經(jīng)解剖鼻煙壺處的遠端橈動脈入路行冠狀動脈造影及支架術(shù)1 例

曾繁芳，王麗麗，龍 娟，胡 偉，吳志業(yè)，黃 蓉

（深圳市孫逸仙心血管醫(yī)院，深圳）

1989 年Campeau［1］首次報道以橈動脈為入路進行冠狀動脈造影，1993 荷蘭Keimeneij 等［2］首次報道經(jīng)橈動脈行冠狀動脈支架術(shù)，隨后更多的臨床研究發(fā)表，使經(jīng)橈動脈途徑介入診療（TRI）已成為一種成熟的介入診療途徑［2-3］。經(jīng)橈動脈進行冠狀動脈介入治療的優(yōu)勢是減少出血，增加安全性和增加患者舒適度［4-5］。而經(jīng)股動脈入路的血管相關(guān)并發(fā)癥和出血增加患者并發(fā)癥發(fā)生率、病死率和住院時間，特別是給予了抗凝和抗血小板治療后［6-7］?；谶@些隨機研究顯示的經(jīng)橈動脈入路的優(yōu)勢，我們把經(jīng)橈動脈入路作為冠狀動脈介入治療的默認技術(shù)［3，8］。為了開通閉塞橈動脈，2007 年P(guān)ancholy［9］首次報道從橈骨窩處的遠端橈動脈入路的介入治療，提示經(jīng)遠端橈動脈介入的可能性。2017 年以來，全球范圍內(nèi)有4 位術(shù)者報道了經(jīng)遠端橈動脈行冠狀動脈造影或支架術(shù)的臨床研究或個案報道［10-11］。深圳市孫逸仙心血管醫(yī)院近期率先在華南地區(qū)開展經(jīng)遠端橈動脈行冠狀動脈造影及支架術(shù)，現(xiàn)報道如下。

1 病例資料

患者，男性，36 歲，因活動時胸痛1 個月到深圳市孫逸仙心血管醫(yī)院心內(nèi)科二病區(qū)就診。既往有原發(fā)性高血壓（高血壓）、高脂血癥及吸煙史。無冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心?。┎∈?，無心血管病家族史，身高176 cm，體質(zhì)量76 kg。體格檢查無異常。靜息心電圖未發(fā)現(xiàn)明顯的ST-T 改變。住院期間血生化等檢查提示心肌壞死標記物正常，血清低密度脂蛋白膽固醇濃度升高（3.5 mmol/L），肝及腎功能和血常規(guī)等檢測結(jié)果無異常。心臟超聲及胸片等檢查結(jié)果未見異常。在接受冠狀動脈造影檢查前，我們檢查了患者右側(cè)的鼻煙窩處的橈動脈（遠端橈動脈）搏動。

患者右手以舒服的姿勢放在右側(cè)墊子上。常規(guī)消毒鋪巾。術(shù)者站在患者右側(cè)前臂附近，用利多卡因約3 mL在橈骨窩附近皮下局部麻醉。讓患者右手稍稍的外展，并用4 個手指輕輕的握住大拇指，以讓遠端橈動脈更容易觸及。使用泰爾茂橈動脈穿刺套裝的21G 的穿刺針，45°進針，直接解剖鼻煙窩處橈動脈穿刺搏動最強處。穿刺針回血后拔出針芯，通常會有波動性的動脈血從穿刺針管尾部噴出，噴血的強度因血管粗細和血壓高低而不用，但比起常規(guī)橈動脈穿刺處的噴血強度稍弱。此時，將泰爾茂橈動脈穿刺套裝的穿刺導(dǎo)絲輕柔地送進穿刺針管和橈動脈，因為橈動脈遠端有掌淺動脈和掌深動脈的分叉，且掌淺動脈有一定的迂曲度，因此送導(dǎo)絲需緩慢，遇到阻力不要強行推送。導(dǎo)絲送入橈動脈后，用橈動脈擴張鞘沿穿刺導(dǎo)絲送入橈動脈以擴張皮下。退出擴張鞘更換為5 F 鞘管至橈動脈（圖1）。予以肝素3 000 U 鞘內(nèi)注入，硝酸甘油200 μg 鞘內(nèi)注入。送5 FTIG（泰爾茂）多用途造影管行左、右冠狀動脈（right coronary artery，RCA）造影。結(jié)果提示RCA 無明顯狹窄，左主干無明顯狹窄，左前降支中段管狀95%狹窄，回旋支無明顯狹窄。更換為原6 F 橈動脈鞘管，送入橈動脈，追加肝素5 000U。送6 FEBU3.5 指引導(dǎo)管至左冠狀動脈口，依次送導(dǎo)絲、球囊、支架，完成前降支支架術(shù)。拔出鞘管后以橈動脈止血帶加壓包扎（圖2）。術(shù)后4 h 解除包扎。次日患者出院。用表示疼痛的程度的視覺模擬評分法（visual analogue scale/score，VAS）以評估該患者的疼痛程度，結(jié)果該患者的VAS 等于2.5，屬于比較低。

