術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測技術(shù)在甲狀腺手術(shù)中的臨床應(yīng)用

薛軍軍，郭宏義，寧亞文，趙舸

（1.山西醫(yī)科大學，山西 太原 030001；2.山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院 普外科，山西 太原 030001）

喉返神經(jīng)（recurrent laryngealnerve, RLN）及喉上神經(jīng)外支（external branch of the superior laryngeal nerve, EBSLN）損傷是甲狀腺手術(shù)常見的并發(fā)癥。一側(cè)RLN 損傷，大都引起聲嘶；雙側(cè)RLN 損傷，視其損傷全支、前支、后支等不同平面，可導致失聲或嚴重的呼吸困難，甚至窒息。EBSLN 損傷可引起環(huán)甲肌功能障礙，導致聲帶張力喪失，不能發(fā)高聲，聲音粗而弱，聲時縮短。眾所周知，術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測技術(shù)（intraoperative neuromonitoring, IONM）作為一種新的輔助技術(shù)保護喉神經(jīng)已被應(yīng)用于甲狀腺及甲狀腺旁腺手術(shù)中。本文探討IONM 在甲狀腺手術(shù)中的臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年1月—2018年9月山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院行甲狀腺手術(shù)治療患者370 例。術(shù)中行IONM 輔助暴露喉神經(jīng)為觀察組，179 例；術(shù)中未行神經(jīng)監(jiān)測為對照組，191 例。兩組一般資料的比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 麻醉

觀察組與對照組均為同一組麻醉師行全身麻醉。觀察組采用帶實時肌電圖監(jiān)測儀氣管插管式電極的加強型導管行氣管內(nèi)全身麻醉,使用中效肌松劑誘導麻醉，術(shù)中不再追加肌松藥。對照組行常規(guī)全身麻醉。

1.3 手術(shù)方式

按病種不同選擇相應(yīng)的手術(shù)方案。觀察組：良性腫瘤行甲狀腺次全切除術(shù)35 例；良性腫瘤行甲狀腺全切除術(shù)76 例；惡性腫瘤行甲狀腺全切除+頸淋巴結(jié)清掃術(shù)68 例。對照組：良性腫瘤行甲狀腺次全切除術(shù)31 例；良性腫瘤行甲狀腺全切除術(shù)86 例；惡性腫瘤行甲狀腺全切除+頸淋巴結(jié)清掃術(shù)74 例。

1.4 RLN 探查方法

觀察組使用美國Medtronic 公司NIM-3.0 實時肌電圖監(jiān)測儀。按照2013年發(fā)布的甲狀腺及甲狀旁腺手術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測臨床指南（中國版）標準化“四步法”探查RLN。解剖RLN 過程中，根據(jù)文獻[1]方法，記錄Rp、R1 與Rd 的肌電信號值（見圖1）。Rp點相當于甲狀腺下極下方；Rd 點為RLN 入喉處。R1為在Rp 點初次測得的振幅值；手術(shù)結(jié)束前，探測并記錄RLN 入喉處（記為Rd 點）振幅；再次探測Rp 點（記為Rp 點）振幅。對照組：常規(guī)識別暴露方法（氣管食管溝法、甲狀腺下動脈法、入喉點法）探查RLN。

圖1 Rp、Rd 示意圖

1.5 EBSLN 探查

觀察組以環(huán)甲肌震顫評估法、神經(jīng)監(jiān)測信號法、肉眼識別法行EBSLN 檢查。對照組僅以肉眼識別法檢查。

1.6 評價方法

①根據(jù)患者術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞、飲水嗆咳、呼吸困難癥狀，除外全身麻醉插管導致的環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位，初步判定為RLN 損傷；給予對癥處理、術(shù)后隨訪，6個月內(nèi)恢復(fù)判定為暫時性RLN 損傷；6個月后未恢復(fù)且復(fù)查喉鏡發(fā)現(xiàn)聲帶固定者判定為永久性RLN 損傷。分別比較甲狀腺良性腫瘤行次全切除術(shù)術(shù)后，觀察組與對照組暫時性與永久性RLN 損傷率；比較甲狀腺良性腫瘤行全切除術(shù)術(shù)后，觀察組與對照組暫時性與永久性RLN 損傷率；比較甲狀腺惡性腫瘤行甲狀腺全切除+頸淋巴結(jié)清掃術(shù)后觀察組與對照組暫時性與永久性RLN 損傷率。②統(tǒng)計、比較觀察組與對照組手術(shù)時間及手術(shù)費用。③納入觀察組符合90%＜R1/Rd 振幅＜110%（證明初始R1 振幅可評價該RLN 的肌電信號振幅，且神經(jīng)肌電信號振幅未因手術(shù)時間延長受到影響）。統(tǒng)計Rp 與Rd 點振幅比（Rp/Rd），即為手術(shù)顯露RLN 過程中造成神經(jīng)肌電信號振幅降低的量化指標，并分組。將肌電信號下降幅度與術(shù)后神經(jīng)損傷并發(fā)癥進行比較。④統(tǒng)計、比較觀察組與對照組EBSLN 的識別例數(shù)。⑤統(tǒng)計觀察組監(jiān)測EBSLN 時獲得環(huán)甲肌震顫與肌電信號的結(jié)果。

