48例漿細(xì)胞性乳腺炎患者的診斷與治療方法回顧

韋 猛

重慶市長(zhǎng)壽區(qū)婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心乳腺外科，重慶 401220

漿細(xì)胞性乳腺炎(PCM)是一種常見的乳腺非細(xì)菌性慢性炎癥，多發(fā)于40～60歲中老年女性，具體病因尚不明確，有學(xué)者認(rèn)為該病的發(fā)生可能與自身免疫相關(guān)[1]。PCM的臨床類型及病理表現(xiàn)復(fù)雜多變，極易誤診為乳腺癌，目前臨床上多根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和輔助檢查進(jìn)行診斷[2]。PCM的治療主要依據(jù)乳腺導(dǎo)管的擴(kuò)張程度及炎癥情況選擇不同的治療方案，但處理不當(dāng)可造成乳管萎縮，病情反復(fù)等[3]。本研究回顧性分析了48例PCM患者的臨床資料，探討其診斷、治療方法，以期為臨床診治PCM提供參考，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2017年3月至2018年3月本院乳腺外科收治的48例PCM患者為研究對(duì)象。所有患者均為女性；年齡22～66歲，平均(45.81±8.59)歲；未婚未育8例，未婚已育2例，已婚未育7例，已婚已育31例；病程21 d至6年，平均(13.24±4.47)個(gè)月；患病部位：左側(cè)乳房24例，右側(cè)乳房21例，雙側(cè)乳房3例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)婦女保健分會(huì)頒布的《非哺乳期乳腺炎診治專家共識(shí)》中PCM的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；(2)年齡18～70歲者；(3)首次接受治療者；(4)臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)哺乳期及妊娠期或計(jì)劃6個(gè)月內(nèi)妊娠女性；(2)先天性心、肝、腎功能不全者；(3)合并關(guān)節(jié)炎、糖尿病等慢性疾病者；(4)合并血液系統(tǒng)疾病及其他器官惡性腫瘤者。

1.2方法

1.2.1診斷方法 (1)臨床表現(xiàn)判斷依據(jù)[5]：發(fā)病部位以單側(cè)乳暈部周圍為主，多伴有乳頭內(nèi)陷，凹陷部常分泌出惡臭味的渣樣物質(zhì)，少數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)乳頭溢液現(xiàn)象；乳暈周圍有紅色腫塊，按壓有疼痛感，腫塊表皮破潰后分泌出惡臭味膿液且無(wú)法愈合，甚至形成乳瘺；乳暈部腫塊與皮膚粘連，病情反復(fù)發(fā)作。(2)乳腺超聲檢查判斷依據(jù)：病灶位于乳暈周圍或乳暈后，腫塊內(nèi)部呈不規(guī)則低回聲，有包膜，導(dǎo)管呈囊狀或串珠樣擴(kuò)張，擴(kuò)張范圍為全程或階段性[6]。(3)乳腺鉬靶X線片檢查判斷依據(jù)：病變部位集中于乳暈周圍，囊狀、透亮，邊緣光滑，呈致密均勻影，可與乳腺實(shí)質(zhì)融合，導(dǎo)管迂曲或不規(guī)則。

1.2.2治療方案 合并細(xì)菌感染的患者先給予注射用頭孢美唑鈉(哈藥集團(tuán)制藥總廠，規(guī)格：0.5 g，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20070240)，0.15 mg/kg，1天2次，靜脈滴注，連續(xù)抗感染治療3 d，待皮膚腫脹消失或腫塊縮小后再進(jìn)行手術(shù)治療。手術(shù)治療方式選擇：(1)乳腺內(nèi)尚未形成腫塊，僅乳暈下管壁增厚、乳頭可觸及乳管的患者，采用經(jīng)乳頭根部切斷病變導(dǎo)管及錐形切除病變周圍部分乳腺組織的手術(shù)方式進(jìn)行治療；(2)乳腺內(nèi)已經(jīng)形成腫塊的患者，采用切除整個(gè)腫塊及腫塊周圍部分乳腺組織的手術(shù)方式，若腫塊已經(jīng)破裂并形成竇道或瘺管，則應(yīng)將竇道以及病變組織全部切除；(3)乳腺內(nèi)出現(xiàn)較大體積的腫塊且形成多處竇道或已與皮膚粘連的患者，應(yīng)選擇全乳房切除術(shù)治療。所有患者術(shù)后均給予枸櫞酸他莫昔芬片(山東健康藥業(yè)有限公司，規(guī)格：10 mg，國(guó)藥準(zhǔn)字：H37022925)，10 mg，1天2次，口服，連續(xù)服藥6個(gè)月。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用Microsoft Excel 2010對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。

