河北省孕產(chǎn)婦前置胎盤流行病學(xué)特點(diǎn)和危險(xiǎn)因素分析

李思思 郭廣麗，2 于璨，3 趙姍 段雅 李季濱 董姍姍 王莉

1河北省人民醫(yī)院婦產(chǎn)科（石家莊050057）；2 華北理工大學(xué)研究生院（河北唐山063000）；3河北北方學(xué)院研究生院（河北張家口075000）

妊娠28周以后，胎盤位置低于胎先露部，附著于子宮下段、下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口稱為前置胎盤（placenta previa），為妊娠晚期陰道出血最常見的原因，也是妊娠期子宮切除的重要原因[1-3]，病情嚴(yán)重時(shí)可危及孕產(chǎn)婦的生命[4]。由于種族、地域等不同，前置胎盤的患病率不同，國(guó)外發(fā)病率為0.5%[5]，中國(guó)東北、華北、華中、華東、華南、西南、西北七大地區(qū)前置胎盤的患病率分別為1.1%、0.8%、0.5%、1.3%、1.0%、3.6%、0.8%[6]，當(dāng)前國(guó)內(nèi)前置胎盤患病率不一，多為單中心、小樣本的研究，缺乏多中心大樣本的調(diào)查研究。本研究根據(jù)河北省婦幼監(jiān)測(cè)信息管理系統(tǒng)的數(shù)據(jù)，分析2013-2017年河北省的7個(gè)省、市級(jí)醫(yī)院和15個(gè)縣級(jí)醫(yī)院，共22個(gè)監(jiān)測(cè)點(diǎn)的289 895例住院分娩孕產(chǎn)婦，以了解前置胎盤的流行病學(xué)特點(diǎn)、高危因素和妊娠結(jié)局，為加強(qiáng)前置胎盤的預(yù)測(cè)和管理，有針對(duì)性地進(jìn)行早期防治及改善母嬰結(jié)局提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源資料來源于河北省婦幼保健中心孕產(chǎn)婦監(jiān)測(cè)信息管理系統(tǒng)（網(wǎng)絡(luò)直報(bào)）中2013年1月1日至2017年12月31日記錄的住院分娩信息。監(jiān)測(cè)系統(tǒng)包括分布在河北省除廊坊市外10個(gè)地級(jí)市，其中包括15個(gè)縣區(qū)級(jí)醫(yī)院，7個(gè)省、市級(jí)醫(yī)院共22個(gè)監(jiān)測(cè)點(diǎn)，每所醫(yī)院年分娩量均達(dá)到1 000例以上，覆蓋城鄉(xiāng)、三級(jí)、二級(jí)、一級(jí)不同級(jí)別醫(yī)院。本研究采用中國(guó)婦幼衛(wèi)生監(jiān)測(cè)辦公室設(shè)計(jì)的中國(guó)危重孕產(chǎn)婦醫(yī)院監(jiān)測(cè)《孕產(chǎn)婦個(gè)案調(diào)查表》進(jìn)行資料收集，內(nèi)容包括孕產(chǎn)婦的基本情況（如年齡、孕周、分娩日期、孕產(chǎn)次、合并癥及并發(fā)癥等）及新生兒基本情況（如性別、體質(zhì)量、Apgar 評(píng)分等）。在每所監(jiān)測(cè)醫(yī)院選派專人負(fù)責(zé)表卡的填寫和上報(bào)工作，對(duì)報(bào)表填寫人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，并于年底通過省、市、縣三級(jí)婦幼保健網(wǎng)絡(luò)對(duì)上報(bào)資料進(jìn)行質(zhì)量控制，保證住院孕產(chǎn)婦信息填報(bào)正確。

