體外沖擊波聯(lián)合牽伸訓(xùn)練對腦卒中患者踝痙攣的影響 *

郭凱鋒 楊 文 韓佩潔 徐 穎 陳玉玲 趙 穎 黃 臻

1 廣東省廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院 511400; 2 廣州市番禺區(qū)第二人民醫(yī)院; 3 佛山市南海區(qū)中醫(yī)院

有報道大約35%腦卒中患者出現(xiàn)不同程度痙攣。痙攣可抑制正常運動形成,誘發(fā)異常運動模式甚至疼痛,是導(dǎo)致日常生活活動能力及生活質(zhì)量下降的主要因素之一[1]。目前臨床上治療痙攣方法包括解痙藥物治療、肉毒素注射、手術(shù)治療、手法牽伸、物理因子治療等,每種治療各有優(yōu)缺點。目前對于痙攣治療趨勢傾向于綜合治療以提高療效、縮短療程。中國骨肌疾病體外沖擊波療法指南(2019年版)推薦體外沖擊波用于治療腦卒中后肌肉痙攣,其優(yōu)點是無創(chuàng)、有效、治療間隔長[2]。利用等速儀器進行牽伸訓(xùn)練,具有速度可調(diào)、視覺反饋等優(yōu)點,并且能夠提供客觀精確的數(shù)據(jù)用于觀察患者痙攣的變化情況。因此,本研究將體外沖擊波與等速牽伸訓(xùn)練相結(jié)合,觀察兩者聯(lián)合作用下對腦卒中患者踝痙攣的療效,報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年2月—2020年2月在廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院接受治療的60例腦卒中后小腿三頭肌痙攣患者作為研究對象。納入標準:初次發(fā)病,符合各類腦血管疾病診斷要點關(guān)于腦卒中診斷標準[3],并經(jīng)影像CT或MRI證實;病程1～ 6個月,無認知功能障礙,能夠堅持完成全程治療;患側(cè)下肢小腿三頭肌明確有痙攣,且改良Ashworth分級在Ⅰ級或Ⅰ級以上;患者知情并簽署同意書。排除標準:同時合并周圍神經(jīng)或其他中樞神經(jīng)疾患;伴踝關(guān)節(jié)僵硬或活動范圍嚴重受限。采用隨機數(shù)字表法將患者分為研究組和對照組,每組30例。研究組：男19例,女11例;平均年齡(57.66±7.48)歲;病程(4.24±1.13)個月;腦梗死17例,腦出血13例。對照組：男18例,女12例;平均年齡(56.85±7.39)歲;病程(4.33±1.19)個月;腦梗死19例,腦出血11例。兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 對照組根據(jù)各種神經(jīng)發(fā)育療法及踝關(guān)節(jié)運動功能訓(xùn)練給予常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練,具體包括抑制痙攣模式的被動訓(xùn)練、踝關(guān)節(jié)背屈肌力訓(xùn)練、步行訓(xùn)練、軀體控制及穩(wěn)定性訓(xùn)練、重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練等,60min/次,1次/d,5d/周,連續(xù)治療4周。研究組則在對照組治療基礎(chǔ)上,增加體外沖擊波和牽伸訓(xùn)練治療。

1.2.1 體外沖擊波治療:采用體外沖擊波治療儀(瑞士EMS,Dolor Clast型)進行治療。患者俯臥下肢伸直,踝關(guān)節(jié)伸出治療床,踝下墊毛巾卷,治療師一手牽伸小腿三頭肌;標記小腿三頭肌肌腹和肌腱位置,皮膚均勻涂抹耦合劑;應(yīng)用藍槍,15mm治療頭,治療參數(shù)為頻率7～10Hz、壓強1.0～2.5bar(1bar=100kPa)、沖擊次數(shù)4 000次;于小腿三頭肌近端肌腱連接處開始,分別由外側(cè)、中間、內(nèi)側(cè)平行于肌腹,勻速向遠端跟腱移動進行治療。每周治療2次,每次治療間隔3～4d,連續(xù)4周。