2 結(jié) 果

2.1診斷結(jié)果

2.1.1臨床表現(xiàn)診斷結(jié)果 入院時(shí)根據(jù)臨床表現(xiàn)對(duì)48例患者進(jìn)行臨床診斷，其中5例(10.42%)出現(xiàn)乳頭異常分泌物，診斷為隱匿型；25例(52.08%)出現(xiàn)明顯腫塊，診斷為腫塊型；6例(12.50%)出現(xiàn)瘺管，診斷為竇道型；5例(10.42%)出現(xiàn)膿腫，診斷為膿腫型；7例(14.58%)誤診為乳腺癌，誤診率為14.58%。

2.1.2乳腺鉬靶X線片檢查結(jié)果 42例患者接受了乳腺鉬靶X線片檢查，41例(97.62%)顯示乳暈下呈現(xiàn)致密均勻影；36例(85.71%)與乳腺實(shí)質(zhì)融合；14例(33.33%)導(dǎo)管出現(xiàn)迂曲或不規(guī)則；8例(19.05%)導(dǎo)管出現(xiàn)鈣化點(diǎn)。見圖1。

注： A為右乳軸面正常對(duì)照片；B為右乳斜位片，顯示右乳后方一大小約75 mm×51 mm腫塊影，密度欠均勻且稍高于腺體，邊界清，可見透亮?xí)?，周圍腺體結(jié)構(gòu)較亂，部分腺體被推移；C為右乳暈區(qū)局部加壓片，顯示右乳暈后方一大小約44 mm×22 mm腺體樣密度腫塊影(長(zhǎng)箭頭)，邊界不清，導(dǎo)管擴(kuò)張，乳暈區(qū)皮膚增厚(短箭頭)；D為左乳局部加壓片，顯示左乳暈后方一大小約14 mm×13 mm腺體樣密度腫塊影(長(zhǎng)箭頭)，乳暈區(qū)皮膚明顯增厚(短箭頭)，皮下脂肪層渾厚。

圖1PCM的乳腺鉬靶X線片典型表現(xiàn)

2.1.3乳腺超聲檢查結(jié)果 36例患者接受了乳腺超聲檢查，33例(91.67%)出現(xiàn)乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張現(xiàn)象；17例(47.22%)乳頭及乳暈處有明顯管狀液性暗區(qū)且伴有點(diǎn)狀低回聲；8例(22.22%)出現(xiàn)導(dǎo)管全程擴(kuò)張且呈長(zhǎng)管狀；9例(25.00%)出現(xiàn)導(dǎo)管階段型擴(kuò)張。

2.1.4術(shù)后病理診斷結(jié)果 根據(jù)PCM的臨床分型標(biāo)準(zhǔn)[6]，結(jié)合術(shù)后病理結(jié)果，48例患者中，術(shù)后證實(shí)為隱匿型的有8例(16.67%)，表現(xiàn)為乳頭有透明或淡黃色溢液，呈間歇性；腫塊型有29例(60.42%)，表現(xiàn)為乳暈部或其周圍出現(xiàn)質(zhì)地較硬的腫塊，部分患者乳頭凹陷；竇道型6例(12.50%)，表現(xiàn)為乳暈旁形成瘺管；膿腫型5例(10.42%)，表現(xiàn)為乳腺出現(xiàn)膿腫。

2.2治療效果 48例患者均采用手術(shù)治療獲得臨床治愈。11例患者因合并細(xì)菌感染形成不同程度的膿腫，在予以引流術(shù)切開膿腫后，生成瘺管6例，后經(jīng)手術(shù)切除竇道及病變周圍部分組織；生成多處竇道或與皮膚粘連5例，經(jīng)患者本人同意手術(shù)切除乳房部分或全部。其余37例患者均僅從乳頭根部切斷病變導(dǎo)管及錐形切除病變周圍部分乳腺組織。

2.3預(yù)后 術(shù)后隨訪6～9個(gè)月，3例患者術(shù)后復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為6.25%，其中2例分別為竇道型和腫塊型，進(jìn)行二次手術(shù)后達(dá)到臨床治愈；1例為右側(cè)乳房反復(fù)膿腫，出現(xiàn)多處瘺管，行乳房切除術(shù)后痊愈。

3 討 論

PCM是一種多發(fā)于非哺乳期，以漿細(xì)胞浸潤(rùn)或?qū)Ч軘U(kuò)張為主要病理表現(xiàn)的非細(xì)菌性慢性乳腺炎，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，常被誤診為乳腺癌，誤診率可達(dá)50%[7]。相關(guān)研究認(rèn)為，PCM是由于患者乳頭發(fā)育不良或炎性損傷造成乳腺導(dǎo)管阻塞，乳管上皮退化，喪失分泌功能，導(dǎo)致脂性分泌物和上皮細(xì)胞碎屑聚集于導(dǎo)管之中，引起導(dǎo)管擴(kuò)張；同時(shí)，乳管上皮發(fā)生破裂可引起慢性炎癥，造成周圍纖維組織增生，最終引發(fā)PCM[8]。