1.2 方法納入標(biāo)準(zhǔn)數(shù)：據(jù)統(tǒng)計(jì)納入網(wǎng)絡(luò)直報(bào)的所有22 所醫(yī)院出院的28周及以上孕周的前置胎盤分娩產(chǎn)婦，按出院時(shí)間統(tǒng)計(jì)，排除資料缺失、重復(fù)報(bào)告和未分娩的病例。前置胎盤的診斷和分類標(biāo)準(zhǔn)參照全國(guó)本科統(tǒng)編教材8 版《婦產(chǎn)科學(xué)》[5]，妊娠28周后，若胎盤附著于子宮下段、下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口，位置低于胎先露部，診斷為前置胎盤。納入指標(biāo)有年齡、孕周、年份、季節(jié)、城鄉(xiāng)、孕次、產(chǎn)次、既往剖宮產(chǎn)史、本次胎兒數(shù)、貧血、妊娠期糖尿病、肝病、胎盤早剝、妊娠期高血壓、子癇前期等高危因素及早產(chǎn)、新生兒體質(zhì)量、新生兒窒息等妊娠結(jié)局。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 21.0軟件對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料以率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05（雙側(cè)）為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般人口學(xué)特征2013年1月1日至2017年12月31日期間河北省22 所監(jiān)測(cè)醫(yī)院入院的孕產(chǎn)婦共289 895例，排除＜28周及資料不全者共22 061例，最終納入統(tǒng)計(jì)分析者267 834例，其中1 221例被診斷為前置胎盤，患病率為4.6‰（1 221/267 834），一般人口學(xué)特征見表1。

表1 2013-2017年河北省孕產(chǎn)婦一般人口學(xué)特征Tab.1 Demographic characteristics of parturients in Hebei province，2013-2017

2.2 流行病學(xué)特征

2.2.1 地區(qū)分布河北省內(nèi)不同地區(qū)前置胎盤患病率各不相同，其中石家莊患病率（864/108 767，7.9‰）最高，保定（258/48 825，5.3‰）次之，滄州（5/8 372，0.6‰）、唐山（7/11 750，0.6‰）、衡水（5/13 426，0.4‰）患病率較低，各地區(qū)之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2.2 城鄉(xiāng)分布267 834例住院孕產(chǎn)婦中，城市（省市級(jí)醫(yī)院）分娩126 226例，縣鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)院分娩141 608例，其中城市前置胎盤患病率（1 101/126 226，8.7‰）明顯高于鄉(xiāng)鎮(zhèn)（120/141 608，0.8‰）。一級(jí)醫(yī)院前置胎盤患病率為0.9‰（15/16 863），二級(jí)醫(yī)院為1.4‰（257/186 681），三級(jí)醫(yī)院為14.8‰（949/64 290），孕產(chǎn)婦住院醫(yī)院等級(jí)越高，前置胎盤患病率越高，不同等級(jí)醫(yī)院的患病率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1 941.220，P＜0.01），見表2。

表2 2013-2017年河北省監(jiān)測(cè)地區(qū)前置胎盤患病情況Tab.2 placenta previa incidence rate in Hebei Province in 2013-2017

2.2.3 時(shí)間分布春季（3～5月）患病率4.4‰（289/64 966），夏季（6～8月）患病率4.6‰（307/67 367），秋季（9～11月）患病率4.2‰（291/70 041），冬季（12～2月）患病率5.1‰（334/65 460），各季節(jié)之間患病率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2.4 年齡分布在納入分析的267 834例孕產(chǎn)婦中，平均生育年齡為（28.01±4.54）歲。前置胎盤患病平均年齡（30.25 ± 4.79）歲。各年齡段患病率各不相同，如圖3所示，其中患病率最高的年齡組是≥40歲，患病率最低是＜20歲，不同年齡組之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01，χ2= 288.333），見圖1。

圖1 2013-2017年不同年齡組前置胎盤的患病率Fig.1 Age distribution of placenta previa prevalence in Hebei province，2013-2017

2.2.5 前置胎盤危險(xiǎn)因素分析前置胎盤危險(xiǎn)因素的Logistic 回歸分析顯示，前置胎盤作為因變量，危險(xiǎn)因素作為自變量，單因素Logistic 回歸分析顯示，產(chǎn)次、孕次、剖宮產(chǎn)史、多胎妊娠、貧血、妊娠期糖尿病、慢性高血壓、教育程度、醫(yī)院等級(jí)、城鄉(xiāng)是前置胎盤的危險(xiǎn)因素。多因素Logistic 回歸分析顯示，產(chǎn)次、孕次、剖宮產(chǎn)史、貧血、慢性高血壓、醫(yī)院等級(jí)、省市是前置胎盤的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表3。