1.2.2 牽伸訓(xùn)練:用等速儀器(德國Isomed 2000)進行患側(cè)踝關(guān)節(jié)牽伸訓(xùn)練。遵照儀器標準操作設(shè)置機頭、靠背及座位高度,患者半臥位,踝關(guān)節(jié)固定在腳踏板上,激光軸心垂直對準外踝中心靠下2cm處,保持髖、膝關(guān)節(jié)屈曲90°。治療師操作儀器測量并限定踝關(guān)節(jié)最大被動背屈—跖屈活動范圍,采用“Active-Assist”模式,選擇10°/s、30°/s、45°/s的角速度依次進行活動,當(dāng)背屈到最大范圍時維持30s,每個角速度牽伸10～20次,總治療時間30min;為避免過高阻力造成損傷,設(shè)定50 N·M作為閾值,一旦阻力超過該值,裝置自動向反方向活動。牽伸訓(xùn)練30min/次,1次/d,5d/周,連續(xù)治療4周。

1.3 療效評估 于治療前以及治療4周后,由相同治療師對患者的AT、MAS、FMA-LE和MBI進行評估。

1.3.1 平均阻力矩(AT)[4]：應(yīng)用等速儀器,患者體位、儀器標準設(shè)置同牽伸訓(xùn)練、采用“Active-Assist”模式,角速度120°/s,患者放松,重復(fù)5次踝背屈—跖屈最大范圍活動,記錄下5次被動活動總阻力矩。AT=總阻力矩/5。AT數(shù)值越高,則患者小腿三頭肌肌張力越高。

1.3.2 改良Ashwonh量表(MAS)[5]：MAS共分5個等級,由高到低用5、4、3、2、1和0分進行記錄,分值越高表示患者小腿三頭肌肌張力越高。

1.3.3 Fugl-Meyer下肢運動功能評定量表(FMA-LE)：FMA-LE共有17項,每個項目評分包括0分、1分和2分,滿分34分,得分越高表示下肢運動功能越好。

1.3.4 改良Barthel指數(shù)量表(MBI)[6]：MBI量表一共分成10個項目,每個項目根據(jù)完成情況進行打分,滿分 100分,得分越高表示生活自理能力越好。

2 結(jié)果

治療前,兩組FMA-LE、MBI、AT、MAS等指標差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。與治療前比較，治療4周后兩組患者AT和MAS明顯降低(P<0.05),FMA-LE和MBI評分明顯升高(P<0.05);且研究組AT、MAS明顯低于對照組(P<0.05),FMA-LE、MBI評分明顯高于對照組(P<0.05),見表1。

表1 兩組治療前后AT、MAS、FMA-LE、MBI評分對比

3 討論

改良Ashwonh量表(MAS)作為一種測試肌痙攣方法,在臨床上得到廣泛應(yīng)用。等速被動測試方法用于描述痙攣,已被證實與MAS有良好的相關(guān)性[7]。利用等速測試指標來評價腦卒中患者肌肉痙攣情況,儀器根據(jù)肌肉在不同角速度下牽伸的阻力矩給予定量評估,所測結(jié)果具有良好的信度與效度[8]。等速設(shè)備提供的速度可調(diào)及恒定牽伸速度更加符合痙攣中速度依賴性的特性。研究發(fā)現(xiàn)踝痙攣在較高角速度下測試時更準確,且角速度為120 °/s時敏感性最高[9],因此本研究測試時角速度選擇120°/s。本研究中AT為踝關(guān)節(jié)在120°/s角速度下5次被動運動的阻力矩平均值。以往研究發(fā)現(xiàn)肌肉在第1次牽伸時阻力力矩往往較大,而過多重復(fù)牽伸又會出現(xiàn)應(yīng)力松弛導(dǎo)致痙攣緩解,影響痙攣評估結(jié)果[7]。因此本研究采用5次平均阻力力矩值,能夠更準確反應(yīng)痙攣的實際情況。

