NB-UVB聯(lián)合外用鹵米松乳膏治療Ⅰ期蕈樣肉芽腫的臨床療效分析

張永翠

（菏澤市中醫(yī)醫(yī)院，山東菏澤274000）

蕈樣肉芽腫（Mycosis fungoides，MF）是最為常見的皮膚T細胞淋巴瘤。大多起源于記憶性輔助性T細胞（CD4+T細胞）。典型MF呈慢性惰性病程，歷經紅斑期、斑塊期，到腫瘤期可達幾十年時間。目前，對于早期MF不提倡過度積極治療，而到腫瘤期，特別是侵犯血液系統(tǒng)和內臟系統(tǒng)時，必須進行化療。由于Ⅰ期MF病變局限于皮膚，因而此類患者多采取皮膚定向治療。本研究通過聯(lián)合利用窄譜中波紫外線（NB-UVB）和外用鹵米松治療Ⅰ期MF，取得了較好的療效，為臨床治療進行有益的探索。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院皮膚科2015～2018年經臨床、組織病理、免疫表型和基因重排分析[1]確診的MF患者22例，且無其他合并癥，依據(jù)淋巴結轉移（TNM）分期方法，綜合影像學檢查、外周血異常細胞檢查、淋巴結及骨髓活檢結果進行分期，選取初診時Ⅰ期患者，其中男13例，女9例，發(fā)病年齡25～70歲，病程20 d～6年。

病例入選標準：①白細胞總數(shù)＞4.0×109/L；②肝腎功能正常；③無嚴重活動性心肺疾??；④無其他惡性腫瘤；⑤非妊娠期或哺乳期。所有患者既往未接受過NB-UVB治療，其中病史時間長的患者間斷接受過抗過敏藥物及糖皮質激素外用，就診時大部分患者表現(xiàn)非暴露部位的鱗屑性斑片，顏色呈淡紅、紅色及棕紅色，且伴程度不等瘙癢。

1.2 方法

1.2.1 NB-UVB治療 儀器選用SS-05紫外線光療儀（上海希格瑪高技術有限公司），波長311 nm。每次照射操作都由同1名皮膚科醫(yī)生完成，照射效果評判及照射次數(shù)和劑量。起始劑量為0.5 J/cm2，根據(jù)皮膚反應情況按照10%～20%增減劑量，每周照射2～3次。如果單一增加劑量達不到療效，則增加照射次數(shù)至隔天1次，直至皮膚微紅后維持該劑量照射，最大劑量不超過4.0 J/cm2。2組患者均采用上述標準嚴格執(zhí)行。對效果明顯減輕或好轉的患者，3個月后進入維持治療，1周或2周照射1次，總治療周期4個月。

1.2.2 鹵米松軟膏外用 聯(lián)合組外用鹵米松軟膏（香港澳美制藥廠），2次/d，連用2個月。2個月后根據(jù)病情改為每周2次外用。

1.2.3 療效評定 將臨床療效評定標準分為4級[2]：皮損消退≥95%為完全緩解；皮損消退50%～94%為部分緩解；皮損消退25%～49%為好轉；皮損消退＜25%為無效。有效率=（完全緩解例數(shù)+部分緩解例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

1.3 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行處理，數(shù)據(jù)以±s表示，計量資料比較采用兩樣本t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效 22例患者平均治療時間為4個月，聯(lián)合治療顯著優(yōu)于單用組，2組均未出現(xiàn)嚴重的不良反應。見表1。

表1 2組患者臨床療效比較 例

2.2 2組患者的治療次數(shù)及照射劑量的比較 聯(lián)合組患者平均治療次數(shù)（28.0±1.4）次，平均照射劑量（74.1±2.1）J/cm2。單用組患者平均治療次數(shù)（30.4±3.1）次，平均照射劑量（80.7±4.7）J/cm2。聯(lián)合組患者平均治療次數(shù)及照射劑量明顯優(yōu)于單用組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

表2 2組患者治療次數(shù)和照射劑量比較

2.3 不良反應 聯(lián)合組2例，單用組1例在NBUVB照射后，病變周圍皮膚出現(xiàn)淡紅斑，給予爐甘石洗劑外用，單用組2例患者自覺皮膚干燥，給予皮膚潤膚乳外用后，緩解。除此外，未發(fā)生其他不良反應。