1.7 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例（%）表示，比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組行不同術(shù)式后RLN 暫時性損傷率、永久性損傷率的比較

兩組良性腫瘤行甲狀腺次全切除術(shù)，術(shù)后無暫時性及永久性RLN 損傷發(fā)生。兩組良性腫瘤行甲狀腺全切除術(shù)，術(shù)后暫時性RLN 損傷率比較,差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；術(shù)后無永久性RLN 損傷發(fā)生。兩組惡性腫瘤行甲狀腺全切除+頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后暫時性RLN 損傷率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）； 永久性RLN 損傷率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)后RLN 損傷率的比較 例（%）

2.2 兩組患者手術(shù)時間、手術(shù)費用的比較

兩組患者手術(shù)時間、手術(shù)費用比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

2.3 術(shù)中RLN 肌電信號振幅改變與術(shù)后RLN 損傷癥狀的關(guān)系

按術(shù)中涉及的RLN 數(shù)量（即單側(cè)腺葉手術(shù)定義為1 條，雙側(cè)腺葉手術(shù)定義為2 條），觀察組一共探查RLN 323 條。以90%＜R1/Rd 振幅＜110%納入標準，排除3 條，共計320 條。根據(jù)其振幅改變的程度最終將320 條RLN 分為10 組。179 例患者中，有4 例在術(shù)后出現(xiàn)RLN 損傷癥狀，其對應(yīng)肌電信號振幅變化幅度為0%～50%（見表4）。這4 例術(shù)后6個月隨訪癥狀均恢復(fù)。

2.4 兩組患者EBSLN 識別率的比較

按手術(shù)涉及甲狀腺上極為理論應(yīng)該識別EBSLN，觀察組識別201 條EBSLN；對照組識別115 條EBSLN。兩組患者EBSLN 識別率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）。見表5。

表3 兩組患者手術(shù)時間、手術(shù)費用的比較 （±s）

表3 兩組患者手術(shù)時間、手術(shù)費用的比較 （±s）

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表4 術(shù)中RLN 肌電信號振幅改變與術(shù)后RLN 損傷癥狀的關(guān)系

2.5 觀察組EBSLN 獲得環(huán)甲肌震顫及肌電信號結(jié)果

觀察組共監(jiān)測201 條EBSLN，其中58 條獲得肌電信號，這58 條（28.86%）同時監(jiān)測到環(huán)甲肌震顫；143 條（71.14%）監(jiān)測到環(huán)甲肌震顫。

表5 兩組患者EBSLN 識別率的比較

3 討論

IONM輔助識別RLN可降低RLN的損傷率。RLN 損傷是甲狀腺手術(shù)常見和嚴重的并發(fā)癥之一。影響術(shù)中RLN 損傷的因素很多，包括病種、手術(shù)次數(shù)、手術(shù)方式、術(shù)中是否顯露RLN、術(shù)者的經(jīng)驗等。術(shù)中常規(guī)顯露并識別RLN 被認為是避免神經(jīng)損傷的“金標準”[2]，但常規(guī)肉眼識別并暴露RLN 存在弊端。目前IONM 已作為識別暴露RLN 的輔助工具被應(yīng)用于甲狀腺手術(shù)中，以降低RLN 的損傷率。本研究中，IONM 在甲狀腺良性腫瘤行次全切除術(shù)后RLN 損傷率差異不明顯。本研究中IONM 在甲狀腺良性腫瘤行次全切除術(shù)尚無法做出評價，可能與樣本量較少有關(guān)。觀察組與對照組甲狀腺良性腫瘤行全切除術(shù)時，比較暫時性RLN 損傷率，差異有統(tǒng)計學意義。推測IONM 在甲狀腺良性腫瘤行全切除術(shù)時，可降低RLN損傷率，具有價值。IONM 在甲狀腺惡性腫瘤行全切除+頸淋巴結(jié)清掃時，RLN 損傷率也降低，具有價值。但據(jù)研究[3]，在結(jié)節(jié)性甲狀腺腫瘤行次全切除術(shù)應(yīng)用IONM 可快速定位RLN 判斷功能，減少損傷。國外也有研究[4]認為，在各種甲狀腺手術(shù)中應(yīng)該常規(guī)應(yīng)用IONM。但目前也有人認為，IONM 與常規(guī)暴露術(shù)后RLN 損傷率無差異。研究者結(jié)合經(jīng)驗認為在甲狀腺手術(shù)中應(yīng)用IONM 可以協(xié)助解剖暴露RLN，減少術(shù)后并發(fā)癥。本研究結(jié)果顯示觀察組手術(shù)時間較對照組手術(shù)時間短，但手術(shù)費用較高，可能與IONM 未納入醫(yī)保有關(guān)。所以，IONM可以作為輔助工具在術(shù)中幫助識別、暴露RLN，可降低RLN 的損傷率。

