淺析中國(guó)兒童社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度

李東昇

摘要：兒童社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)作為我國(guó)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的重要構(gòu)成內(nèi)容，制度是否能夠有效落實(shí)是決定其是否實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵，也是實(shí)現(xiàn)兒童醫(yī)療保障的核心基礎(chǔ)。兒童是國(guó)家的未來(lái)，也承載了每一個(gè)家庭的希望，對(duì)醫(yī)療需求有著一定的特殊性，促使其的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)問(wèn)題成為我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保障的重要研究?jī)?nèi)容。因此，本文主要闡述社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的概念，分析中國(guó)兒童社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度特點(diǎn)，并提出中國(guó)兒童社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度建議。

關(guān)鍵詞：中國(guó)兒童；社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)；醫(yī)療保障

前言

隨著我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，人們的生活水平逐漸提升，社會(huì)保障工作也逐漸完善。在我國(guó)各種社會(huì)保障體系構(gòu)建中，醫(yī)療保障作為一項(xiàng)重要構(gòu)成，在解決人民群眾醫(yī)療衛(wèi)生為問(wèn)題方面發(fā)揮了重要的作用。在醫(yī)療保障體系中，醫(yī)療寶箱制度作為核心內(nèi)容，在新一輪改革發(fā)展中為人們提供了更加優(yōu)質(zhì)、更加全面的醫(yī)療福利。但是，由于兒童群體具有一定的特殊性，參保人數(shù)和保障水平有限，一些制度功能缺失，再加上實(shí)施地區(qū)差異性較大，缺乏統(tǒng)一信息管理，導(dǎo)致制度運(yùn)行效率較低，亟需進(jìn)一步完善，將中國(guó)兒童社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的價(jià)值發(fā)揮出來(lái)。

一、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的概念

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度主要是以國(guó)家建立的法律為基礎(chǔ)，采用強(qiáng)制性社會(huì)保險(xiǎn)原則以及方式，籌集醫(yī)療方面資源，保證人民能夠平等的享受醫(yī)療服務(wù)的一種制度。但是疾病存在隨機(jī)性、突發(fā)性以及難以避免性，導(dǎo)致社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)呈現(xiàn)出一定的復(fù)雜性特征，與其他社會(huì)保險(xiǎn)相對(duì)比，醫(yī)療保險(xiǎn)具有經(jīng)常性和短期性，在這些因素的影響下，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)資金籌集、管理和運(yùn)用方面存在困難，使得全國(guó)各地在推行和落實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革時(shí)謹(jǐn)慎對(duì)待。目前，我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度主要包含三個(gè)方面：第一是職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，第二是居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，第三是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，這三方面都是為了保證全體公民的利益，為參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的人民由于疾病而產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?，F(xiàn)如今，我國(guó)正處于新一輪的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中，全面醫(yī)保為關(guān)鍵任務(wù)，主要是為人民提供更加優(yōu)質(zhì)、全面的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

二、中國(guó)兒童社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度特點(diǎn)

（一）參保人數(shù)和保障水平有限

中國(guó)兒童社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)從名義上所針對(duì)的對(duì)象為年齡在0-18歲的未成年人，但是在政策認(rèn)知度的影響下，并沒(méi)有實(shí)現(xiàn)全面宣傳和落實(shí)，再加上報(bào)銷(xiāo)水平不高，參保手續(xù)較為繁瑣，導(dǎo)致很多兒童并沒(méi)有參與到該制度中。同時(shí)，兒童社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)屬于自愿參保制度，可能會(huì)出現(xiàn)逆向選擇的問(wèn)題，增加制度風(fēng)險(xiǎn)，影響資金的收支平衡，無(wú)法實(shí)現(xiàn)制度可持續(xù)運(yùn)行。

（二）部分制度功能缺失

現(xiàn)階段，我國(guó)兒童社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的部分功能缺失，并不滿足兒童患病的特點(diǎn)。由于兒童身體發(fā)育尚不成熟，機(jī)體抵抗能力較低，相比成年人來(lái)說(shuō)更容易患病，在患病之后疾病會(huì)快速發(fā)展和變化。因此，兒童存在患病率高、發(fā)病率快等特點(diǎn)，而且大多數(shù)疾病為常見(jiàn)病，不需要住院治療。然而，我國(guó)大多數(shù)兒童社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)重點(diǎn)為住院和門(mén)診大病提供服務(wù)，在制定制度目標(biāo)的過(guò)程中，都是以保障兒童住院和門(mén)診為出發(fā)點(diǎn)。而普通門(mén)診報(bào)銷(xiāo)設(shè)置的起付線較高，封頂線較低，報(bào)銷(xiāo)比例較低，報(bào)銷(xiāo)的金額較少。另外，在兒童疾病的預(yù)防和普通門(mén)診中，報(bào)銷(xiāo)功能較弱，中國(guó)大多數(shù)地區(qū)兒童醫(yī)療保險(xiǎn)制度重點(diǎn)只保大病。