2 討論

由于諸多優(yōu)勢，經(jīng)橈動脈冠狀動脈介入治療得到廣泛的應(yīng)用［12］。比如術(shù)后恢復(fù)快，創(chuàng)傷小，更加重要的是，患者術(shù)口出血并發(fā)癥大大減少并降低病死率［13］。但是在傳統(tǒng)的橈動脈穿刺點，由于穿刺或者壓迫止血等創(chuàng)傷會導(dǎo)致前臂處的橈動脈阻塞，既往研究橈動脈短期閉塞率為3%～10%［8］。橈動脈不僅作為心導(dǎo)管入路，也作為重癥監(jiān)護或者麻醉科檢測有創(chuàng)血壓的通路。因此，通過遠端橈動脈入路進行冠狀動脈介入治療的技術(shù)就應(yīng)運而生了。這個新技術(shù)是通過手背的解剖鼻煙窩（橈骨窩）處的橈動脈（圖3）也稱遠端橈動脈穿刺行冠狀動脈介入治療。解剖鼻煙窩位于腕和手背的橈側(cè)，當(dāng)伸展拇指時，呈尖向拇指的三角形凹陷，其橈側(cè)界為拇長展肌腱和拇短伸肌腱，尺側(cè)為拇長伸肌腱，近側(cè)界為橈骨莖突，窩底為手舟骨及大多角骨，窩內(nèi)可觸及橈動脈搏動［14］（圖4）。因此處動脈比較表淺，穿刺易成功。這個技術(shù)的另外一個重要的特點是在橈動脈的其中一個分支-掌淺弓近端動脈分支分叉前穿刺。這個部位閉塞時橈動脈仍然有前向血流流向掌深弓，而掌淺弓又有側(cè)支循環(huán)的逆向血供，因此減少了前臂部的橈動脈的逆向血栓形成［15］。遠端橈動脈入路行冠狀動脈造影等操作可減少腕關(guān)節(jié)近端橈動脈阻塞的風(fēng)險［10］。荷蘭的Ferdinand Kiemeneij 教授首次經(jīng)遠端橈動脈行冠狀動脈造影及支架術(shù)，在2017 年做了報道。該研究連續(xù)性入組了118 例患者行冠狀動脈介入治療，觸摸遠端橈動脈搏動明顯的其中70 例患者適合左側(cè)遠端橈動脈入路行冠狀動脈介入治療。包括穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型心絞痛的患者，使用4 F、5 F 和6 F 鞘管，完成冠狀動脈造影及支架術(shù)［10］。所有操作均獲成功，70 例患者中無1 例出現(xiàn)前臂處的橈動脈閉塞。由于遠端橈動脈較細，術(shù)后加壓包扎15 min～1 h，解除加壓包扎后稍微輕輕的包扎3～4 h 后就可以完全接觸包扎，比原傳統(tǒng)橈動脈處的術(shù)后護理更加簡單，對患者舒適度提高起到很大的促進。這個技術(shù)對需要穿刺左側(cè)橈動脈的操作優(yōu)勢更大，患者的左上肢可以放在患者左側(cè)腹部，術(shù)者不需要跨過患者身體操作，從而減輕術(shù)者術(shù)中的疲勞。

綜上所述，我們認為通過穿刺解剖壺腹部的遠端橈動脈行冠狀動脈造影及支架術(shù)是可行的，不需要任何額外的費用及器械，特別是對于那些其他血管入路已經(jīng)很困難的患者，應(yīng)用這種方法尤為重要。由于只是個案報道，我們還需要入組更多的患者去研究這個新技術(shù)。