白芍總苷聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡及對(duì)外周血CD4+CD25+T細(xì)胞表達(dá)水平的影響

吳霞，石帥，陳慶云，焦林娟

（南陽市第二人民醫(yī)院，河南南陽473012）

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（Systemic lupus erythematosus，SLE）是常見的彌漫性、全身性自身免疫性疾患。臨床表現(xiàn)多種多樣，病情極易反復(fù)，不僅導(dǎo)致心肺、血液等多器官受累，還會(huì)合并一系列繼發(fā)性損傷。因此需要短時(shí)間內(nèi)對(duì)SLE確診及行治療方案。臨床治療方法有限，常規(guī)治療措施多以糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑為基礎(chǔ)，然而多發(fā)的不良反應(yīng)限制了臨床應(yīng)用范圍[2]?，F(xiàn)階段在SLE的治療方案中，環(huán)磷酰胺有不可或缺的重要作用[3]，諸多指南中均推薦其為常規(guī)治療而應(yīng)用。近年來隨著生物學(xué)和分子生物學(xué)的進(jìn)展，研究人員從中藥白芍根部提取的多苷成分被稱為白芍總苷，有雙向免疫調(diào)節(jié)作用，其在皮膚疾病方面得到廣泛應(yīng)用。研究發(fā)現(xiàn)白芍對(duì)SLE有獨(dú)特的輔助治療作用，不良反應(yīng)輕，患者易于接受[4]。這為白芍總苷聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療SLE提供了很好的基礎(chǔ)。近幾年來我院采用白芍總苷聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療SLE取得了一定療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 臨床資料 研究對(duì)象為2012年1月—2014年11月我院確診的SLE患者74例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和研究組，對(duì)照組37例予以環(huán)磷酰胺聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療，其中男9例，女28例，年齡20～48歲，平均（29.12±5.64）歲，病程8個(gè)月～11年，平均（3.19±1.02）年；研究組37例在對(duì)照組基礎(chǔ)上予以白芍總苷治療，其中男10例，女27例，年齡21～49歲，年齡（30.11±6.05）歲，病程7個(gè)月～12年，病程（3.24±1.20）年，2組間性別、年齡、病程等基本資料對(duì)比，有可比性（P＞0.05）。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①參照《SLE診斷及治療指南》[5]和美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)1997年推薦的SLE分類標(biāo)準(zhǔn)，包括頰部紅斑、盤狀紅斑、光過敏、口腔潰瘍、關(guān)節(jié)炎、漿膜炎、腎臟病變、神經(jīng)病變、血液學(xué)疾病、免疫學(xué)異常及結(jié)核抗體等11項(xiàng)，符合4項(xiàng)或4項(xiàng)以上者，排除存在感染、腫瘤和其他結(jié)締組織病，可確診；②年齡20～49歲；③患者或家屬對(duì)研究方案知情并簽字同意，積極配合此次研究；④資料完整，遵醫(yī)囑服藥，治療過程中配合檢查者；⑤經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①年齡＞49歲或＜20歲；②存在肝腎功能不全或惡性腫瘤、血液病、甲狀腺功能減退癥者；③重癥狼瘡或存在嚴(yán)重結(jié)核、真菌重癥感染患者；④對(duì)環(huán)磷酰胺或白芍總苷等藥物過敏者；⑤長期使用免疫抑制劑治療者；⑥妊娠或哺乳期婦女、精神障礙不能正常交流者；⑦難以配合治療或隨訪者。

1.1.4 剔除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)而被誤納入的病例；②研究過程中，病情變化或其他原因不能接受治療者；③研究過程中，有嚴(yán)重臨床不良事件，不宜繼續(xù)接受實(shí)驗(yàn)者；④研究過程中不能堅(jiān)持或自動(dòng)放棄規(guī)定的治療方案者。

1.2 方法 參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)制定的《SLE診治指南（草案）》[6]的治療標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)照組患者予以環(huán)磷酰胺聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療，醋潑尼松片（天津力生制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H12020123）0.8 mg/（kg·d）晨起口服，1次/d，參照患者病情6周后逐漸減少劑量，以每周下降5 mg速度遞減，降至5～10mg/d時(shí)維持該服藥量，采用復(fù)方環(huán)磷酰胺片（通化茂祥制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H22026738）沖擊治療，每次持續(xù)2 d，第1天0.2 g，第2天0.3 g，加入0.9%氯化鈉注射液250 mL靜脈滴注，每2周1次，治療6周后改為每4周1次；研究組患者予以白芍總苷聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療，環(huán)磷酰胺聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療同對(duì)照組，白芍總苷膠囊（寧波立華制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20055058）口服0.6 g/次，2～3次/d，2組共治療90 d，治療期間加強(qiáng)病情觀察。