PCM病情發(fā)展可分為3個(gè)階段，(1)急性期：乳房紅腫，伴有灼熱感和疼痛，乳腺內(nèi)可用手觸及硬結(jié)且邊界不清，無(wú)發(fā)熱或畏寒現(xiàn)象，易與急性化膿性乳腺炎混淆；(2)亞急性期：臨床癥狀較急性期減輕，硬結(jié)區(qū)域縮?。?3)慢性期：急性期的臨床癥狀消失，形成界限不清、質(zhì)地較硬的腫塊或在乳暈周圍形成乳瘺[9]。

PCM診斷困難，本研究根據(jù)臨床診斷及輔助檢查(乳腺超聲檢查和乳腺鉬靶X線片檢查)結(jié)果，41例患者在術(shù)前已確診為PCM，其中隱匿型5例，腫塊型25例，竇道型6例，膿腫型5例，確診率為85.42%。李超等[10]研究發(fā)現(xiàn)，腫塊型PCM常位于乳暈附近，觸碰有疼痛感，乳腺鉬靶X線片檢查表現(xiàn)為導(dǎo)管擴(kuò)張伴鈣化，與本研究觀察到的結(jié)果一致。本研究中，有7例患者術(shù)前誤診為乳腺癌，誤診率為14.58%。臨床上可通過(guò)如下特點(diǎn)進(jìn)行鑒別診斷：(1)PCM的病灶位置一般較淺，可突破乳房的皮下脂肪層接近皮膚真皮層，且皮膚表層無(wú)浸潤(rùn)表現(xiàn)，而乳腺癌病灶若位置較淺時(shí)，常與皮膚發(fā)生粘連而導(dǎo)致皮膚發(fā)生凹陷或產(chǎn)生“桔皮樣”變；(2)PCM患者在急性期或亞急性期觸碰結(jié)節(jié)或腫塊時(shí)有疼痛感，伴有紅腫癥狀及導(dǎo)管擴(kuò)張表現(xiàn)，經(jīng)抗菌藥物治療后無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，而乳腺癌患者無(wú)上述臨床癥狀，在早期僅可觸及腫塊[11]。本研究7例患者出現(xiàn)術(shù)前誤診，可能是由于患者的腫塊已與皮膚發(fā)生粘連，位于乳腺的外周，表現(xiàn)與乳腺癌類似。

本研究48例患者均進(jìn)行了手術(shù)治療，術(shù)后隨訪6～9個(gè)月，有3例患者復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為6.25%，在進(jìn)行了二次手術(shù)后均治愈，療效顯著，與盧文亮等[12]研究結(jié)果類似。通過(guò)手術(shù)切除病灶是治療PCM最為有效的方法，手術(shù)術(shù)式和時(shí)機(jī)應(yīng)根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行選擇，結(jié)合相關(guān)研究關(guān)于PCM再次手術(shù)原因分析的結(jié)果[13]，本研究認(rèn)為，PCM治療術(shù)式選擇應(yīng)該根據(jù)患者實(shí)際情況而定，一般只進(jìn)行局部病灶切除，包括部分正常組織，如已形成多處竇道或與皮膚發(fā)生粘連，同時(shí)伴有乳房嚴(yán)重變形，在征得患者同意后予以單純?nèi)榉壳谐g(shù)；針對(duì)臨床癥狀明顯的急性或亞急性期患者先予以抗感染(以頭孢美唑鈉為主的抗厭氧菌藥物)治療；對(duì)于形成膿腫的患者予以切開引流，待炎癥得到控制后再進(jìn)行病灶切除手術(shù)，防止術(shù)后切口感染而引發(fā)乳管瘺；已經(jīng)形成瘺管的患者選擇在瘺口無(wú)明顯潰破或分泌物較少的靜止期予以病灶切除手術(shù)，手術(shù)時(shí)應(yīng)完全切除病灶及受累導(dǎo)管，防止復(fù)發(fā)。

綜上所述，PCM診斷困難，誤診率較高，但通過(guò)多種方式聯(lián)合診斷可顯著提高診斷的準(zhǔn)確率。手術(shù)治療PCM療效佳，復(fù)發(fā)率低，但臨床應(yīng)結(jié)合患者實(shí)際情況合理選擇手術(shù)方式。