龍飛，歐陽軍，陳向恒，趙曉春，劉泳，周新棟，陳浪，鄧江平

（南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院 胃腸外科，湖南 衡陽 421001）

經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)（transanal total mesorectal excision，TaTME）是基于經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）的理念，利用經(jīng)肛的操作平臺(tái)，采用“由下而上”的操作路徑，并遵循全直腸系膜切除（total mesorectal excision，TME）原則而實(shí)施的經(jīng)肛腔鏡直腸癌切除手術(shù)[1]。該術(shù)式自2007年提出以來[2]，在經(jīng)過動(dòng)物試驗(yàn)和尸體試驗(yàn)的反復(fù)論證后，最終于2010年進(jìn)入臨床研究[3-4]。2013年，TME 理念的提出者HEALD[5]評(píng)價(jià)：TaTME利用自下而上的獨(dú)特視角，可能成為解決老問題的新方法。近十年的臨床實(shí)踐也證明，對(duì)于男性、前列腺肥大、肥胖、腫瘤直徑＞4.00cm、直腸系膜肥厚、低位直腸前壁腫瘤、骨盆狹窄、新輔助放療引起的組織平面不清晰等“困難骨盆”的直腸癌患者，TaTME可能具有獨(dú)特的優(yōu)勢[6-10]。在我國，一些大型的胃腸中心也陸續(xù)開展并報(bào)道了完全TaTME 和腹腔鏡輔助TaTME 手術(shù)的臨床實(shí)踐和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)[11-13]。南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院胃腸外科從2017年開始，在湖南省率先開展了此項(xiàng)技術(shù)，至2018年共完成32例中低位直腸癌的腹腔鏡輔助TaTME 術(shù)。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院胃腸外科2017年12月－2018年12月采用腹腔鏡輔助TaTME 術(shù)治療的中低位直腸癌患者32例。其中，男21例，女11例；年齡46 ～63歲，平均（54.65±3.24）歲；體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）20.75 ～27.64 kg/m2，平均（23.76±1.82）kg/m2。32例患者術(shù)前均完善腸鏡并行活檢，明確病理診斷為腺癌，其中高分化9例，中分化16例，低分化7例；通過腸鏡、肛門指診及MRI確定腫瘤下緣距肛緣的距離為2.00 ～10.00cm，平均（4.94±1.32）cm；腫瘤大小為1.50 ～5.00cm，平均（3.12±0.87）cm。術(shù)前均行胸腹部增強(qiáng)CT 和盆腔MRI，并根據(jù)美國癌癥聯(lián)合委員會(huì)（American Joint Committee on Cancer，AJCC）/國際抗癌聯(lián)盟（Union for International Cancer Control，UICC）第8 版結(jié)直腸癌TNM 分期系統(tǒng)進(jìn)行臨床分期（cTNM）[14]，其中Ⅰ期15例，Ⅱ期11例，Ⅲ期6例；有1例直腸系膜筋膜（mesorectal fascia，MRF）陽性。依據(jù)中國衛(wèi)計(jì)委結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2017年版）[15]，17例（Ⅱ、Ⅲ期）有新輔助放化療指征，其中11例行新輔助放化療并獲得明顯降期，6例拒絕行新輔助放化療。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 手術(shù)均由同一組醫(yī)師序貫完成，具體手術(shù)操作參照“直腸癌經(jīng)肛全直腸系膜切除專家共識(shí)及手術(shù)操作指南（2017 版）”[16]。手術(shù)主要分為三個(gè)部分：①經(jīng)腹操作部分：采用常規(guī)腹腔鏡輔助TME的手術(shù)操作，到達(dá)腹膜返折水平后轉(zhuǎn)為經(jīng)肛手術(shù)；②經(jīng)肛操作部分：經(jīng)過充分?jǐn)U肛后置入圓盤拉鉤牽開肛門，距腫瘤下緣1.00 ～2.00cm 處行荷包縫合，關(guān)閉腸腔；在荷包縫合的遠(yuǎn)端切開直腸壁全層，進(jìn)入盆底，并循盆筋膜臟層與壁層間的“神圣平面”自下向上游離直腸系膜，直到與腹部操作平面會(huì)合，完成TME；③標(biāo)本移除及消化道重建：經(jīng)肛拖出直腸癌TME 手術(shù)標(biāo)本，離斷近端的結(jié)腸，移除標(biāo)本，并使用器械或手工吻合完成消化道重建。術(shù)前術(shù)后均按照加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的理念和營養(yǎng)支持的要求進(jìn)行管理[17-18]。TaTME 手術(shù)操作要點(diǎn)見圖1。