1.3 血清學(xué)檢測指標(biāo) ①抽取肘靜脈血，離心機(jī)分離取上層血清，低溫下保存，30 min內(nèi)必須送檢，測定血清免疫球蛋白（IgA、IgG、IgM）和補(bǔ)體（C3、C4）水平，免疫球蛋白和補(bǔ)體均采用免疫比濁法測定，試劑盒由上海科華生物工程股份有限公司提供；②抽取肘靜脈血，置于抗凝管中，離心機(jī)分離取上層血清，低溫下保存，30 min內(nèi)必須送檢，采用流式細(xì)胞術(shù)檢測CD4+CD25+T、CD40+細(xì)胞百分率，試劑盒由德國美天旎生物技術(shù)有限公司提供；③采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）法測定血清人可溶性血管細(xì)胞黏附因子（sVCAM）-1、白細(xì)胞介素（IL）-18和血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）水平，IL-18由日本MBL公司提供，sVCAM-1、VEGF試劑盒由美國R＆DSystems公司提供；④采取ELISA測定血清基質(zhì)金屬蛋白酶（MMP）水平，包括MMP-3、MMP-9含量，試劑盒由上海研卉生物科技有限公司提供，以上指標(biāo)均由我院培訓(xùn)的專業(yè)人員于治療第1天、治療第90天測定，嚴(yán)格按試劑盒說明書操作進(jìn)行。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[7]①顯效：主要化驗(yàn)指標(biāo)趨于正常，以上主癥好轉(zhuǎn)；②好轉(zhuǎn)：上述主癥有改善，各項(xiàng)化驗(yàn)指標(biāo)數(shù)值亦有好轉(zhuǎn)跡象；③無效：未及有效標(biāo)準(zhǔn)者?？傆行?（顯效例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

1.5 安全性分析 治療期間查血/便常規(guī)，肝、腎功能，心電圖檢査，觀察不良反應(yīng)狀況。同時(shí)進(jìn)行隨訪1年記錄復(fù)發(fā)率狀況，均由我院培訓(xùn)的專業(yè)人員統(tǒng)一記錄。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS17.0軟件包對(duì)所有統(tǒng)計(jì)結(jié)果進(jìn)行分析，正態(tài)性計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，2組治療不同時(shí)間點(diǎn)血清學(xué)檢測指標(biāo)對(duì)比予以配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，2組間血清學(xué)檢測指標(biāo)對(duì)比予以獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 免疫球蛋白和補(bǔ)體水平 相對(duì)于治療前，2組患者治療后IgA、IgG、IgM含量均降低，C3、C4含量均升高，相對(duì)于對(duì)照組，研究組治療后IgA、IgG、IgM含量較低，C3、C4含量較高，數(shù)據(jù)對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 CD4+CD25+、CD40+T細(xì)胞水平 相對(duì)于治療前，2組患者治療后CD4+CD25+含量均升高，CD40+含量均降低，相對(duì)于對(duì)照組，研究組治療后CD4+CD25+含量較高，CD40+含量較低，數(shù)據(jù)對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 sVCAM-1、IL-18和VEGF水平 相對(duì)于治療前，2組患者治療后sVCAM-1、IL-18和VEGF含量均降低，相對(duì)于對(duì)照組，研究組治療后sVCAM-1、IL-18和VEGF含量較低，數(shù)據(jù)對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

2.4 基質(zhì)金屬蛋白酶含量 相對(duì)于治療前，2組患者治療后MMP-3含量降低，MMP-9含量升高，相對(duì)于對(duì)照組，研究組治療后MMP-3含量較低，MMP-9含量較高，數(shù)據(jù)對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表1 2組間治療不同時(shí)間點(diǎn)IgA、IgG、IgM和C3、C4含量分析 （±s）

注：*相對(duì)于治療前，P＜0.05；#相對(duì)于治療后對(duì)照組，P＜0.05，t1為對(duì)照組患者治療前后對(duì)比，t2為研究組患者治療前后對(duì)比，t3為2組患者治療后對(duì)比。

組別 n 時(shí)間點(diǎn) 免疫球蛋白（g/L） 補(bǔ)體（mg/L）IgA IgG IgM C3 C4對(duì)照組 37 治療前 3.51±0.68 19.56±3.26 2.57±0.35 0.39±0.18 0.12±0.07治療后 3.04±0.56* 14.89±2.75* 2.24±0.32* 0.60±0.25* 0.19±0.08*研究組 37 治療前 3.49±0.65 19.47±3.18 2.59±0.36 0.41±0.19 0.13±0.09治療后 2.57±0.54*# 12.14±2.53*# 1.83±0.30*# 0.83±0.27*# 0.27±0.10*#t1 3.245 6.660 4.233 4.417 4.006 t2 6.622 10.972 9.865 7.738 6.330 t3 3.675 4.476 5.686 3.803 3.799