2.4 隨訪 本研究22例患者治療后均獲隨訪。隨訪時間1～3年。其中聯(lián)合組4例、單用組5例部分緩解患者在隨訪期內出現(xiàn)局部復發(fā)，加用阿維A聯(lián)合或繼續(xù)NB-UVB治療后，病變被控制，未再出現(xiàn)新的復發(fā)情況。2組中完全緩解患者均無復發(fā)表現(xiàn)。無效患者在調整治療方案后，改為NB-UVB照射加重組干擾素α-2b治療3個月，均獲得緩解。無遠處轉移及死亡患者。

3 討論

皮膚T細胞淋巴瘤（CutaneousT-celllymphomas，CTCL）是一組異質性T細胞來源的惡性腫瘤，其中MF占原發(fā)性皮膚淋巴瘤的50%，最為常見，預后較好，5年生存率為87%[3]。MF以皮膚出現(xiàn)斑疹和斑塊為特征，通常是低度惡性的淋巴瘤，主要累及皮膚并局限在皮膚內[4]。按照TNM分期系統(tǒng)及臨床分期分成ⅠA、ⅠB、ⅡA、ⅡB、Ⅲ、ⅣA、ⅣB期[5]。ⅠA期包括那些有斑片、斑塊或丘疹累計低于皮膚總面積的10%，且無淋巴結或內臟受累的患者，ⅠB期包括那些有斑片、斑塊或丘疹的患者，這些斑片、斑塊或丘疹占皮膚總面積的10%或更多，而不涉及淋巴結或內臟，本研究主要將ⅠA、ⅠB期患者選做研究對象。

1976年Gilchrest等[6]首次使用補骨脂素光化學療法（Psoralen plus ultraviolet A，PUVA）治療MF，發(fā)展至今光療已成為早期MF的一線治療方法。其治療MF機制可能與抑制表皮朗格漢斯細胞的抗原提呈功能、直接誘導表皮中T淋巴細胞凋亡并抑制真皮T淋巴細胞浸潤有關[7]，在NB-UVB的安全性和可行性得到普遍認可后，眾多學者就把關注的焦點轉移到如何更有效的治療早期MF的同時，盡可能減少存在的治療風險上。MF的治療目前尚無特殊療法，主要緩解癥狀，控制病情發(fā)展。早期的化療并不能提高進展期患者的生存率，同時，因患者常伴有免疫功能異常，化療后反而加重免疫抑制，誘發(fā)感染，促使病情惡化。因此，腫瘤前期的患者并不適用化療，所以大多主張較溫和的支持療法，并結合局部藥物治療，聯(lián)合治療可能是一種有效的解決辦法，局部皮質類固醇激素對早期MF有效，大多數(shù)患者獲得完全反應，通常使用高效或超高效皮質類固醇，由于長時間使用強效激素，出現(xiàn)皮膚變薄，毛細血管擴張等不良反應，該試驗筆者連用2個月后，改為每周2次外用，減少激素帶來的不良反應，同時預防復發(fā)。

本試驗選取病例均為Ⅰ期MF，只有皮膚損害，而無淋巴結、血液、骨髓及內臟損害，NB-UVB聯(lián)合鹵米松乳膏外用的治療方法取得了較好的效果。22例患者平均治療時間4個月，聯(lián)合組有效率90.9%，單用組有效率63.6%，聯(lián)合治療顯著優(yōu)于單用組，MF聯(lián)合組患者平均治療次數(shù)（28.0±1.4）次，平均照射劑量（74.1±2.1）J/cm2。單用組患者平均治療次數(shù)（30.4±3.1）次，平均照射劑量（80.7±4.7）J/cm2。聯(lián)合組患者平均治療次數(shù)及照射劑量明顯優(yōu)于單用組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），表明了聯(lián)合治療優(yōu)于單用NB-UVB。考慮本研究只選擇外用治療且無聯(lián)合口服藥物的原因，需要提高照射次數(shù)和照射劑量，所以本研究平均照射劑量高于既往文獻報道[8]。目前研究的病例數(shù)相對較少，隨訪時間短，因此需大樣本的研究觀察其療效和安全性，其治療機制也有待進一步深入研究。