1.2.2 術(shù)后隨訪 術(shù)后1 個(gè)月隨訪1 次，之后每3 個(gè)月隨訪1 次，隨訪內(nèi)容包括患者生存情況、生活質(zhì)量情況和腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況，隨訪時(shí)間截至2019年6月。

圖1 TaTME 手術(shù)操作要點(diǎn)Fig.1 Operation points of transanal total mesorectal excision

2 結(jié)果

32例患者均順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹者；手術(shù)時(shí)間145 ～480 min，平均（257.50±32.60）min；術(shù)中出血量30 ～250 ml，平均（76.56±15.64）ml。經(jīng)腹經(jīng)肛操作相繼完成者27例，同時(shí)進(jìn)行者5例；高位結(jié)扎腸系膜下動(dòng)脈者24例，低位結(jié)扎者8例；進(jìn)行結(jié)腸脾曲松解者7例，未松解者25例；腸道重建中，器械吻合者17例，手工吻合者15例。術(shù)后常規(guī)留置盆腔引流管和肛管，并行保護(hù)性末段回腸造口。術(shù)后病理均為腺癌，分化程度與術(shù)前活檢病理基本一致，部分合并黏液腺癌或印戒細(xì)胞癌。標(biāo)本長度6.80 ～27.20cm，平均（11.25±3.47）cm；遠(yuǎn)端切緣距離0.50 ～3.50cm，平均（1.85±0.83）cm；淋巴結(jié)檢出數(shù)目10 ～34 個(gè)，平均（15.50±4.68）個(gè)；TME標(biāo)本質(zhì)量優(yōu)良者（評(píng)價(jià)為3 級(jí)/2 級(jí)[19]）占96.88%（31/32），環(huán)周切緣（circumferential resection margin，CRM）陰性率為96.88%（31/32），遠(yuǎn)切緣陰性率為100.00%。見圖2。術(shù)后病理分期（pathological TNM，pTNM），Ⅰ期17例，Ⅱ期11例，Ⅲ期4例[14]；11例為患者行術(shù)后輔助化療，其中有1例（TME 標(biāo)本質(zhì)量為1 級(jí)且CRM 陽性）追加放療。術(shù)后大部分患者恢復(fù)良好，排氣時(shí)間1 ～5 d，平均（1.69±0.54）d；開始進(jìn)食時(shí)間1 ～3 d，平均（1.56±0.45）d；首次下床活動(dòng)時(shí)間1 ～3 d，平均（1.34±0.28）d；引流管拔除時(shí)間4 ～32 d，平均（7.63±3.26）d；術(shù)后住院時(shí)間8 ～21 d，平均（12.87±1.56）d。術(shù)后3例出現(xiàn)肛周感染，6例出現(xiàn)吻合口瘺，并發(fā)癥發(fā)生率28.13%，但有盆腔引流管和保護(hù)性造口，未造成嚴(yán)重后果，參照Clavien-Dindo 分級(jí)[20]均為Ⅰ～Ⅱ級(jí)，予以沖洗引流、抗感染和肛門坐浴等對(duì)癥治療后基本恢復(fù)；無腹部切口感染、腹腔出血、腸梗阻、肺部感染和下肢靜脈血栓等并發(fā)癥，無再次手術(shù)及死亡病例。所有患者均獲得隨訪，中位隨訪時(shí)間6 ～18 個(gè)月，平均11.5 個(gè)月，均未見局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。18例已行回腸造口還納，且術(shù)后根據(jù)低前切除綜合征（low anterior resection syndrome，LARS）評(píng)分[21]判斷，無/輕度LARS 者占66.67%，提示大部分肛門功能尚可，生活質(zhì)量相對(duì)較高。

圖2 TME 手術(shù)的切口外觀和標(biāo)本質(zhì)量Fig.2 Incision appearance and specimen quality of transanal total mesorectal excision

