術(shù)中壓力性損傷患者圍手術(shù)期特征的回顧性分析

高興蓮，熊璨，楊英，馬瓊，王曾妍，余文靜

壓力性損傷(Pressure Injury，PI)是指發(fā)生在皮膚和(或)皮下軟組織的局限性損傷，通常發(fā)生在骨隆突處或皮膚與醫(yī)療設(shè)備接觸處[1]。壓力性損傷可給患者及臨床醫(yī)療工作帶來沉重的負(fù)擔(dān)[2]，已成為重要的臨床護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)。手術(shù)患者是發(fā)生壓力性損傷的高風(fēng)險(xiǎn)人群，發(fā)生率為0.23%～24.8%[3-5]。同時(shí)，術(shù)中發(fā)生壓力性損傷的患者通常伴隨著術(shù)后并發(fā)癥及病死率風(fēng)險(xiǎn)的增加[6]。目前，研究多集中于壓力性損傷患者術(shù)前危險(xiǎn)因素的調(diào)查，少有研究全面調(diào)查壓力性損傷患者的圍手術(shù)期特征。因此本研究通過大樣本回顧性研究，明確術(shù)中壓力性損傷患者術(shù)前、手術(shù)、術(shù)后特征，以期為臨床工作及今后的研究提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 本研究為回顧性調(diào)查，選擇2018年1～12月于我院手術(shù)室實(shí)施手術(shù)的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①實(shí)施外科手術(shù)；②完成手術(shù)的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①信息資料不完整；②術(shù)前已有皮膚損傷；③局麻手術(shù)。將發(fā)生術(shù)中壓力性損傷的219例患者作為病例組，采用1∶2個(gè)體匹配的方法納入同期未發(fā)生壓力性損傷的438例患者為對(duì)照組，匹配因素包括同性別、年齡±3歲、手術(shù)時(shí)間為同1個(gè)月內(nèi)、與患者為同科室。具體做法為:在符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的全年手術(shù)患者Excel數(shù)據(jù)庫中，給予每例患者1個(gè)隨機(jī)號(hào)，按隨機(jī)號(hào)大小重新排序，之后再次賦予每例患者1個(gè)隨機(jī)號(hào)，第2次排序，再選擇主要關(guān)鍵詞為性別、第二關(guān)鍵詞為年齡、第三關(guān)鍵詞為手術(shù)時(shí)間、第四關(guān)鍵詞為手術(shù)科室排序，取緊鄰病例的2例作為該病例的對(duì)照，若其中包含有另1例病例的對(duì)照，則在未被選擇的患者中選擇最近患者作為對(duì)照。

1.2方法

1.2.1調(diào)查內(nèi)容 參考相關(guān)文獻(xiàn)編制調(diào)查表，由研究組成員查閱手術(shù)室護(hù)理信息系統(tǒng)、手術(shù)麻醉信息系統(tǒng)以及電子病歷，記錄患者的相關(guān)信息。調(diào)查表內(nèi)容包括患者術(shù)前信息、手術(shù)信息、皮膚評(píng)估、術(shù)后信息4個(gè)部分?；颊咝g(shù)前信息包括科室、入院日期、性別、年齡、身高、體質(zhì)量、BMI、入院收縮壓、入院舒張壓、術(shù)前NRS-2002營養(yǎng)篩查評(píng)分、術(shù)前Braden評(píng)分、吸煙史、飲酒史、心血管疾病病史、糖尿病史、腦卒中史、手術(shù)史、術(shù)前住院天數(shù)、術(shù)前空腹血糖值、術(shù)前白蛋白值、術(shù)前血紅蛋白值、術(shù)前紅細(xì)胞值、術(shù)前血小板值、術(shù)前中性粒細(xì)胞值?；颊呤中g(shù)信息包括手術(shù)日期、手術(shù)名稱、手術(shù)類型(急診/擇期)、是否體外循環(huán)、出入手術(shù)室時(shí)長(zhǎng)、麻醉時(shí)長(zhǎng)、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、ASA分級(jí)、手術(shù)體位、手術(shù)級(jí)別。患者術(shù)后特征包括術(shù)后住院天數(shù)、住院總天數(shù)、術(shù)后是否轉(zhuǎn)入ICU、是否麻醉蘇醒延遲及術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥。

