分流手術(shù)時機(jī)在創(chuàng)傷性腦積水治療中的意義及相關(guān)危險因素分析

陳楠 鮑風(fēng) 江幸福 葉雷 程宏偉

1安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科（合肥230022）；2 安徽省中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科（合肥230032）

創(chuàng)傷性顱腦損傷（traumatic brain injury，TBI）是指由機(jī)械性外力造成的腦損傷，主要致傷原因?yàn)榻煌ㄊ鹿始爸匚镌覀萚1-3]。而創(chuàng)傷性腦積水（post-traumatic hydrocephalus，PTH）是TBI的常見繼發(fā)性損害[4]，致殘率和病死率均較高，主要治療方式為腦室-腹腔分流術(shù)（ventriculoperitoneal shunt，VPS）[5]。由于診斷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，PTH 發(fā)病率的差異較大，為10.84%～42.9%[6-8]。目前，對于PTH的危險因素眾說紛紜，包括雙側(cè)DC、昏迷時間＞1周、外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬膜下水瘤等[9-15]。同時，關(guān)于PTH 患者何時進(jìn)行手術(shù)治療的相關(guān)研究極為匱乏，本研究通過對我院TBI 數(shù)據(jù)庫的回顧性分析，評估PTH的重要危險因素及手術(shù)治療時機(jī)，以便對其早期發(fā)現(xiàn)和臨床診療提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組回顧性分析2015年1月至2017年12月于安徽中醫(yī)藥大學(xué)院附屬神經(jīng)外科TBI 數(shù)據(jù)庫的641例TBI 患者資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞16歲，影像學(xué)確診與創(chuàng)傷相關(guān)的顱內(nèi)異常，意識喪失＞30 min，格拉斯哥昏迷評分（glasgow coma scale，GCS）評分＜13分。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡≤16歲，意識喪失＜30 min，影像學(xué)檢查無明顯異常，GCS ≥13分，主要信息不全或目標(biāo)變量缺失的患者。依據(jù)2014 版專家共識[16]，PTH的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：影像學(xué)表現(xiàn)為側(cè)腦室額角增大、第三腦室變圓和顳角增大，或腦室系統(tǒng)的不對稱擴(kuò)大，腦室周圍有腦脊液滲出，以及下列一個以上腦積水癥狀，包括：步態(tài)紊亂或尿失禁，患者神經(jīng)功能恢復(fù)出現(xiàn)平臺期、延遲甚至是與損傷程度不一致的惡化，腰穿壓力在70～200 mmH2O 之間（正常壓力性）或＞200 mmH2O（高壓性），排除腦萎縮。通過從臨床CT 影像計(jì)算得到的Evans 指數(shù)來量化PTH 患者的腦室擴(kuò)大程度，計(jì)算方法為側(cè)腦室前角橫徑與顱骨最大內(nèi)徑的比值。依據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)將符合標(biāo)準(zhǔn)的TBI 患者分為PTH 組和無PTH 組（nPTH）。PTH 組的54例患者中，42例（77.8%）接受VP 分流術(shù)，損傷至分流術(shù)的中位時間為63 d。63 d（包括）內(nèi)行分流手術(shù)者為早期分流組，其他為晚期分流組。所有手術(shù)患者或家屬于術(shù)前知情同意并簽署手術(shù)治療同意書。

1.2 收集記錄兩組患者的臨床特征包括GCS 評分、有無PTA 評分、損傷類型和從急性期到康復(fù)期住院治療的時間。院內(nèi)處理包括開顱術(shù)、去骨瓣減壓術(shù)、VPS 手術(shù)的時機(jī)等。通過功能獨(dú)立性量表（functional independent measures，F(xiàn)IM）、創(chuàng)傷后遺忘癥（post-traumatic amnesia，PTA）出現(xiàn)和持續(xù)時間，以及康復(fù)期住院時間評估對象的功能狀態(tài)?；颊咴谌朐汉统鲈簳r均采用FIM 評估。使用加爾維斯敦定向和健忘癥試驗(yàn)（galveston orientation and amnesia test，GOAT）對PTA進(jìn)行評估，PTA 被記錄為二分變量（出院前出現(xiàn)與否）和連續(xù)變量（遺忘癥的持續(xù)時間）。住院期間沒有出現(xiàn)PTA的患者，則持續(xù)時間記錄為從發(fā)病到康復(fù)期出院的時間。