（三）制度實(shí)施地區(qū)差異性較大

中國(guó)各個(gè)地區(qū)兒童醫(yī)療保險(xiǎn)制度具有獨(dú)立性，大多數(shù)與當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)發(fā)展水平有直接的關(guān)系。同時(shí)，政府執(zhí)政效果也會(huì)對(duì)兒童醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障效果造成影響。對(duì)于我國(guó)東部沿海發(fā)達(dá)地區(qū)而言，與中西部地區(qū)兒童醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平有明顯的差距，而且大多數(shù)地區(qū)并沒(méi)有明確疾病的起付線、封頂線、補(bǔ)償比例以及標(biāo)準(zhǔn)等，導(dǎo)致兒童社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)在實(shí)際落實(shí)過(guò)程中存在問(wèn)題。

（四）缺乏統(tǒng)一信息管理，制度運(yùn)行效率較低

現(xiàn)階段，我國(guó)兒童社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度統(tǒng)籌能力較低，協(xié)調(diào)性較差，缺乏統(tǒng)一信息管理，制度在運(yùn)行過(guò)程中存在風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題。大多數(shù)地區(qū)主要是以縣市為主，基金收支和待遇水平很難保持統(tǒng)一和平衡。各個(gè)地區(qū)落實(shí)的醫(yī)療保險(xiǎn)政策和實(shí)施方案存在很大的區(qū)別，彼此之間不相兼容，導(dǎo)致醫(yī)療資源和信息無(wú)法實(shí)現(xiàn)有效共享，醫(yī)療費(fèi)用的核算、報(bào)銷(xiāo)流程增加，出現(xiàn)難度。同時(shí)，由于缺乏兒童醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理部門(mén)，盡管各個(gè)地區(qū)都建立了區(qū)域內(nèi)部數(shù)據(jù)平臺(tái)，但是跨單位的數(shù)據(jù)和信息在傳遞過(guò)程中受到阻礙，大多數(shù)只能通過(guò)紙質(zhì)文件進(jìn)行交流和分享，采用人工方式實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)處理，現(xiàn)代化信息管理技術(shù)并沒(méi)有全面應(yīng)用，嚴(yán)重影響制度的運(yùn)行效率。

三、中國(guó)兒童社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)

（一）根據(jù)兒童特殊性建立社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，提升參保人數(shù)

1.提升兒童社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的給付標(biāo)準(zhǔn)

兒童社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)作為兒童福利的重要構(gòu)成內(nèi)容，主要是為兒童提供基本醫(yī)療保障，減輕兒童家庭經(jīng)濟(jì)壓力和負(fù)擔(dān)。但是目前兒童社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)際報(bào)銷(xiāo)水平并不能夠?qū)⒅贫裙δ馨l(fā)揮出來(lái)，為兒童就醫(yī)帶來(lái)巨大的困擾。實(shí)際上，不管是發(fā)達(dá)國(guó)家還是發(fā)展中國(guó)家，很多國(guó)家都為兒童提供免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)，進(jìn)而保證兒童能夠健康成長(zhǎng)。對(duì)于我國(guó)而言，可以結(jié)合我國(guó)發(fā)展國(guó)慶，適當(dāng)提升兒童社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的給付標(biāo)準(zhǔn)，逐漸過(guò)渡到免費(fèi)醫(yī)療政策中。具體可以為兒童社會(huì)醫(yī)療構(gòu)建雙保險(xiǎn)體系，提升兒童醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，吸引更多的家庭為兒童選擇社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，提升兒童的參保率，而且還能實(shí)現(xiàn)兒童病有所醫(yī)，提升社會(huì)醫(yī)療保障水平。