2.2.6 前置胎盤與妊娠結(jié)局及新生兒結(jié)局關(guān)系納入分析的267 834例孕產(chǎn)婦中，平均分娩孕周為（38.78 ± 1.70）周，早產(chǎn)為6.4%（17 050/267 834）。前置胎盤平均分娩孕周為（35.87 ± 2.69）周，早產(chǎn)為52.91%（646/1 221），非前置胎盤平均分娩孕周為（38.80 ± 1.69）周，早產(chǎn)為6.15%（16 404/266 613），差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）；新生兒平均體質(zhì)量為（3 325.77±522.55）g，前置胎盤新生兒平均體質(zhì)量為（2 766.82 ± 696.84）g，非前置胎盤組新生兒平均體質(zhì)量為（3 328.32±520.24）g，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）；前置胎盤的孕婦中，其中活產(chǎn)97.6%（1192/1221），新生兒窒息6.39%（78/1 221），新生兒死亡0.82%（10/1 221），死胎1.56%（19/1 221）。前置胎盤組患者產(chǎn)后出血率、早產(chǎn)率、剖宮產(chǎn)手術(shù)的實(shí)施率、子宮切除率、病死率、新生兒病死率、窒息率、死胎率均高于非前置胎盤組（P＜0.001）。見表4。

表3 前置胎盤危險(xiǎn)因素的logistic 回歸分析Tab.3 Logistic regression analysis of risk factors of placenta previa

表4 前置胎盤與非前置胎盤產(chǎn)婦妊娠結(jié)局及新生兒結(jié)局比較Tab.4 Comparison of pregnancy outcome and neonatal outcome of placenta previa between patients with or without placenta previa例（%）

3 討論

前置胎盤是產(chǎn)科的嚴(yán)重并發(fā)癥，增加了剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)后出血和子宮切除等母體不良結(jié)局，以及早產(chǎn)、新生兒窒息、死亡等圍產(chǎn)兒不良結(jié)局。不同國(guó)家、地區(qū)前置胎盤患病率不同，我國(guó)患病率為5‰～36‰[6]，本研究顯示2013-2017年河北省住院分娩孕產(chǎn)婦的前置胎盤總體患病率為4.6‰，高于歐洲國(guó)家前置胎盤的患病率3.6‰，北美2.9‰，非洲2.7‰等[7]。河北省內(nèi)10個(gè)地市的患病情況，地區(qū)間差異較明顯。石家莊和保定患病率較高，達(dá)到7.9‰和5.3‰，其余地區(qū)患病率均較低，最低衡水為0.4‰，石家莊和保定的患病率是其他地區(qū)的3～20倍。城市醫(yī)院前置胎盤患病率（8.7‰）明顯高于縣鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)院（0.8‰）。地區(qū)間患病率的差異與很多因素有關(guān)，如種族，YANG 等[8]研究表明亞洲婦女更容易患前置胎盤，本研究中華北地區(qū)以漢族人口為主，總體患病率較高。此數(shù)據(jù)庫(kù)納入的三級(jí)醫(yī)院均在石家莊、保定，三級(jí)醫(yī)院承擔(dān)著危重孕產(chǎn)婦和新生兒的轉(zhuǎn)診和救治工作，可能是患病率高的原因之一；另外高級(jí)別醫(yī)院和城市醫(yī)院對(duì)前置胎盤的識(shí)別能力較高，診斷率較高，能夠做到及時(shí)發(fā)現(xiàn)；城市孕產(chǎn)婦年齡較縣鄉(xiāng)孕產(chǎn)婦年齡偏高，增加前置胎盤患病率。因此，應(yīng)重視區(qū)域性前置胎盤總體篩查和管理，提高基層醫(yī)院的對(duì)前置胎盤的診斷水平。