體外沖擊波進行腦卒中后肌痙攣治療,主要作用于痙攣肌群的肌肉和肌腱連接處、骨間肌和肌腹,能流密度選擇低、中級即可[2]。沖擊波在生物組織傳播時,穿透能力和能量衰減均與頻率密切相關(guān)、低頻波衰減小、穿透能力大,主要用于肌腹;高頻波衰減大、穿透能力小,可用于肌肉肌腱。因此,本研究中,沖擊波頻率選擇7～10Hz,壓強選擇1.0～2.5bar[2]。對于小腿三頭肌起止點的肌腱處,采用相對較高頻率(9～10Hz)和低壓強(1.0～1.5bar)進行沖擊治療,而對于肌肉較豐厚的肌腹,則用頻率(7～8Hz)和壓強(1.5～2.5bar)進行治療。目前認為體外沖擊波緩解痙攣的可能機制包括:沖擊波的機械作用對肌肉黏彈性、肌肉纖維化產(chǎn)生生物學(xué)效應(yīng),降低運動神經(jīng)元興奮性;沖擊波可誘導(dǎo)一氧化氮合成、減少神經(jīng)肌肉接頭處的乙酰膽堿受體,影響神經(jīng)肌肉接頭功能,減輕痙攣程度[10]。

鄧思宇等應(yīng)用下肢輔助裝置進行踝關(guān)節(jié)牽伸訓(xùn)練,發(fā)現(xiàn)卒中患者痙攣程度明顯降低,肌肉力量得到提高[11]。牽伸訓(xùn)練可緩解痙攣,其作用原理包括生物組織的蠕變特性、應(yīng)力松弛特性、應(yīng)變率依賴性和滯后現(xiàn)象[12]。本研究依托等速儀器進行被動牽伸訓(xùn)練,主要優(yōu)勢有:(1)等速具有角速度可調(diào)的特性,更適合痙攣速度依賴性的特性。慢速牽伸訓(xùn)練緩解痙攣效果明顯。徐國興等[13]發(fā)現(xiàn)慢速牽伸訓(xùn)練聯(lián)合體外沖擊波可改善腦卒中患者肱二頭肌痙攣狀態(tài)。本研究選擇10°/s、30°/s、45°/s的角速度依次進行低速牽伸訓(xùn)練,避免過快速度刺激,導(dǎo)致痙攣加劇。(2)傳統(tǒng)的被動牽伸訓(xùn)練,患者多因治療枯燥、時間長難以堅持，而等速設(shè)備可提供電腦屏幕反饋,給患者以視覺刺激,加上治療師語言提示,鼓勵患者放松,增加訓(xùn)練的趣味性,調(diào)動患者參與訓(xùn)練。(3)通過設(shè)定最大阻力值,等速設(shè)備保護裝置能避免牽伸時過高阻力造成損傷,增強安全性。

本研究中兩組患者在治療4周后AT和MAS明顯降低,FMA-LE和MBI評分明顯增高(P<0.05),這表明常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練和體外沖擊波聯(lián)合牽伸訓(xùn)練均能緩解踝關(guān)節(jié)痙攣狀態(tài),促進下肢運動功能恢復(fù),提高日常生活能力。治療4周后,研究組AT、MAS明顯低于對照組,而FMA、MBI評分明顯高于對照組,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),這表明結(jié)合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練,增加體外沖擊波聯(lián)合牽伸訓(xùn)練能更好緩解患者踝痙攣狀態(tài),減少因痙攣所致的患側(cè)下肢異常運動模式的發(fā)生,改善患者下肢運動功能及日常生活能力。

綜上,體外沖擊波聯(lián)合牽伸訓(xùn)練可有效改善腦卒中患者踝痙攣狀態(tài),促進患者下肢運動功能及日常生活能力恢復(fù)。