1.2.1 其他神經(jīng)影像學(xué)特征有CT和（或）MRI 結(jié)果的患者，記錄TBI后的影像學(xué)特征。對于PTH患者，包括占位效應(yīng)（中線移位，基底池壓迫），挫傷（皮質(zhì)，亞急性）和出血（腦室內(nèi)出血，蛛網(wǎng)膜下腔出血，硬膜下血腫）的證據(jù)，均從影像學(xué)報告中獲得。對于nPTH 組，從影像學(xué)報告中記錄CT 觀察資料，僅包括在外傷后7 d內(nèi)明顯異常的發(fā)現(xiàn)。

1.2.2 腦室擴(kuò)大數(shù)據(jù)在有記錄的接受VP 分流術(shù)的PTH患者中，CT掃描數(shù)據(jù)在分流前獲得（n=22），Evans 指數(shù)中位數(shù)為0.40；該組患者中，在CT 掃描影像中，19例（86.3%）有腦室擴(kuò)大的證據(jù)（Evans 指數(shù)＞0.3）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 22.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)或Z檢驗(yàn)，必要時用Fisher 精確概率法檢驗(yàn)。在接受腦脊液分流的患者中進(jìn)行亞組分析，以評估腦脊液分流時機(jī)對預(yù)后的作用。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料nPTH組203例，PTH組54例；257例患者中男199例（77.4%），女58例（22.6%）。PTH和nPTH 組患者的人口學(xué)特征無明顯差異。PTH 組92.6%的患者初始狀態(tài)較差，不能完成指令性動作，即GCS評分中的運(yùn)動評分（GCSM）＜6，nPTH組64.0%的患者GCSM＜6，提示在創(chuàng)傷后初次急診處理的表現(xiàn)中，nPTH組比PTH組更容易遵從命令，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。見表1。

PTH 組有更多顱內(nèi)占位的影像學(xué)證據(jù)和手術(shù)治療史，中線移位、白質(zhì)挫傷、開顱及去骨瓣減壓術(shù)患者顯著高于nPTH 組（P＜0.001），急性期住院時間也明顯延長（P＜0.001）。腦室內(nèi)出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血的幾率未見明顯差異。見表1。

2.2 手術(shù)患者特征的比較早期和晚期分流組的特點(diǎn)和臨床狀態(tài)，顱內(nèi)出血頻率（腦室內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬膜下積液）、白質(zhì)挫傷或中線移位或腦池受壓未見明顯差異。見表2。

2.3 手術(shù)治療的時機(jī)和結(jié)果早期分流時間（≤63 d）與康復(fù)出院時的PTA出現(xiàn)頻率無關(guān)（P=0.238）。早期分流的患者，PTA 持續(xù)時間較短（中位數(shù)為77 d，晚期分流組為193 d，P=0.027），出院時FIM總分明顯提高（中位數(shù)為58，晚期分流組為20，P＜0.001），康復(fù)住院時間較短（中位數(shù)57 d，晚期分流組為136 d，P=0.012）。見表3。

表2 病例特征和VP 分流時機(jī)的比較Tab.2 Comparison of patient characteristics and timing of VP shunt placement例（%）

3 討論

PTH 高危因素 較低的GCS 評分、影像學(xué)上存在明顯的占位效應(yīng)、行開顱減壓手術(shù)等是患者發(fā)生PTH的重要危險因素。因此臨床醫(yī)師對于這類病人應(yīng)尤為警惕，并增加病情評估的頻次。許多研究發(fā)現(xiàn)腦室內(nèi)出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血是PTH的預(yù)測因子[17-20]，但在本研究中未提示，這可能是由于對病情嚴(yán)重程度的定義不同。