3 討論

3.1 TaTME 的適應(yīng)證

TaTME 手術(shù)一般適用于中低位直腸癌，尤其是低位直腸癌，并且對(duì)于“困難骨盆”的直腸癌患者，TaTME 可能更具優(yōu)勢[16]。對(duì)于初學(xué)者，更應(yīng)嚴(yán)格把握TaTME 的適應(yīng)證，篩選合適的病例謹(jǐn)慎開展該術(shù)式。對(duì)此，筆者的經(jīng)驗(yàn)是：①腫瘤下緣距肛緣的距離≤7.00cm（通過肛查和MRI 確定），因?yàn)榇笥?.00cm的患者通常經(jīng)腹操作即可順利完成，并且此時(shí)經(jīng)肛操作也有一定困難；②腫瘤浸潤深度為T3以內(nèi)（T1和T2最佳），部分T3和T4、N+的患者通過新輔助放化療獲得降期后也適用TaTME，但近齒狀線區(qū)域并侵犯肛門外括約肌或肛提肌的T4直腸癌除外；③“困難骨盆”患者，傳統(tǒng)開腹或腹腔鏡TME 手術(shù)難度大；④無嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，心肺功能儲(chǔ)備良好；⑤術(shù)前肛門括約肌功能良好。

3.2 TaTME 的術(shù)前準(zhǔn)備

3.2.1 術(shù)者準(zhǔn)備 TaTME 手術(shù)難度較大，對(duì)術(shù)者要求較高。初學(xué)者必須具備豐富的直腸癌綜合診治經(jīng)驗(yàn)，以及過硬的腹腔鏡操作技術(shù)、單孔腹腔鏡操作技術(shù)和扎實(shí)的經(jīng)肛操作基礎(chǔ)，否則不能貿(mào)然開展該術(shù)式[22]。本中心自2003年起，逐步開展手輔助腹腔鏡/腹腔鏡輔助/完全腹腔鏡/單孔腹腔鏡胃腸腫瘤手術(shù)，積累了豐富的腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)；并且在早期直腸癌局部切除術(shù)和肛門良性疾病手術(shù)的長期實(shí)踐中，掌握了熟練的經(jīng)肛操作技巧。在此基礎(chǔ)上，通過查閱文獻(xiàn)、觀看手術(shù)視頻、前往中山六院進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)和現(xiàn)場觀摩手術(shù)以及充分的調(diào)研后，筆者于2017年12月順利開展了第1 臺(tái)腹腔鏡輔助TaTME 術(shù)，之后陸續(xù)完成了30 余臺(tái)。

3.2.2 設(shè)備準(zhǔn)備 除了常規(guī)的腹腔鏡設(shè)備和器械，TaTME 手術(shù)還需要一些特殊的設(shè)備和器械，例如：恒壓氣腹機(jī)、單孔腹腔鏡手術(shù)入路裝置、擴(kuò)肛器、窺肛器、圓盤拉鉤、小型號(hào)的切口保護(hù)器等。本中心采用的是施愛德（廈門）醫(yī)療器材有限公司的一次性多通道單孔腹腔鏡穿刺器和環(huán)形牽開器，術(shù)野暴露較好。此外，由于本院尚未購置恒壓氣腹機(jī)，故暫時(shí)使用的是普通脈沖式氣腹機(jī)。經(jīng)肛操作空間狹小，使用脈沖式氣腹機(jī)容易使術(shù)野撲動(dòng)。所以，筆者對(duì)其進(jìn)行了改良，利用塑料保護(hù)套做成緩沖氣囊連接氣腹機(jī)，從而可以產(chǎn)生相對(duì)恒壓的持續(xù)氣流，基本消除了術(shù)野的撲動(dòng)，但在消除術(shù)野煙霧上仍不及恒壓氣腹機(jī)。因此，建議有條件的醫(yī)院配置恒壓氣腹機(jī)。