1.2.2評(píng)價(jià)方法 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果以患者術(shù)前最后1次的指標(biāo)為準(zhǔn)。麻醉蘇醒延遲是指患者入PACU至清醒后拔除氣管導(dǎo)管的時(shí)間>90 min[7]。術(shù)后并發(fā)癥包括術(shù)后感染、切口裂開、循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥、消化系統(tǒng)并發(fā)癥、呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥等。臨床不良結(jié)局包括放棄治療或臨床死亡?；颊咂つw評(píng)估是指手術(shù)結(jié)束后即刻的皮膚評(píng)估結(jié)果，壓力性損傷評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)采用美國壓瘡專家咨詢組(National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP)的壓瘡定義和分期[1]。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。行單因素Logistic回歸分析，再將單因素分析有意義的變量行多因素Logistic回歸分析;術(shù)后特征單因素分析采用t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組患者一般資料 本研究共納入48 398例手術(shù)患者，219例(0.45%)發(fā)生術(shù)中壓力性損傷，其中1期壓力性損傷198例，2期21例。病例組219例中，男128例，女91例，年齡33～73(53.03±14.52)歲。實(shí)施胸外科手術(shù)61例，骨科手術(shù)42例，胃腸外科手術(shù)34例，心外科手術(shù)38例，神經(jīng)外科手術(shù)14例，肝膽外科手術(shù)7例，胰腺外科5手術(shù)，肛腸外科手術(shù)6例，泌尿外科手術(shù)6例，手外科手術(shù)4例，婦科手術(shù)2例。對(duì)照組438例中，男256例，女182例，年齡32～72(53.09±14.42)歲。胸外科手術(shù)122例，骨科手術(shù)84例，胃腸外科手術(shù)68例，心外科手術(shù)76例，神經(jīng)外科手術(shù)28例，肝膽外科手術(shù)14例，胰腺外科10手術(shù)，肛腸外科手術(shù)12例，泌尿外科手術(shù)12例，手外科手術(shù)8例，婦科手術(shù)4例。

2.2術(shù)中壓力性損傷患者術(shù)前及手術(shù)特征的單因素分析 以術(shù)中壓力性損傷發(fā)生與否作為因變量(賦值：否=0，是=1)，經(jīng)單因素回歸分析，結(jié)果顯示體質(zhì)量(實(shí)際值)、NRS評(píng)分≥1(否=0，是=1)、Braden評(píng)分<23(否=0，是=1)、術(shù)前住院天數(shù)(實(shí)際值)、術(shù)前白蛋白異常(否=0，是=1)、麻醉時(shí)長(zhǎng)(實(shí)際值)、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)(實(shí)際值)、出入手術(shù)室時(shí)長(zhǎng)(實(shí)際值)、手術(shù)級(jí)別(一級(jí)手術(shù)=1，二級(jí)手術(shù)=2，三級(jí)手術(shù)=3，四級(jí)手術(shù)=4)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 術(shù)中壓力性損傷患者圍手術(shù)期特征單因素分析(n=219)

2.3術(shù)中壓力性損傷患者術(shù)前及手術(shù)特征的多因素分析 以術(shù)中壓力性損傷發(fā)生與否作為因變量，納入單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示體質(zhì)量、術(shù)前Braden評(píng)分<23分、術(shù)前白蛋白異常、麻醉時(shí)長(zhǎng)4個(gè)因素進(jìn)入回歸方程，見表2。

表2 術(shù)中壓力性損傷的多因素分析(n=219)