2.5 臨床療效 與對(duì)照組比較，觀察組總有效率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表5。

表2 2組間治療不同時(shí)間點(diǎn)CD4+CD25+、CD40+T細(xì)胞百分率狀況分析 （±s）

注：*相對(duì)于治療前，P＜0.05；#相對(duì)于治療后對(duì)照組，P＜0.05，t1為對(duì)照組患者治療前后對(duì)比，t2為研究組患者治療前后對(duì)比，t3為2組患者治療后對(duì)比。

組別 n 時(shí)間點(diǎn) CD4+CD25+（%） CD40+（%）對(duì)照組 37 治療前 7.53±1.29 93.26±3.14治療后 8.86±1.52* 90.10±3.07*研究組 37 治療前 7.61±1.34 93.41±3.08治療后 10.32±1.67*# 88.22±2.86*#t1 4.058 4.377 t2 7.699 7.511 t3 3.933 2.726

表3 2組間治療不同時(shí)間點(diǎn)sVCAM-1、IL-18和VEGF水平分析 （±s）

表3 2組間治療不同時(shí)間點(diǎn)sVCAM-1、IL-18和VEGF水平分析 （±s）

注：*相對(duì)于治療前，P＜0.05；#相對(duì)于治療后對(duì)照組，P＜0.05，t1為對(duì)照組患者治療前后對(duì)比，t2為研究組患者治療前后對(duì)比，t3為2組患者治療后對(duì)比。

組別 n時(shí)間點(diǎn)sVCAM-1（ng/mL）IL-18（pg/mL） VEGF（pg/mL）對(duì)照組37治療前 1123.69±215.56 519.36±54.21 196.35±24.35治療后 922.69±200.85* 427.83±49.95* 175.33±20.57*研究組37治療前 1086.37±201.42 511.28±58.76 197.82±23.31治療后 719.40±189.97*#324.69±48.67*#152.83±19.96*#t1 4.150 7.553 4.013 t2 8.062 14.875 8.916 t3 4.473 8.996 4.775

表4 2組間治療不同時(shí)間點(diǎn)MMP-3、MMP-9含量分析 （±s）

表4 2組間治療不同時(shí)間點(diǎn)MMP-3、MMP-9含量分析 （±s）

注：*相對(duì)于治療前，P＜0.05；#相對(duì)于治療后對(duì)照組，P＜0.05，t1為對(duì)照組患者治療前后對(duì)比，t2為研究組患者治療前后對(duì)比，t3為2組患者治療后對(duì)比。

組別 n 時(shí)間點(diǎn) MMP-3（ng/mL） MMP-9（ng/mL）對(duì)照組 37 治療前 153.37±34.15 62.34±13.57治療后 111.16±30.07* 102.46±25.69*研究組 37 治療前 152.89±32.26 65.59±15.50治療后 80.36±28.64*# 152.28±30.31*#t1 5.643 8.399 t2 10.227 15.489 t3 4.512 7.627

表5 2組臨床療效比較 例

2.6 安全性及復(fù)發(fā)率狀況 所有患者均獲得隨訪，無病例脫落現(xiàn)象，血、尿、便常規(guī)及肝腎功能無明顯變化，對(duì)照組治療期間出現(xiàn)月經(jīng)失調(diào)2例、腸道反應(yīng)2例、高血壓1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為13.51%（5/37）；研究組治療期間出現(xiàn)月經(jīng)失調(diào)3例，腸道反應(yīng)2例，高血壓1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為16.22%（6/37），2組間不良率對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。隨訪1年，研究組復(fù)發(fā)率18.92%（7/37）低于對(duì)照組復(fù)發(fā)率40.54%（15/37），2組間復(fù)發(fā)率對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.140，P＜0.05）。

3 討論

SLE是風(fēng)濕病中常見的皮膚損害疾患，主要表現(xiàn)為自身免疫介導(dǎo)，可導(dǎo)致機(jī)體多器官系統(tǒng)損傷。一旦表現(xiàn)出臨床癥狀，需要及時(shí)采取治療方案。目前其病因及發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，有學(xué)者認(rèn)為其發(fā)生可能與環(huán)境、遺傳、內(nèi)分泌及感染等因素關(guān)系密切[8]?，F(xiàn)階段SLE尚不能完全根治，經(jīng)過系統(tǒng)治療后可緩解癥狀，尤其對(duì)于早期患者[9]。臨床SLE多以藥物治療為主，多選用激素類藥物和免疫抑制劑等，然而治療后病情易反復(fù)，給臨床治療帶來較大的難題。隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，臨床對(duì)SLE的發(fā)病機(jī)制進(jìn)行深入探討，SLE的診斷與治療相比于之前已有顯著的進(jìn)展[10]。徐芳[11]研究發(fā)現(xiàn)采用環(huán)磷酰胺聯(lián)合白芍總苷治療SLE的治療方案，臨床療效較為顯著，長期服用可有效改善臨床癥狀，提高預(yù)后。然而臨床關(guān)于白芍總苷聯(lián)合環(huán)磷酰胺對(duì)SLE血清學(xué)指標(biāo)影響研究較少。

