溶栓、抗凝及抗血小板治療心源性腦栓塞急性期的效果分析

丁忠娟

腦栓塞為臨床常見的急癥,癥狀一般較重,發(fā)病急,進(jìn)展迅速,通常由于血栓隨著血液循環(huán)進(jìn)入腦動(dòng)脈堵塞腦血管造成局部腦組織缺血缺氧,進(jìn)而導(dǎo)致一系列病理變化［1］。腦栓塞臨床分型包括心源性、動(dòng)脈粥樣硬化性、穿支動(dòng)脈病變以及其他等類型［2］。心臟結(jié)構(gòu)或功能異常容易導(dǎo)致心臟瓣膜或心內(nèi)膜心源性血栓形成,隨著血液循環(huán)進(jìn)入顱內(nèi)動(dòng)脈到達(dá)腦組織堵塞腦血管,死亡率很高［3］。臨床認(rèn)為,心房顫動(dòng)(房顫)是心源性腦栓塞最常見的病因之一［4］。及時(shí)的診斷和治療對(duì)于改善心源性腦栓塞急性期患者的臨床預(yù)后意義重大,對(duì)于提高患者后期生活質(zhì)量、減少死亡發(fā)生等具有重要作用［5］。藥物治療是臨床心源性腦栓塞常用的治療方法,包括溶栓、抗凝、抗血小板治療等。臨床上靜脈溶栓的治療方法雖然較為常用,但相關(guān)適應(yīng)證、禁忌證、藥品費(fèi)用、時(shí)間窗等限制了其使用推廣。本研究納入本院2018 年6 月～2019 年6 月收治的90 例心源性腦栓塞急性期患者作為研究對(duì)象,探討溶栓、抗凝及抗血小板治療心源性腦栓塞急性期的效果。詳細(xì)情況報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2018 年6 月～2019 年2 月收治的90 例心源性腦栓塞急性期患者作為研究對(duì)象,按治療方法不同分為溶栓組、抗凝組、抗血小板組,各30 例。溶栓組男16 例,女14 例；年齡44～74 歲,平均年齡(62.5±7.6)歲；發(fā)病至就診時(shí)間0.5～4.0 h,平均發(fā)病至就診時(shí)間(2.91±0.59)h；牛津郡社區(qū)卒中計(jì)劃(OCSP)分型：完全前循環(huán)14 例,部分前循環(huán)9 例,后循環(huán)4 例,腔隙性3 例。抗凝組男15 例,女15 例；年齡43～72 歲,平均年齡(64.9±6.8)歲；發(fā)病至就診時(shí)間0.5～4.0 h,平均發(fā)病至就診時(shí)間(2.88±0.62)h；OCSP 分型：完全前循環(huán)14 例,部分前循環(huán)8 例,后循環(huán)5 例,腔隙性3 例。抗血小板組男17 例,女13 例；年齡44～75 歲,平均年齡(64.9±6.8)歲；發(fā)病至就診時(shí)間1～6 h,平均發(fā)病至就診時(shí)間(2.86±1.05)h；OCSP分型：完全前循環(huán)13 例,部分前循環(huán)10 例,后循環(huán)6 例,腔隙性1例。三組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①通過病史、癥狀體征、輔助檢查確診為心源性腦栓塞患者；②患者簽署本研究知情同意書,愿意承擔(dān)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)及配合相關(guān)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并急性嚴(yán)重的肝臟功能或腎臟功能障礙患者；②合并獲得性免疫缺陷綜合征或其他具有高度傳染性疾病患者；③合并精神分裂癥、重度抑郁躁狂等精神障礙性疾病難以配合研究工作的患者；④合并肺癌、肝癌等可能影響研究試驗(yàn)結(jié)果的腫瘤疾病患者；⑤合并心源性休克需要緊急搶救的患者；⑥妊娠期或哺乳期婦女；⑦隨訪過程中因各種原因?qū)е率гL的患者。

1.3 方法 所有患者均進(jìn)行改善腦循環(huán)、降低顱內(nèi)壓、保護(hù)腦組織、營(yíng)養(yǎng)支持及其他對(duì)癥處理。所有患者均治療2 周,并進(jìn)行治療后隨訪,隨訪時(shí)間為6 個(gè)月。