2.4兩組患者術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較 見表3。

表3 兩組患者術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較

3 討論

目前，研究大多集中于患者術(shù)前危險(xiǎn)因素的評(píng)估[8]，較少研究對(duì)患者圍手術(shù)期整體特征進(jìn)行調(diào)查。盡管術(shù)中壓力性損傷發(fā)生率相對(duì)普通患者的發(fā)生率較高，但仍需較大樣本量才能獲取較具代表性的病例數(shù)，因此本研究納入了全年手術(shù)患者，得到219例術(shù)中壓力性損傷患者的資料。同時(shí)，研究中存在的混雜因素較多，如不同年齡、性別、手術(shù)?？贫加锌赡軐?duì)術(shù)中壓力性損傷發(fā)生及其有關(guān)影響因素產(chǎn)生直接或間接作用，本研究采取個(gè)體匹配的方法以控制患者年齡、性別、手術(shù)?？频然祀s因素，研究結(jié)果顯示，體質(zhì)量、Braden評(píng)分<23分、術(shù)前白蛋白值異常、麻醉時(shí)長(zhǎng)4項(xiàng)在術(shù)前、手術(shù)特征多因素回歸分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而術(shù)后住院天數(shù)、住院總天數(shù)、是否發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥則在術(shù)后特征單因素分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.1關(guān)注手術(shù)患者特征對(duì)壓力性損傷預(yù)防具有重要意義 由于手術(shù)患者術(shù)中長(zhǎng)期保持同一體位，因而其術(shù)中皮膚所受到的壓力與其體質(zhì)量有著直接關(guān)系。本研究結(jié)果顯示體質(zhì)量越高的患者越易發(fā)生術(shù)中壓力性損傷，與其他研究結(jié)果一致[9-10]。同時(shí)，有報(bào)道顯示體質(zhì)量過輕也是術(shù)中壓力性損傷發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素[11-12]，這可能與體質(zhì)量過輕的患者存在營養(yǎng)不良狀況具有一定的關(guān)系，有待進(jìn)一步研究。本研究結(jié)果中，作為營養(yǎng)指標(biāo)之一的白蛋白也是術(shù)中壓力性損傷發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。在與壓力性損傷相關(guān)的生化指標(biāo)中，較常提及具有意義的指標(biāo)分別有白蛋白、血紅蛋白[13-14]。分析原因，白蛋白水平降低常提示患者存在營養(yǎng)不良，通常伴隨機(jī)體組織修復(fù)能力受損和免疫力下降，導(dǎo)致壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)增加[15]。同時(shí)，白蛋白的降低還可能伴隨著皮膚水腫，水腫的皮膚通常較為菲薄，易發(fā)生壓力性損傷[16]。本研究中兩組血紅蛋白水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，雖然血紅蛋白是攜帶氧氣和二氧化碳的重要物質(zhì)，壓力性損傷的發(fā)生又與機(jī)體局部組織缺血缺氧有關(guān)，但血紅蛋白的變化可由于生理性及病理性等多種原因?qū)е?，因而血紅蛋白在反映壓力性損傷發(fā)展變化中的特異性仍是較弱的。Braden量表主要評(píng)估了患者術(shù)前身體功能狀態(tài)，有研究認(rèn)為該量表并不適用于手術(shù)患者[17]。研究者將Braden量表、Waterlow量表、Norton量表同時(shí)應(yīng)用于手術(shù)患者并比較其信效度，顯示Braden量表信效度較差[18]。盡管如此，Braden量表較為全面地涵蓋了外力作用、患者營養(yǎng)、活動(dòng)及移動(dòng)能力、皮膚環(huán)境、皮膚感應(yīng)能力這些條目，這些因素在多項(xiàng)研究中也被認(rèn)為是壓力性損傷的高危因素[19-20]。本研究結(jié)果再次驗(yàn)證了Braden評(píng)分與壓力性損傷的關(guān)系。因此，未進(jìn)行手術(shù)患者專用的壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估時(shí)，手術(shù)室護(hù)士可結(jié)合術(shù)前Braden評(píng)分給予一定的風(fēng)險(xiǎn)判斷，同時(shí)患者體質(zhì)量、術(shù)前白蛋白值等營養(yǎng)狀況評(píng)估也可作為重點(diǎn)關(guān)注內(nèi)容。臨床人員可針對(duì)手術(shù)患者進(jìn)行術(shù)前營養(yǎng)評(píng)估和早期營養(yǎng)支持，這不僅可提升壓力性損傷的預(yù)防效果，對(duì)外科手術(shù)患者快速康復(fù)也具有積極促進(jìn)作用。在患者出入手術(shù)室時(shí)長(zhǎng)、麻醉時(shí)長(zhǎng)、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)這三種計(jì)時(shí)方式中，僅麻醉時(shí)長(zhǎng)可以作為評(píng)估壓力性損傷發(fā)生的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。這可能是因?yàn)榛颊弑宦樽砗笊窠?jīng)、肌肉處于松弛狀態(tài)，術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間保持同一體位，同時(shí)受到麻醉藥物作用影響，機(jī)體代謝、血流動(dòng)力學(xué)都會(huì)發(fā)生相應(yīng)改變，較其他2種計(jì)時(shí)方式更能準(zhǔn)確反映患者的生理變化過程，因此手術(shù)室護(hù)士應(yīng)選擇患者麻醉時(shí)長(zhǎng)來評(píng)估患者生理變化時(shí)間，以更加準(zhǔn)確預(yù)估患者壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)。