術(shù)中RLN 肌電信號振幅變化可預(yù)判神經(jīng)功能。術(shù)中應(yīng)用IONM 探測RLN，可以通過肌電圖波形、潛伏期延長及振幅降低預(yù)測RLN 損傷嚴重程度[5]。目前國內(nèi)外相關(guān)文獻[6-7]都提出，將振幅下降50%作為神經(jīng)損傷預(yù)警值。更有研究[8]指明，術(shù)中實時關(guān)注肌電信號變化，當與R1 信號相比下降＞50%時，暫停手術(shù)操作，分析損傷原因，等待肌電信號恢復(fù)后，再進行更加精細的手術(shù)操作。本研究中觀察組4 例出現(xiàn)神經(jīng)損傷并發(fā)癥的患者分布于Rp/Rd 0%～50%，與其相關(guān)的RLN 在手術(shù)結(jié)束前Rp/Rd 均下降至50%以下；其中40%～50%范圍內(nèi)1 條RLN 導致患者術(shù)后出現(xiàn)飲水嗆咳，而Rp/Rd 在0%～10%范圍內(nèi)有3 條導致患者術(shù)后的出現(xiàn)嚴重的呼吸困難并發(fā)癥。由此可推測本研究中，術(shù)中解剖RLN 過程中，RLN 肌電信號振幅降低＞50%可才會導致術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)損傷癥狀。故此，術(shù)中RLN 肌電信號振幅降低50%值得外科醫(yī)師作為警戒。

IONM 可提高EBSLN 的識別率。術(shù)中EBSLN 損傷很難鑒別，術(shù)后癥狀隱匿，缺乏有效的診斷手段。因此，對EBSLN 損傷主要在于預(yù)防。既往主要依靠臨床經(jīng)驗盡量避開EBSLN 走行及肉眼識別避免損傷神經(jīng)。但EBSLN 末梢在甲狀腺上極的走行存在很多變異，肉眼僅可識別約70%～80%走形咽下縮肌表面的EBSLN，余20%位于咽下縮肌深面，無法常規(guī)肉眼識別[9]。一項240 例回顧性分析[10]發(fā)現(xiàn)，甲狀腺手術(shù)中使用IONM可提高EBSLN 的識別率。最近一項研究[11]也發(fā)現(xiàn)，在甲狀腺手術(shù)中常規(guī)使用IONM 可顯著提高EBSLN 的識別率。本研究中，觀察組使用IONM，EBSLN 識別率62.23%，高于對照組未使用IONM 的EBSLN 的識別率32.76%。IONM 可提高EBSLN 的識別率，為保護術(shù)中EBSLN 提供保障。

EBSLN 肌電信號聯(lián)合環(huán)甲肌震顫識別EBSLN 更精準。據(jù)文獻[12-13]報道，刺激EBSLN 引起環(huán)甲肌震顫的陽性率為100%，而出現(xiàn)的肌電圖反應(yīng)陽性率為70.0%～80.0%[9，14]。BARCZYNSKI 等[15]通過隨機試驗發(fā)現(xiàn)術(shù)中未使用IONM 時EBSLN 識別率為34.0%，而使用IONM 后為84.0%獲得肌電信號時識別率將進一步增高。本研究中識別201 條EBSLN，刺激均可引起環(huán)甲肌震顫，這與相關(guān)文獻一致。但其中只有28.86%出現(xiàn)肌電信號，這與文獻相差較大，考慮與IONM 可因多種原因?qū)е卤O(jiān)測結(jié)果丟失有關(guān)。本研究中這28.86%可同時觀察到環(huán)甲肌震顫，剩余71.14%僅有環(huán)甲肌震顫。筆者認為術(shù)中監(jiān)測EBSLN 時獲得肌電信號一定可觀察到環(huán)甲肌震顫；而觀察到環(huán)甲肌震顫時不一定能獲得肌電信號。國際EBSLN 監(jiān)測指南及中國EBSLN 監(jiān)測共識[16-17]推薦以環(huán)甲肌震顫作為術(shù)中EBSLN 識別的主要指標，以肌電信號為輔助指標。所以EBSLN 肌電信號聯(lián)合環(huán)甲肌震顫識別EBSLN 更加精準。

綜上所述，在甲狀腺手術(shù)中應(yīng)用IONM 有助于降低RLN 的損傷率，利用術(shù)中RLN 肌電信號振幅變化可以預(yù)測神經(jīng)功能；有助于提高EBSLN 的識別率，同時結(jié)合環(huán)甲肌震顫識別EBSLN 更加精準。