1.3.1 溶栓組 給予重組人組織型纖溶酶原激酶衍生物溶栓治療,將重組人組織型纖溶酶原激酶衍生物先緩慢靜脈推注10%,隨后剩余劑量加入生理鹽水靜脈滴注。觀察患者病情變化并復(fù)查頭顱CT。

1.3.2 抗凝組 給予華法林抗凝治療,服用華法林前后2 h禁食,服用3 d 后注意復(fù)查國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR),并根據(jù)復(fù)查結(jié)果對(duì)華法林使用劑量進(jìn)行調(diào)整。維持INR穩(wěn)定在1.5～3.0。

1.3.3 抗血小板組 給予阿司匹林抗血小板。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 NIHSS 評(píng)分及BI 指數(shù) 對(duì)兩組患者在治療前后使用NIHSS 評(píng)估患者的神經(jīng)功能缺損情況,評(píng)分越高表示神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重［6］。對(duì)兩組患者在治療前后使用BI指數(shù)測(cè)定患者的日常生活能力,評(píng)分越高表示日常生活能力越好。

1.4.2 治療效果 療效判定標(biāo)準(zhǔn)：NIHSS 評(píng)分減少≥90%為基本痊愈；NIHSS 評(píng)分減少45%～89%為顯效；NIHSS 評(píng)分減少18%～44%為有效；NIHSS 評(píng)分減少＜18%或增加為無(wú)效。總有效率=(基本痊愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.4.3 不良反應(yīng)發(fā)生率、死亡率 不良反應(yīng)發(fā)生率、死亡率越高,說明風(fēng)險(xiǎn)越高。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差() 表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者治療前后NIHSS 評(píng)分和BI 指數(shù)對(duì)比 治療前,三組NIHSS 評(píng)分和BI 指數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后,三組NIHSS 評(píng)分和BI 指數(shù)均優(yōu)于治療前,且溶栓組的NIHSS 評(píng)分、BI 指數(shù)優(yōu)于抗凝組和抗血小板組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 三組患者治療前后NIHSS 評(píng)分和BI 指數(shù)對(duì)比(,分)

表1 三組患者治療前后NIHSS 評(píng)分和BI 指數(shù)對(duì)比(,分)

注：與治療前對(duì)比,aP＜0.05；與溶栓組對(duì)比,bP＜0.05

2.2 三組臨床療效對(duì)比 溶栓組基本痊愈、顯效、有效、無(wú)效例數(shù)分別為13、9、6、2 例,總有效率為93.33%；抗凝組基本痊愈、顯效、有效、無(wú)效例數(shù)分別為10、7、5、8 例,總有效率為73.33%；抗血小板組基本痊愈、顯效、有效、無(wú)效例數(shù)分別為9、6、6、9 例,總有效率為70.00%；溶栓組總有效率明顯高于抗凝組和抗血小板組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.320、4.455,P＜0.05)。

2.3 三組不良反應(yīng)發(fā)生率和死亡率對(duì)比 溶栓組、抗凝組、抗血小板組不良反應(yīng)發(fā)生率分別為23.33%(7/30)、20.00%(6/30)、23.33%(7/30),死亡率分別為6.67%(2/30)、10.00%(3/30)、10.00%(3/30)；三組不良反應(yīng)發(fā)生率及死亡率對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