3.3 TaTME 的術(shù)式選擇

根據(jù)是否有腹腔鏡的輔助，TaTME 可分為完全TaTME 和腹腔鏡輔助TaTME。完全TaTME 雖然在技術(shù)上可行且更加符合NOTES 理念，但是技術(shù)難度相對(duì)較大，學(xué)習(xí)曲線較長；更為重要的是，完全TaTME由于“先處理腫瘤再離斷血管”且無法徹底探查腹腔，有悖于直腸癌根治手術(shù)的基本原則，目前在國內(nèi)開展得越來越少[23]。所以，我國專家就TaTME 的手術(shù)入路達(dá)成如下共識(shí)：在遵循直腸癌根治手術(shù)的基本原則以及TME 理念的前提下，基于當(dāng)前的腹腔鏡設(shè)備及手術(shù)器械，更傾向于腹腔鏡輔助TaTME 手術(shù)[16]。本中心的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)也認(rèn)為，腹腔鏡輔助TaTME 能發(fā)揮經(jīng)腹和經(jīng)肛入路的各自優(yōu)勢，可相繼或同時(shí)完成經(jīng)腹和經(jīng)肛的手術(shù)操作，學(xué)習(xí)曲線相對(duì)更短，更易實(shí)施和推廣。

3.4 腹腔鏡輔助TaTME 的操作要點(diǎn)

3.4.1 操作順序 腹腔鏡輔助TaTME 主要分為經(jīng)腹操作部分和經(jīng)肛操作部分。按照直腸癌根治手術(shù)的基本原則，一般推薦先經(jīng)腹操作再經(jīng)肛操作。但對(duì)于部分適合先經(jīng)肛操作的病例以及一些習(xí)慣先經(jīng)肛操作的術(shù)者，也可以考慮先腹腔鏡探查，再經(jīng)肛操作，最后再經(jīng)腹操作。有條件的醫(yī)院（具備大的手術(shù)間、兩套主機(jī)及顯示屏、兩套腔鏡設(shè)備及操作器械、兩個(gè)直腸癌腔鏡手術(shù)團(tuán)隊(duì)）建議經(jīng)腹經(jīng)肛同時(shí)進(jìn)行[24]。本中心有5 臺(tái)TaTME 采用了經(jīng)腹和經(jīng)肛操作同時(shí)實(shí)施的手術(shù)方式，不僅大大縮短了手術(shù)時(shí)間（平均148.60 min），又能協(xié)同工作，便于尋找TME 的正確解剖層面。

3.4.2 經(jīng)腹操作 經(jīng)腹操作部分與常規(guī)腹腔鏡輔助TME 手術(shù)相同，但有三個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)需要特別注意。①腸系膜下動(dòng)脈（inferior mesenteric artery，IMA）的離斷位置：盡管TME 已然成為直腸癌手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)，但對(duì)于腸系膜下動(dòng)脈的處理仍存在爭議，TaTME 也不例外[25-26]；通常為了獲得足夠的腸管長度，習(xí)慣從根部進(jìn)行離斷，但對(duì)于合并高血壓、高血脂、糖尿病和動(dòng)脈粥樣硬化等高危因素的老年患者，筆者建議盡量保留左結(jié)腸血管，防止近端腸管缺血，降低吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn)；②系膜的裁剪：為了使腸管順利拖出肛門，術(shù)中應(yīng)充分游離并裁剪乙狀結(jié)腸系膜，但由于腔鏡下難以準(zhǔn)確判斷腸管切除的位置，故應(yīng)暫時(shí)保留邊緣血管弓，待標(biāo)本拖出體外并確定上切緣的位置后，再離斷邊緣血管弓；③脾曲的松解：對(duì)于乙狀結(jié)腸比較短的患者，常需游離結(jié)腸脾曲，以保證標(biāo)本經(jīng)肛拖出時(shí)無張力；松解脾曲后，還能增加近端腸管的切除長度和血運(yùn)，尤其對(duì)于新輔助放療后的患者，有望減少術(shù)后吻合口并發(fā)癥及相關(guān)功能障礙的發(fā)生率[27-28]。

3.4.3 經(jīng)肛操作 經(jīng)肛操作部分是TaTME 的重點(diǎn)和難點(diǎn)，也是初學(xué)者最難跨越的坎，主要分為兩個(gè)階段。