PTH的早期診斷和手術(shù)時機(jī)選擇本研究發(fā)現(xiàn)，早期分流提示更好的康復(fù)治療結(jié)局。VP 分流術(shù)是PTH的主要治療手段，而分流手術(shù)時機(jī)的選擇，取決于能否早期診斷和患者是否能夠耐受手術(shù)打擊，它基于多因素臨床決策，包括評估腦室大小和隨時間變化的患者狀態(tài)。腦室擴(kuò)大往往是漸進(jìn)性的，發(fā)生在創(chuàng)傷或顱腦手術(shù)后數(shù)天或數(shù)周[21]。由于其伴隨的臨床變化較隱秘[22]，PTH 發(fā)病的確切時間難以界定。另外，在預(yù)后很差的嚴(yán)重TBI病例，臨床醫(yī)師可能會猶豫是否行分流手術(shù)，因?yàn)槭中g(shù)和麻醉打擊可能加重病情。如果患者狀況逐步好轉(zhuǎn)，才會考慮行分流手術(shù)，客觀上導(dǎo)致了分流時機(jī)的延遲。即便如此，仍然有證據(jù)顯示早期分流能夠使這部分病人受益[23]。當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者有PTH征兆時，怎樣量化TBI 相關(guān)的腦室擴(kuò)大也存在爭議。相關(guān)指南提出[16]，腦室進(jìn)行性擴(kuò)大伴有間質(zhì)滲出，再結(jié)合大腦凸面腦溝變窄等表現(xiàn)，是診斷腦

表3 VP 分流時機(jī)和結(jié)局的單變量比較Tab.3 Univariate comparison of outcome and timing of VP shunt placementM（P25，P75）

積水的輔助征象，但判斷起來主觀性較強(qiáng)。近期研究表明，Evans指數(shù)＞0.30對于腦積水的早期診斷確有幫助[24-26]，本研究中Evans 指數(shù)數(shù)據(jù)完備的22例患者中，有19例患者Evans 指數(shù)＞0.30（86.3%），所以筆者建議在PTH的早期診斷標(biāo)準(zhǔn)中加入Evans指數(shù)以幫助醫(yī)師進(jìn)行判斷（圖1）。

圖1 兩例行V-P 分流術(shù)患者CT 圖像Fig.1 CT images of two patients with V-P shunt

雖然本研究證實(shí)了及時治療對PTH的重要性，但仍需要進(jìn)一步的驗(yàn)證，特別是前瞻性多中心試驗(yàn)和隨機(jī)試驗(yàn)，以比較延遲治療患者、未接受治療患者和早期治療患者的結(jié)果。由于所有研究對象都是入院康復(fù)治療的患者，可能由于選擇標(biāo)準(zhǔn)問題而發(fā)生偏倚，這可能導(dǎo)致研究偏向于選擇具有更好康復(fù)潛能的個體。影像學(xué)檢查的頻率在急性期和康復(fù)期治療階段有所不同，可能影響了結(jié)果的一致性。

綜上所述，較差的初始狀態(tài)、影像學(xué)相關(guān)的占位效應(yīng)以及開顱減壓手術(shù)史等是患者發(fā)生PTH的重要危險因素。早期分流與更好的治療結(jié)局相關(guān)。手術(shù)的最佳時機(jī)可能在PTH 初發(fā)時，或者當(dāng)臨床醫(yī)生懷疑患者是PTH 時，或兩者的結(jié)合。這些結(jié)果表明，對于顱腦損傷患者，在臨床治療過程中有必要結(jié)合危險因素觀察并警惕PTH的發(fā)生。如果一個群體能夠接受定期的、標(biāo)準(zhǔn)化的評估，PTH 漏診的問題應(yīng)能被解決。未來的大規(guī)模病例前瞻性研究也許能夠處理這一問題。