3.2術(shù)中壓力性損傷患者的術(shù)后特征 在單因素分析中，術(shù)中壓力性損傷患者的術(shù)后住院天數(shù)、住院總天數(shù)均較未發(fā)生術(shù)中壓力性損傷患者更長(zhǎng)，且更易發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥。這提示了發(fā)生術(shù)中壓力性損傷的患者多存在病情重、住院時(shí)間延長(zhǎng)的情況。另有研究將ICU患者的壓力性損傷發(fā)生率與非ICU患者壓力性損傷發(fā)生率進(jìn)行對(duì)比，分別為11%、3%[21]，這進(jìn)一步反映了危重疾病與壓力性損傷之間的相關(guān)性。因而，術(shù)中壓力性損傷的發(fā)生可能代表患者處于較弱的機(jī)體功能狀態(tài)，對(duì)手術(shù)的耐受性差，更易發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥。有研究顯示壓力性損傷的存在與術(shù)后ICU住院天數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后死亡率有關(guān)[6]，與本研究結(jié)論類似，說明針對(duì)已有壓力性損傷患者，應(yīng)關(guān)注術(shù)后患者臥床時(shí)間的延長(zhǎng)以及住院天數(shù)的增加，及時(shí)采取有效的減壓措施及其他干預(yù)措施；對(duì)已有的壓力性損傷做到有效護(hù)理，防止壓力性損傷進(jìn)一步加重，并預(yù)防新的壓力性損傷的發(fā)生。同時(shí)應(yīng)注重術(shù)后病情觀察，做到及時(shí)發(fā)現(xiàn)、有效處理術(shù)后并發(fā)癥。

4 小結(jié)

在患者術(shù)前、手術(shù)特征中，體質(zhì)量增高、術(shù)前Braden評(píng)分<23分、術(shù)前白蛋白異常、麻醉時(shí)長(zhǎng)增加是術(shù)中壓力性損傷患者的重要特征。在術(shù)后特征中，術(shù)中壓力性損傷患者更易發(fā)生術(shù)后住院天數(shù)、住院總天數(shù)延長(zhǎng)，并伴有術(shù)后并發(fā)癥增多。臨床護(hù)理人員應(yīng)識(shí)別患者危險(xiǎn)因素，采取相應(yīng)措施以預(yù)防術(shù)中壓力性損傷，同時(shí)關(guān)注壓力性損傷患者術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的增加，積極觀察患者病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、處理病情變化，提升護(hù)理質(zhì)量，提高患者滿意度。本研究雖納入了全年手術(shù)患者，樣本量較大且樣本較為完整，但為單中心回顧性調(diào)查，因此所得到的結(jié)論存在一定的局限性，有待進(jìn)一步臨床驗(yàn)證。