2.完善兒科門(mén)診報(bào)銷(xiāo)制度

考慮到兒童患病以及就醫(yī)的特殊性，在建立兒童社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的過(guò)程中，應(yīng)該完善兒科門(mén)診的報(bào)銷(xiāo)制度。假如兒童患有常見(jiàn)疾病或者受到意外傷害，就可以在普通門(mén)診進(jìn)行治療，并將檢查費(fèi)用、診療費(fèi)用、醫(yī)藥費(fèi)用等納入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍內(nèi)。因此，我國(guó)可以盡快落實(shí)兒童門(mén)診就醫(yī)費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)政策，參考住院治療的給付標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同級(jí)別的規(guī)定設(shè)置支付標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)，還可以設(shè)立獨(dú)立賬戶，將兒童醫(yī)保賬戶和父母醫(yī)保賬戶連通起來(lái)，可以支付門(mén)診治療費(fèi)用，這樣能夠?qū)⒙毠せ踞t(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶的家庭互濟(jì)功能發(fā)揮出來(lái)。另外，針對(duì)從定點(diǎn)藥房中購(gòu)買(mǎi)的兒童藥品的費(fèi)用，也可以納入門(mén)診報(bào)銷(xiāo)的范圍內(nèi)，進(jìn)而有效減輕兒童家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

（二）完善兒童社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度功能

1.提升預(yù)防保健功能

從兒童社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展情況來(lái)看，應(yīng)該進(jìn)一步提升我國(guó)兒童社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的預(yù)防保健功能，避免該制度只能在治療后報(bào)銷(xiāo)醫(yī)藥費(fèi)用，產(chǎn)生負(fù)面影響。對(duì)于相關(guān)部門(mén)而言，應(yīng)該加強(qiáng)和非政府部門(mén)兒童醫(yī)療保障方面的合作，提升兒童社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)信息的透明度，實(shí)現(xiàn)各種信息的公開(kāi)發(fā)布，保證信息獲取具有便利性，提升信息溝通的有效性。

2.增加政策傾斜，發(fā)揮醫(yī)療機(jī)構(gòu)的價(jià)值

為了增加兒童社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的基金，保證基金的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，就需要增加政策傾斜，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)的價(jià)值發(fā)揮出來(lái)，進(jìn)而提升政策認(rèn)知度，完善兒童社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用征繳工作，提升制度的覆蓋率。同時(shí)，對(duì)于條件良好的地區(qū)可以增加財(cái)政補(bǔ)貼力度，提升籌資水平，并采用補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的方式擴(kuò)大發(fā)展渠道，提升保障效果。

（三）制定綜合性社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度

1.評(píng)估醫(yī)療保險(xiǎn)環(huán)境

對(duì)于我國(guó)兒童社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)而言，政治、法治、國(guó)際以及科技等環(huán)境都成為其評(píng)估時(shí)需要考慮的環(huán)境。政治環(huán)境會(huì)對(duì)兒童醫(yī)療保險(xiǎn)體系設(shè)計(jì)以及制度落實(shí)等造成直接的影響，主要是為其提供物質(zhì)基礎(chǔ)與條件。法治環(huán)境主要是對(duì)兒童醫(yī)療保險(xiǎn)制度提供基本保障，在完善的法律制度背景下，能夠?qū)φ呦嚓P(guān)者的行為進(jìn)行約束和規(guī)范，針對(duì)評(píng)估過(guò)程中出現(xiàn)的數(shù)據(jù)資料獲取問(wèn)題，可以通過(guò)法律法規(guī)有關(guān)內(nèi)容實(shí)現(xiàn)信息的公開(kāi)性。國(guó)際環(huán)境會(huì)對(duì)社會(huì)成員的價(jià)值觀以及評(píng)估人員的標(biāo)準(zhǔn)造成影響，包括兒童醫(yī)療保險(xiǎn)功能設(shè)計(jì)以及目標(biāo)等?？萍辑h(huán)境會(huì)對(duì)兒童醫(yī)療保險(xiǎn)制度評(píng)估的專(zhuān)業(yè)性產(chǎn)生改變，能夠利用現(xiàn)有科技手段提升評(píng)估水平。在全球化發(fā)展背景下，各個(gè)國(guó)家評(píng)估組織交流機(jī)會(huì)逐漸增加，能夠?yàn)槲覈?guó)兒童社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度制定提供環(huán)境評(píng)估參考。