心源性腦栓塞是腦栓塞最常見的類型之一,各種心臟功能性或器質(zhì)性疾病如房顫、心肌梗死、風(fēng)濕性心臟瓣膜病等都可以形成血栓栓子并導(dǎo)致心源性腦栓塞的發(fā)生。房顫是引發(fā)心源性腦栓塞的最常見原因之一,患者心房?jī)?nèi)血流淤滯、緩慢、存在湍流,容易形成較大體積的陳舊栓子,隨血液流動(dòng)到達(dá)頸內(nèi)動(dòng)脈并導(dǎo)致腦內(nèi)血管阻塞［7］。該病往往起病急驟,由于缺乏側(cè)支循環(huán)供應(yīng),可在短期內(nèi)導(dǎo)致機(jī)體缺血腦組織相對(duì)應(yīng)的神經(jīng)功能損害,癥狀重、預(yù)后差、病死率高,嚴(yán)重危及患者的生命健康安全,需要緊急治療處理,延誤診治將導(dǎo)致更大面積的腦梗死。早期、及時(shí)地診斷治療對(duì)于改善心源性腦栓塞患者的臨床預(yù)后具有重要的作用。臨床上心源性腦栓塞的常用治療手段有溶栓、抗凝、抗血小板治療,其中抗凝和抗血小板治療雖然有助于緩解血液高凝狀態(tài)、一定程度改善血管內(nèi)皮細(xì)胞功能、防止血栓進(jìn)一步發(fā)展,但總體治療效果一般。溶栓治療通過使用藥物溶解血栓,使得閉塞的血管重新恢復(fù)通暢,梗死的腦組織病灶血運(yùn)恢復(fù)。重組人組織型纖溶酶原激酶衍生物是一種選擇性溶栓藥物,可以與血栓表面的纖維蛋白結(jié)合形成復(fù)合物,從而溶解血栓［8］。本文對(duì)溶栓、抗凝及抗血小板治療心源性腦栓塞急性期的效果進(jìn)行了研究,結(jié)果顯示：治療前,三組NIHSS 評(píng)分和BI 指數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后,三組NIHSS 評(píng)分和BI 指數(shù)均優(yōu)于治療前,且溶栓組的NIHSS 評(píng)分(6.73±2.57)分、BI 指數(shù)(81.66±11.59)分優(yōu)于抗凝組的(11.88±4.64)、(61.69±11.42)分和抗血小板組的(11.79±4.57)、(61.52±11.38)分,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療后,溶栓組基本痊愈、顯效、有效、無(wú)效例數(shù)分別為13、9、6、2 例,總有效率為93.33%；抗凝組基本痊愈、顯效、有效、無(wú)效例數(shù)分別為10、7、5、8 例,總有效率為73.33%；抗血小板組基本痊愈、顯效、有效、無(wú)效例數(shù)分別為9、6、6、9 例,總有效率為70.00%；溶栓組總有效率明顯高于抗凝組和抗血小板組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.320、4.455,P＜0.05)。溶栓組、抗凝組、抗血小板組不良反應(yīng)發(fā)生率分別為23.33%(7/30)、20.00%(6/30)、23.33%(7/30),死亡率分別為6.67%(2/30)、10.00%(3/30)、10.00%(3/30)；三組不良反應(yīng)發(fā)生率及死亡率對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。因心源性腦栓塞血栓栓子中含有的纖維蛋白含量較高,對(duì)纖溶劑反應(yīng)更加敏感,更容易引起栓子溶解。研究表明［9］,臨床上溶栓常用的另一種藥物尿激酶也具有明顯的效果,其可以將賴氨酸殘基與纖維蛋白結(jié)合,激活纖溶酶原向纖溶酶轉(zhuǎn)變,同時(shí)具有高度的溶栓選擇性,可以有效避免患者全身性溶栓反應(yīng),從而達(dá)到快速疏通血管、增加腦組織血流量的作用。但心源性腦栓塞溶栓治療后NIHSS 評(píng)分、BI 指數(shù)均優(yōu)于抗凝、抗血小板治療,說明出血轉(zhuǎn)化并不會(huì)導(dǎo)致患者臨床癥狀惡化與轉(zhuǎn)歸不良。臨床也有研究表明［10］,靜脈溶栓后早期點(diǎn)片狀出血的出現(xiàn)是血管成功再通的標(biāo)志,相應(yīng)的臨床轉(zhuǎn)歸更好,治療效果更佳。我國(guó)目前心源性腦栓塞的靜脈溶栓治療尚未規(guī)范,溶栓治療的科學(xué)合理策略尚未達(dá)成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),溶栓過程中相關(guān)不良反應(yīng)的預(yù)防處理值得進(jìn)一步探索研究。溶栓后出血轉(zhuǎn)化的防治是需要進(jìn)一步聯(lián)合防治的重點(diǎn)內(nèi)容。

綜上所述,溶栓治療心源性腦栓塞急性期的效果顯著優(yōu)于抗凝及抗血小板治療,治療后神經(jīng)功能缺損情況及日常生活能力改善明顯,且不會(huì)增加治療后并發(fā)癥和死亡的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),值得臨床推廣使用。