起始階段：包含四個(gè)基本手術(shù)步驟，即荷包縫合關(guān)閉腸腔（縫）、切斷腸壁全層（切）、分離肌間隙（分）、放置Port。應(yīng)根據(jù)腫瘤下緣距離肛緣的長度決定這四個(gè)步驟的具體順序，以便進(jìn)入正確的操作平面。對(duì)此，筆者的經(jīng)驗(yàn)是：①距離＜3.00cm 時(shí)，建議順序?yàn)橹币暻小帧p→Port；②距離為3.00 ～5.00cm時(shí)，建議順序?yàn)橹币暱p→切→分→Port；③距離為5.00 ～7.00cm 時(shí)，建議順序?yàn)镻ort →腔鏡縫→切→分。此外，由于直腸下段及肛管的血運(yùn)極其豐富，切、分和縫均極易出血，會(huì)使術(shù)野血肉模糊，影響后續(xù)操作。所以，確切止血相當(dāng)重要，可以選擇雙極電凝或者超聲刀，配合使用小紗布?jí)浩戎寡?；助手要靈活使用小S 拉鉤，充分暴露術(shù)野，配合吸引器持續(xù)吸引和生理鹽水沖洗，保持術(shù)野清晰。能否妥善處理起始階段將直接關(guān)系手術(shù)的成敗。

游離階段：此階段的關(guān)鍵是“神圣平面”的把握，否則難以獲得高質(zhì)量的TME 標(biāo)本。對(duì)此，筆者的經(jīng)驗(yàn)是按照“后方→側(cè)方→前方→前側(cè)方”的順序進(jìn)行游離，即最后分離10 至11 點(diǎn)和1 至2 點(diǎn)處的系膜，可避免損傷該處的血管神經(jīng)束，保護(hù)泌尿生殖功能。

經(jīng)肛操作部分是TaTME 的精髓所在，如能熟練掌握上述要點(diǎn)，將會(huì)大大縮短學(xué)習(xí)曲線。

3.4.4 經(jīng)腹經(jīng)肛的交匯點(diǎn) 經(jīng)腹操作和經(jīng)肛操作的交匯點(diǎn)建議選在腹膜返折水平，前方可達(dá)精囊腺或陰道后穹隆，然后向側(cè)方、后方游離包抄。如果經(jīng)腹操作在達(dá)到該水平之前手術(shù)已經(jīng)很困難，可以終止腹部手術(shù)，轉(zhuǎn)為經(jīng)肛手術(shù)。

3.4.5 消化道重建 消化道重建也是TaTME 的關(guān)鍵步驟，主要有兩種吻合方式，應(yīng)根據(jù)殘端長度、術(shù)者習(xí)慣以及經(jīng)濟(jì)因素等綜合考慮。①器械吻合：對(duì)于直腸或肛管殘端長度大于3.00cm 的病例，可以使用圓形吻合器完成消化道重建，如吻合有張力，可在腹腔鏡下補(bǔ)充游離近端腸管，并在腹腔鏡輔助下完成腸管的端端吻合；②手工吻合：當(dāng)殘端長度＜3.00cm 時(shí)，多難以使用器械吻合，可在直視下完成結(jié)腸-直腸或結(jié)腸-肛管的手工吻合；手工吻合的要點(diǎn)是先在上下左右四個(gè)點(diǎn)用2-0 的薇喬線將殘端的肌層與近端腸管的漿肌層固定四針，再用3-0 的倒刺線全層連續(xù)縫合兩腸管斷端，最后再用3-0 的薇喬線間斷全層加固。

3.4.6 引流管的留置和保護(hù)性造口 行TaTME 的病例絕大部分為中低位直腸癌，通常為低位甚至超低位吻合，并且部分患者術(shù)前還行了新輔助放化療，故吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn)大大增加[29]。另外，經(jīng)肛操作也可能會(huì)增加腹腔感染和肛周感染的風(fēng)險(xiǎn)。故TaTME 術(shù)后建議留置盆腔引流管和肛管，開展初期也建議行保護(hù)性末段回腸造口[12]，待度過學(xué)習(xí)曲線后（多數(shù)需要30例[30]，少數(shù)只需10 ～15例[24]），則視患者吻合口的安全性以及肛門功能的完好性來決定是否需行保護(hù)性末段回腸造口。這些措施的采用一方面可以減少吻合口瘺的發(fā)生[31-32]；另一方面一旦發(fā)生上述并發(fā)癥，不至于造成嚴(yán)重后果。筆者的經(jīng)驗(yàn)是：在吻合之前經(jīng)會(huì)陰部或腹部放置引流管至盆底，達(dá)到低位引流的效果，并且最好選用雙套管，以便于沖洗引流；肛管應(yīng)外包凡士林紗布，這樣可以適當(dāng)壓迫吻合口及肛管的創(chuàng)面，以減少滲血和促進(jìn)愈合。本中心在開展TaTME 的早中期，先后出現(xiàn)3例肛周感染和6例吻合口瘺，但因有上述保護(hù)措施，在予以沖洗引流、抗感染和肛門坐浴等對(duì)癥治療后，基本恢復(fù)。

