； B～D：分別為增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期、靜脈期和延遲期.圖1 HAS患者的動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT表現(xiàn)Fig.1 Dynamic enhanced CT findings of a patient with HAS

患者，女性，78歲，經(jīng)病理診斷為HAS，CT示胃后壁不均勻增厚，病灶累及相應(yīng)胃壁的漿膜面，脂肪間隙模糊，CT值增高. A：平掃； B～D：分別為增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期、靜脈期和延遲期.圖2 HAS患者的系膜侵犯情況Fig.2 Mesangial invasion in a HAS patient

患者，女性，51歲，經(jīng)病理診斷為HAS，CT示胃小彎處不均勻增厚，可見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，大者位于病灶旁，大小約3.3 cm×2.5 cm，增強(qiáng)掃描可見強(qiáng)化. A：平掃； B～D：分別為增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期、靜脈期和延遲期.圖3 HAS患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況Fig.3 Lymph node metastasis in a HAS patient

患者，男性，72歲，經(jīng)病理診斷為AC，CT示胃賁門及胃后壁明顯增厚，平掃密度較低，增強(qiáng)掃描可見病灶呈持續(xù)性不均勻強(qiáng)化. A：平掃； B～D：分別為增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期、靜脈期和延遲期.圖4 普通胃腺癌的CT增強(qiáng)表現(xiàn)Fig.4 CT enhancement of an AC patient

表3 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT鑒別HAS和AC的受試者工作特征曲線結(jié)果

圖中曲線標(biāo)點(diǎn)為M(P25，P75).圖5 胃肝樣腺癌和普通腺癌的動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT曲線Fig.5 Dynamic enhanced CT curves of gastric HAS and AC

圖6 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT鑒別診斷HAS和AC的ROC曲線Fig.6 ROC curve of dynamic enhanced CT to distinguish HAS and AC

既往文獻(xiàn)報(bào)道，80%以上的HAS患者出現(xiàn)血清AFP水平升高[3,5]。而本研究發(fā)現(xiàn)，HAS患者血清高AFP的陽性率僅為61.54%。病理學(xué)上，HAS組織中存在肝細(xì)胞癌的成分，目前認(rèn)為，HAS是從AC的病理類型演變而來的，并在腫瘤侵襲和擴(kuò)散過程中分化為HAS[6]。HAS的組織一般由胃腺癌區(qū)和肝細(xì)胞癌樣分化區(qū)組成。在肝細(xì)胞癌分化區(qū)中，腫瘤細(xì)胞呈多邊形，表現(xiàn)為嗜酸性，細(xì)胞質(zhì)豐富，癌細(xì)胞排列呈管腔狀或梁索狀，分化區(qū)同原發(fā)性肝細(xì)胞癌一樣，能產(chǎn)生大量AFP[7]。本研究結(jié)果提示，即使血清AFP水平不高，仍不能排除HAS。

本研究中，大多數(shù)(46.2%)HAS發(fā)生在胃竇，與先前研究一致[8]。在CT圖像上，大多數(shù)(84.6%)HAS表現(xiàn)為彌漫性胃壁增厚，與Fu等的報(bào)道相符[3]。另外，因存在肝細(xì)胞癌的成分，HAS可發(fā)生壞死(46.2%)和潰瘍(76.9%)，增強(qiáng)可表現(xiàn)為不均勻強(qiáng)化(23.1%)。

動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT是判斷胃癌的血供情況、侵犯范圍、是否存在瘤栓的重要影像學(xué)檢查[9]。本研究13例HAS患者中，38.46%的病灶在動(dòng)脈期即為明顯強(qiáng)化，靜脈期強(qiáng)化未明顯增加。而52例的AC患者中，61.54%的病灶在靜脈期達(dá)到峰值，38.46%在延遲期達(dá)到峰值，未見在動(dòng)脈期即達(dá)到峰值的病例。可見HAS主要為動(dòng)脈期強(qiáng)化明顯，AC主要為漸進(jìn)性強(qiáng)化。定量CT參數(shù)也表明，HAS動(dòng)脈期的強(qiáng)化程度高于AC(P=0.007)，靜脈期增加CT值顯著低于AC(P=0.001)。原因可能是HAS組織中存在肝細(xì)胞癌樣分化區(qū)，強(qiáng)化方式與肝細(xì)胞癌部分相似。另外，ROC分析結(jié)果表明，聯(lián)合動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT參數(shù)(平掃CT值、動(dòng)脈期CT值和靜脈期增加CT值)對(duì)HAS的診斷具有極高的靈敏度(100.00%)和一般的特異度(53.85%)，提示動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT是篩選HAS的敏感影像學(xué)方法。

胃癌的轉(zhuǎn)移與腫瘤的TNM分期密切相關(guān)。本研究顯示，HAS患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率達(dá)84.6%，略高于AC患者。研究表明，肝臟轉(zhuǎn)移可能是胃HAS的特征性CT表現(xiàn)[10-11]。然而，最新研究表明，HAS患者可表現(xiàn)為局限性胃部病灶，不伴肝轉(zhuǎn)移，本研究結(jié)果與之一致[12-13]。本組13例患者均未發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移及腫瘤靜脈侵犯。需要注意的是，一些發(fā)生肝轉(zhuǎn)移的HAS患者可表現(xiàn)為肝臟占位和血清AFP水平增高，極易誤診為原發(fā)性肝細(xì)胞癌而忽略了胃部原發(fā)病灶，進(jìn)一步表明動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT對(duì)胃HAS診斷的重要性[14]。

本研究屬于回顧性分析，同時(shí)由于HAS樣本量較少，導(dǎo)致數(shù)據(jù)可能存在一定偏倚。后續(xù)還需要進(jìn)行前瞻性、多中心、大樣本的研究加以支持驗(yàn)證。