rhTPO與rhIL-11治療嚴(yán)重創(chuàng)傷所致重度血小板減少的療效研究

孫新建,馬海洋△，李文軍，彭佩玉，羅鴻濤

1.西安鳳城醫(yī)院危重癥醫(yī)學(xué)科，陜西西安 710016；2.陜西省西安市第三醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，陜西西安 710016

隨著損傷控制手術(shù)(DCS)理念在醫(yī)療救治中的廣泛應(yīng)用，越來越多的嚴(yán)重創(chuàng)傷患者于早期行DCS后轉(zhuǎn)入ICU進行復(fù)蘇治療，待生命體征及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定后再行確定性手術(shù)，此種方法明顯提高了危重癥患者的搶救成功率及治愈率[1]。嚴(yán)重創(chuàng)傷患者中重度血小板減少較為常見，在確定性手術(shù)前，血小板計數(shù)需>50×109/L；發(fā)生致命性出血時(如多發(fā)性創(chuàng)傷、腦外傷和自發(fā)性顱內(nèi)出血等)，患者的血小板計數(shù)需維持在>100×109/L[2]。輸注血小板是短時間內(nèi)提升血小板水平最直接的方法，但在ICU復(fù)蘇過程中用血困難、血源緊張等情況時常存在。重組人血小板生成素(rhTPO)與重組人白細(xì)胞介素-11(rhIL-11)均為促血小板生成因子[3]，在臨床中使用廣泛，但二者的臨床效果存在一定的差異?；诖?，本研究比較了rhTPO與rhIL-11治療嚴(yán)重創(chuàng)傷所致重度血小板減少的療效與安全性，旨為臨床治療方案的制訂提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年5月至2018年12月西安鳳城醫(yī)院ICU收治的96例嚴(yán)重創(chuàng)傷所致重度血小板減少患者為研究對象，其中男58例，女38例；年齡19～64歲，平均(45.65±8.20)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：行DCS后轉(zhuǎn)入ICU進行復(fù)蘇的患者，損傷嚴(yán)重程度評分(ISS)≥16 分；首次手術(shù)后7 d內(nèi)行確定性手術(shù)患者；重度血小板減少患者，血小板計數(shù)≤50×109/L；同意加入本研究，并簽署知情同意書的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠婦女；未滿18周歲的患者；合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病(如慢性心功能不全、腎功能不全、惡性腫瘤、免疫抑制狀態(tài)等)患者；對本研究使用藥物過敏或有禁忌證的患者。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會審批通過。按照隨機數(shù)字表法將96例患者分為rhTPO組(在常規(guī)治療基礎(chǔ)上接受rhTPO治療)與rhIL-11組(在常規(guī)治療基礎(chǔ)上接受rhIL-11治療)，每組48例。兩組患者的性別、年齡、體質(zhì)量等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2治療方法 兩組患者行DCS后立即轉(zhuǎn)入ICU進行復(fù)蘇監(jiān)護，均對癥給予糾正低氧、血流動力學(xué)不穩(wěn)定、休克、貧血、低體溫及水、電解質(zhì)、酸堿失衡等基礎(chǔ)治療，監(jiān)測生命體征、血常規(guī)、血氣分析、凝血功能、乳酸水平等變化。在此基礎(chǔ)上，rhTPO組予rhTPO注射液(沈陽三生制藥有限公司，規(guī)格:15 000 U/mL，國藥準(zhǔn)字：S20050048)，15 000 U，1天1次，皮下注射。rhIL-11組予注射用rhIL-11(北京雙鷺?biāo)帢I(yè)股份有限公司，規(guī)格:1.5 mg/1 200萬U，國藥準(zhǔn)字：S20030015)，3 mg，1天1次，皮下注射。 目標(biāo)水平：血小板計數(shù)恢復(fù)至100×109/L以上或血小板計數(shù)升高≥50×109/L。

1.3觀察指標(biāo) 于治療后第3天檢測血小板計數(shù)水平，評估兩組患者的治療效果[4]。(1) 顯效：患者臨床癥狀改善，血小板計數(shù)恢復(fù)至100×109/L以上或血小板計數(shù)升高≥50×109/L； (2) 有效：患者臨床癥狀改善，血小板計數(shù)升高<50×109/L；(3) 無效：患者臨床癥狀無明顯變化，血小板計數(shù)水平無變化或下降?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。于治療前及治療后第2、3、5、7天檢測兩組患者的血小板計數(shù)水平，記錄兩組血小板計數(shù)水平開始恢復(fù)時間和達標(biāo)時間；觀察兩組患者用藥后的不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1兩組治療效果比較 rhTPO組患者治療總有效率為93.8%，rhIL-11組治療總有效率為54.2%，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療效果比較[n(%)]