2.評(píng)估醫(yī)療保險(xiǎn)主體

對(duì)于我國(guó)兒童社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)評(píng)估而言，評(píng)估主體的選擇具有重要價(jià)值，會(huì)對(duì)評(píng)估結(jié)果產(chǎn)生直接影響。通常而言，評(píng)估主體的選擇較多，什么人員都可以成為評(píng)估人員，都可以作為評(píng)估的主體。在選擇評(píng)估主體的過(guò)程中，可以考慮我國(guó)兒童社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度評(píng)估的特點(diǎn)，選擇學(xué)術(shù)研究組織進(jìn)行評(píng)估，相比其他評(píng)估主體而言更具有優(yōu)勢(shì)。同時(shí)，還可以將專(zhuān)業(yè)的評(píng)估機(jī)構(gòu)與高校學(xué)者聯(lián)合起來(lái)，對(duì)我國(guó)的兒童社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)行評(píng)估，這樣能進(jìn)一步提升評(píng)估的主體性和獨(dú)立性。另外，為了檢查我國(guó)兒童社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的落實(shí)情況，還可以組織評(píng)估人員和政策指定人員進(jìn)行溝通和交流，通過(guò)實(shí)地考察獲取準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)信息，對(duì)制度落實(shí)情況進(jìn)行明確，從而保證評(píng)估過(guò)程的真實(shí)性和有效性。

（四）引進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，建設(shè)信息管理系統(tǒng)

對(duì)于我國(guó)兒童社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行而言，醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理屬于重要構(gòu)成內(nèi)容，能夠?qū)崿F(xiàn)制度的信息化管理，提升制度運(yùn)行效率。從統(tǒng)籌角度來(lái)看，大多數(shù)地區(qū)在落實(shí)兒童社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度時(shí)采用的市縣級(jí)統(tǒng)籌模式，統(tǒng)籌層次較低。從一方面來(lái)看，基金收集存在不平衡問(wèn)題，從另一方面來(lái)看，各個(gè)地區(qū)政策落實(shí)存在較大的差距，會(huì)導(dǎo)致資源分配不均衡風(fēng)險(xiǎn)增加。因此，應(yīng)該在國(guó)家兒童社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)信息化管理系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，逐漸提升統(tǒng)籌層次。對(duì)此，可以推行國(guó)家統(tǒng)一的兒童社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)卡，利用兒童醫(yī)療保險(xiǎn)的健康檔案和病歷資料，逐漸實(shí)現(xiàn)夸區(qū)域的兒童醫(yī)療保險(xiǎn)信息共享，實(shí)現(xiàn)費(fèi)用結(jié)算和支付轉(zhuǎn)移等，進(jìn)一步提升兒童社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的管理效率。除此之外，還可以建立國(guó)家信息平臺(tái)，減少各個(gè)區(qū)域工作人員工作內(nèi)容和壓力，并提升該制度的運(yùn)行效率。

總結(jié)

一直以來(lái)，兒童社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)問(wèn)題都是我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革和落實(shí)的重點(diǎn)內(nèi)容，兒童社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)問(wèn)題的解決不僅關(guān)系到兒童家庭的幸福，而且還關(guān)系到整個(gè)國(guó)家的未來(lái)發(fā)展。隨著現(xiàn)階段社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革發(fā)展，應(yīng)該提高兒童社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度制定的重視程度，根據(jù)兒童特殊性建立社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，提升參保人數(shù)，完善兒童社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度功能，制定綜合性社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，引進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，建設(shè)信息管理系統(tǒng)，進(jìn)而解決兒童社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中的供需矛盾問(wèn)題，促進(jìn)中國(guó)兒童社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展。

參考文獻(xiàn)：

[1]宋培涵.醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)兒童健康的影響研究[D].首都經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)，2019.

[2]司語(yǔ)琳，趙婧.社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)少兒家庭醫(yī)療負(fù)擔(dān)的影響研究[J].社會(huì)保障研究，2018（03）：40-49.

[3]文倩.河北省城鎮(zhèn)兒童社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)問(wèn)題與對(duì)策研究[D].黑龍江大學(xué)，2018.

基金項(xiàng)目：本文為遼寧對(duì)外經(jīng)貿(mào)學(xué)院2020年度省級(jí)大學(xué)生創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)訓(xùn)練計(jì)劃項(xiàng)目“中韓兒童社會(huì)保險(xiǎn)制度比較研究”（項(xiàng)目編號(hào)：2020XJDCA035）