前置胎盤的發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，但認(rèn)為與子宮手術(shù)史[9]、吸煙、高齡、多次孕產(chǎn)史等高危因素有關(guān)[10]。本研究中校正混雜因素后，剖宮產(chǎn)史、孕次、產(chǎn)次、貧血、慢性高血壓、醫(yī)院等級(jí)、省市均為前置胎盤的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。妊娠期高血壓、子癇前期、肝病不是前置胎盤的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。由于納入的時(shí)間段跨越2016年1月1日河北省全面放開二孩政策，一些有高齡、有剖宮產(chǎn)史或多次流產(chǎn)史等前置胎盤高危因素[6，11-12]的婦女有機(jī)會(huì)再次生育，使總體患病率提高。35～39歲組的前置胎盤患病率達(dá)到9.8‰，遠(yuǎn)高于患病率最低的20歲以下組的1.8‰和20～24歲組的1.9‰。有研究表明隨著孕婦年齡增加，子宮的血液循環(huán)下降，高齡孕婦的胎盤通常略大于適齡的孕婦，其發(fā)生覆蓋宮頸口的可能性增加，胎盤前置的發(fā)生率升高[13]。多孕次、多產(chǎn)次及既往剖宮產(chǎn)史等使子宮內(nèi)膜損傷而引起子宮內(nèi)膜炎或萎縮性病變，再次妊娠時(shí)子宮蛻膜發(fā)育不全、血管形成不良，胎盤血供不足，胎盤面積增大，延伸到子宮下段。子宮瘢痕妨礙胎盤向?qū)m底處移動(dòng)，增加前置胎盤的發(fā)生。隨著產(chǎn)次的增多。多產(chǎn)使低彈性的膠原蛋白不斷代替子宮肌層動(dòng)脈壁的肌肉組織，胎盤血液供應(yīng)會(huì)受到影響，從而使前置胎盤的發(fā)生率增高[14]。應(yīng)加強(qiáng)對(duì)二孩政策后城市高齡再生育人群的孕前產(chǎn)前保健，以降低其患病率和不良結(jié)局發(fā)生率。另外還應(yīng)對(duì)育齡婦女人群進(jìn)行相關(guān)健康教育，減少流產(chǎn)、剖宮產(chǎn)等手術(shù)操作，減少子宮損傷。

前置胎盤造成產(chǎn)后出血、早產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、子宮切除、孕產(chǎn)婦死亡、圍產(chǎn)兒死亡、新生兒窒息等多種母體和圍產(chǎn)兒的不良結(jié)局。前置胎盤患者的平均分娩孕周為35.9周，早產(chǎn)率52.91%；非前置胎盤產(chǎn)婦平均分娩孕周為38.8周，早產(chǎn)率6.15%。早產(chǎn)是我國(guó)5歲以下兒童死亡的最主要原因，救治花費(fèi)巨大。對(duì)前置胎盤的及早診斷，正確治療和處理對(duì)提高圍產(chǎn)兒預(yù)后尤為重要。前置胎盤孕產(chǎn)婦產(chǎn)后出血發(fā)生率為3.19%，是非前置胎盤的10倍（0.32%），產(chǎn)后出血是前置胎盤引發(fā)子宮切除、孕產(chǎn)婦死亡的根本原因。前置胎盤有產(chǎn)前出血，造成急診手術(shù)和早產(chǎn)，產(chǎn)后胎盤附著處的下段組織薄弱、收縮力差，血竇開放造成產(chǎn)后出血；另外前置胎盤是胎盤植入或胎盤粘連的高危因素，也是造成產(chǎn)后出血的原因之一；前置胎盤發(fā)生子宮切除率明顯增加是非前置胎盤的286倍，出血較多各種止血方式均無效時(shí)，只能進(jìn)行子宮切除術(shù)挽救產(chǎn)婦生命[15-17]。子宮切除術(shù)能夠快速止血挽救產(chǎn)婦生命，但對(duì)于育齡期婦女特別是年輕、有生育要求的婦女生存質(zhì)量有重要影響[18]，前置胎盤易發(fā)生急性大出血，導(dǎo)致孕婦循環(huán)血量減少及血氧含量不足，胎兒宮內(nèi)缺氧，從而導(dǎo)致新生兒早產(chǎn)、窒息、死亡等發(fā)生率增高[15，19-20]。對(duì)前置胎盤患者應(yīng)進(jìn)行全面的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，加強(qiáng)多學(xué)科溝通、管理，制定個(gè)性化的手術(shù)計(jì)劃，減少術(shù)中出血，提高對(duì)嚴(yán)重并發(fā)癥的救治水平，以改善母嬰預(yù)后。

本研究為連續(xù)5年的多中心橫斷面調(diào)查，22個(gè)監(jiān)測(cè)點(diǎn)基本覆蓋河北省各地市，不同級(jí)別的醫(yī)院和城鄉(xiāng)醫(yī)院，反映了河北省生育人群中前置胎盤的患病情況。但也存在回顧性研究缺乏體質(zhì)量、既往吸煙飲酒等生活習(xí)慣、輔助生殖技術(shù)受孕等與前置胎盤相關(guān)因素資料的缺陷。對(duì)前置胎盤的危險(xiǎn)因素和圍產(chǎn)期管理措施仍需進(jìn)行前瞻性研究和長(zhǎng)期的縱向觀察。