表3 兩組治療前后血小板計數(shù)水平比較

注：與同組治療前比較，*P<0.05。

2.2兩組治療前后血小板計數(shù)水平比較 rhTPO組治療后第2、3、5、7天血小板計數(shù)水平均較治療前升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；rhIL-11組治療后第3、5、7天血小板計數(shù)水平均較治療前升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療前兩組血小板計數(shù)水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后第2、3、5、7天rhTPO組的血小板計數(shù)水平均高于rhIL-11組對應(yīng)時間點的血小板計數(shù)水平(P<0.05)。見表3。

2.3兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 rhTPO組不良反應(yīng)發(fā)生率為4.17%，rhIL-11組不良反應(yīng)發(fā)生率為20.83%，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=9.451，P=0.021)。見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討 論

創(chuàng)傷后大出血是嚴(yán)重創(chuàng)傷患者入院后早期死亡的首要原因，其所導(dǎo)致的低體溫、酸中毒、凝血功能障礙被稱為“死亡三聯(lián)征”，三者共同作用促進病情進行性惡化，最終導(dǎo)致患者死亡[5]。導(dǎo)致嚴(yán)重創(chuàng)傷患者血小板減少的原因包括：液體復(fù)蘇過程中大量輸血及輸液使血小板及凝血因子被稀釋；體內(nèi)大量凝血因子及血小板被消耗；低體溫時血小板大量滯留在肝臟和脾臟中，使血液循環(huán)中的血小板數(shù)量減少；血小板黏附和聚集功能受損；代謝性酸中毒可引起血小板功能下降[6]。在確定性手術(shù)前，血小板水平需糾正至目標(biāo)值，通過血小板輸注雖然可以降低嚴(yán)重出血并發(fā)癥的風(fēng)險，快速提升血小板水平，但也有潛在風(fēng)險，包括輸血反應(yīng)、細(xì)菌或病毒感染、疾病傳播及嚴(yán)重的異體免疫反應(yīng)。且血小板來源有限，獲取困難，故尋求有效的替代方案治療血小板減少具有重要的臨床價值。近年來，在原發(fā)免疫性血小板減少癥緊急治療中使用促血小板生成藥物取得了很好的效果，該類藥物起效快(1～2周)，療效確切，起效后可進行維持治療，使患者的血小板計數(shù)維持在安全水平[7-8]。本研究在此基礎(chǔ)上，對嚴(yán)重創(chuàng)傷所致血小板減少患者分別使用rhTPO及rhIL-11治療，觀察二者療效及安全性。

rhTPO是一種內(nèi)源性細(xì)胞因子，其對巨核細(xì)胞的生長及分化有促進作用，可促進巨核細(xì)胞的產(chǎn)生，對前體細(xì)胞增殖、多倍體細(xì)胞發(fā)育等也均有促進作用，能夠有效提高機體血小板水平；且不良反應(yīng)少，患者均可耐受[9]。rhIL-11屬于非特異性促血小板生長因子，其雖然無法促進巨核細(xì)胞集落形成單位的生成，卻能夠刺激巨核細(xì)胞和骨髓造血干細(xì)胞的增殖，誘導(dǎo)巨核細(xì)胞成熟、分化，從而使機體血小板水平上升，但其對血小板功能的改善無明顯作用[7]。本研究中，rhTPO組治療的總有效率(93.8%)明顯高于rhIL-11組(54.2%)(P<0.05)，說明rhTPO治療血小板減少的效果優(yōu)于rhIL-11。從治療后第2天開始，rhTPO組的血小板計數(shù)水平逐漸增高(P<0.05)，到第7天時，血小板計數(shù)為(108.33±26.64)×109/L，達到治療目標(biāo)值。rhIL-11組的血小板計數(shù)水平從治療后第3天開始逐漸增高(P<0.05)，第7天時血小板計數(shù)為(85.59±25.75)×109/L，未達到目標(biāo)值。且治療后第2、3、5、7天rhTPO組的血小板計數(shù)水平均高于rhIL-11組對應(yīng)時間點的血小板計數(shù)水平(P<0.05)。說明rhTPO促進血小板恢復(fù)的速度快于rhIL-11，治療達標(biāo)所需時間短于rhIL-11。rhTPO組的不良反應(yīng)發(fā)生率為4.17%，明顯低于rhIL-11組的20.83%(P<0.05)，說明rhTPO治療血小板減少的不良反應(yīng)少，安全性高于rhIL-11。有研究也發(fā)現(xiàn)，rhIL-11用藥期間患者可能會出現(xiàn)發(fā)熱、肌肉關(guān)節(jié)痛、水腫、頭痛、注射部位疼痛及心律失常等不良反應(yīng)[10-11]，這與本研究的結(jié)果類似。但本研究涉及的觀察例數(shù)相對較少，分組后樣本量小，在今后的臨床中將繼續(xù)積累資料，做進一步研究，以便獲得大樣本量的研究結(jié)果。

綜上所述，與rhIL-11比較，rhTPO治療嚴(yán)重創(chuàng)傷所致重度血小板減少的臨床療效更為顯著，在治療血小板達標(biāo)的速度及時間上更具優(yōu)勢，治療的安全性更高，值得臨床推廣應(yīng)用。