SLE患者血清免疫球蛋白及補(bǔ)體含量均存在相應(yīng)變化，免疫球蛋白水平升高和C3、C4水平降低[12]。白芍總苷可以從多個(gè)環(huán)節(jié)對(duì)細(xì)胞免疫、體液免疫和炎性反應(yīng)產(chǎn)生影響，因此其對(duì)SLE的自身免疫介導(dǎo)有抑制效應(yīng)[13]。另外環(huán)磷酰胺為細(xì)胞周期非特異性藥物，可以殺死或抑制增殖期和靜止期的淋巴細(xì)胞。對(duì)本次研究結(jié)果進(jìn)行分析，經(jīng)白芍總苷聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療后IgA、IgG、IgM含量較低，C3、C4含量較高，說明白芍總苷聯(lián)合環(huán)磷酰胺合用可以減少血液循環(huán)中的B淋巴及T淋巴細(xì)胞，進(jìn)而降低血清免疫球蛋白和免疫復(fù)合物水平。

人體內(nèi)CD4+CD25+T細(xì)胞約占CD4+T細(xì)胞總數(shù)10%，是調(diào)節(jié)性T細(xì)胞的亞群之一。研究發(fā)現(xiàn)SLE患者外周血CD4+CD25+T細(xì)胞表達(dá)水平與SLE的發(fā)病關(guān)系密切，并與病情活動(dòng)程度有明顯的相關(guān)性[14]。據(jù)報(bào)道SLE患者經(jīng)過白芍總苷輔助治療后CD4+CD25+T細(xì)胞表達(dá)率顯著提高[15]。對(duì)本次研究結(jié)果進(jìn)行分析，經(jīng)白芍總苷聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療后CD4+CD25+含量較高，CD40+含量較低，說明白芍總苷聯(lián)合環(huán)磷酰胺合用可以提高CD4+CD25+含量，提高自身免疫反應(yīng)和維持免疫耐受，從而抑制各種免疫反應(yīng)。

基質(zhì)金屬蛋白酶能夠修復(fù)和重構(gòu)正常生理過程中ECM，據(jù)此MMP可以作為炎性介質(zhì)參與到SLE的發(fā)病及組織損傷過程[16]?；|(zhì)金屬蛋白酶9和基質(zhì)金屬蛋白酶3主要參與細(xì)胞外基質(zhì)重塑、炎癥反應(yīng)、免疫反應(yīng)等多個(gè)過程，對(duì)SLE患者的發(fā)病有一定的影響[17]。因此檢測金屬基質(zhì)蛋白酶水平對(duì)判斷SLE患者預(yù)后并進(jìn)行及時(shí)治療有重要意義。對(duì)本次研究結(jié)果進(jìn)行分析，經(jīng)白芍總苷聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療后MMP-3含量較低，MMP-9含量較高，說明二者合用可以避免血管屏障遭到破壞，直接和間接減輕SLE患者血管炎性反應(yīng)出現(xiàn)或加重，促進(jìn)預(yù)后。

近年來較多研究證實(shí)，SLE發(fā)病及病情進(jìn)展過程中，多種細(xì)胞因子及黏附分子含量升高有重要的作用[18-19]，血清VEGF及s-VCAM水平可以用來評(píng)價(jià)SLE病情活動(dòng)程度，并且二者與SLE的活動(dòng)性關(guān)系密切[20]。對(duì)本次研究結(jié)果進(jìn)行分析，經(jīng)白芍總苷聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療后sVCAM-1、IL-18和VEGF含量較低，說明二者合用可以調(diào)節(jié)SLE患者血管生成，阻斷病情進(jìn)展。另外相對(duì)于常規(guī)治療，經(jīng)白芍總苷聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療后復(fù)發(fā)率降低，對(duì)于遠(yuǎn)期療效方面，白芍總苷聯(lián)合環(huán)磷酰胺的治療方案具有更高的使用性及安全性。

本次研究發(fā)現(xiàn)采用白芍總苷聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療SLE療效確切，CD4+CD25+T細(xì)胞表達(dá)率提高，值得推廣。然而本次研究時(shí)間、樣本數(shù)有限，關(guān)于白芍總苷聯(lián)合環(huán)磷酰胺對(duì)SLE外周血CD4+CD25+T細(xì)胞表達(dá)水平的影響需要循證醫(yī)學(xué)來證實(shí)。