3.5 腹腔鏡輔助TaTME 的注意事項(xiàng)

“無菌原則”和“無瘤原則”是腫瘤外科手術(shù)最基本的原則。TaTME 因其手術(shù)部位和操作方式的特殊性，更應(yīng)嚴(yán)格遵守這兩項(xiàng)規(guī)范，否則容易造成肛周感染和腹腔感染，并增加腫瘤播散的風(fēng)險(xiǎn)，而無菌技術(shù)和無瘤技術(shù)的巧妙運(yùn)用是避免這些并發(fā)癥發(fā)生的重要舉措。對(duì)此，筆者的經(jīng)驗(yàn)是：①術(shù)前行充分的腸道準(zhǔn)備，保證腸腔清潔，必要時(shí)可以口服甲硝唑或慶大霉素，抑制腸道細(xì)菌生長；②經(jīng)肛操作時(shí)必須再次會(huì)陰區(qū)消毒，絡(luò)合碘反復(fù)沖洗腸腔，距離腫瘤下緣1.00 ～2.00cm 處行荷包縫合，以關(guān)閉腸腔并隔離腫瘤；③在標(biāo)本拖出離斷以及消化道重建時(shí)，應(yīng)經(jīng)肛置入保護(hù)套或小型號(hào)的切口保護(hù)器來隔離標(biāo)本，保護(hù)切口，并且經(jīng)常用絡(luò)合碘和生理鹽水反復(fù)沖洗術(shù)野和清洗腸腔；④倘若腫瘤過大或者直腸系膜過于肥厚難以經(jīng)肛拖出，不宜強(qiáng)行擠壓，可以經(jīng)預(yù)造口處取出。

3.6 腹腔鏡輔助TaTME 的安全性及有效性

本中心的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)表明，對(duì)于中低位直腸癌患者，尤其是“困難骨盆”的患者以及保肛欲望強(qiáng)烈的患者，施行腹腔鏡輔助TaTME 術(shù)是安全可行的，在保證腫瘤根治性切除的前提下能大大提高保肛率，并且本文的隨訪數(shù)據(jù)（中位隨訪時(shí)間為11.5 個(gè)月）顯示近期效果良好。由歐美多個(gè)國家開展的國際多中心登記研究結(jié)果也表明：TaTME 手術(shù)解剖遠(yuǎn)端直腸系膜是安全有效的，能夠獲得高質(zhì)量的TME 手術(shù)標(biāo)本，且手術(shù)后的短期效果也是滿意的[33]。此外，MARKS 等[34]于2017年6月首次發(fā)表了TaTME 手術(shù)后直腸癌患者的長期生存數(shù)據(jù)，該單中心研究納入了373例直腸癌TaTME 手術(shù)病例，TME 手術(shù)標(biāo)本質(zhì)量評(píng)價(jià)為“完整”和“接近完整”者占96.0%，CRM 陰性者占94.0%，標(biāo)本遠(yuǎn)切緣陰性者占98.6%，患者的5年局部復(fù)發(fā)率為7.4%，5年總生存率達(dá)90.0%，顯示出TaTME 手術(shù)帶來的高質(zhì)量手術(shù)標(biāo)本和良好的遠(yuǎn)期效果。

綜上所述，TaTME 作為一項(xiàng)新技術(shù)，由于理念和術(shù)式的不同，必然會(huì)存在爭議[35]。但不可否認(rèn)的是，不管從理論上還是從目前的臨床實(shí)踐上來看，TaTME都有著較好的應(yīng)用前景。尤其對(duì)于“困難骨盆”的中低位直腸癌患者，TaTME 是一種安全有效的補(bǔ)充術(shù)式，并且在游離腹膜返折以下的直腸系膜時(shí)具有獨(dú)特的優(yōu)勢，從而增加術(shù)者的保肛信心。但對(duì)于初學(xué)者，必須嚴(yán)格掌握TaTME 的適應(yīng)證，并在做好充分準(zhǔn)備的前提下謹(jǐn)慎開展，同時(shí)注意細(xì)節(jié)的把握，以縮短學(xué)習(xí)曲線。